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抗血小板藥物致消化道損傷的特點(diǎn)
發(fā)生時(shí)間: 服藥后 12 個(gè)月內(nèi)為多發(fā)階段，3 個(gè)月時(shí)達(dá)高峰。 與劑量的關(guān)系：在一定范圍內(nèi)，ASA 的抗血栓作用并不隨劑量增加而增加。 與劑型的關(guān)系：尚無 ASA 泡騰片或腸溶片較平片明顯降低消化道損傷危險(xiǎn)證據(jù)。 與年齡的關(guān)系：老年患者是高危人群，年齡越大，危險(xiǎn)越大。 與 HP 感染關(guān)系：HP 感染加重 ASA 的消化道損傷作用，開始長期治療前，建議檢測(cè)并根除 HP。 聯(lián)合用藥：抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用或與抗凝藥物聯(lián)用使上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加 2-7 倍。
損傷機(jī)制 阿司匹林致消化道損傷的機(jī)制 
氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制
與阿司匹林不同，氯吡格雷并不直接損傷消化道粘膜 
ACS 預(yù)防消化道出血的診治策略 臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 選擇合適的雙抗時(shí)程 識(shí)別消化道損傷高危人群 抗栓治療策略的調(diào)整 選擇合適 PPI 進(jìn)行防治 出血的非藥物處理
1．臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 2011 ESCUA/NSTE-ACS 指南強(qiáng)調(diào)同時(shí)評(píng)估缺血與出血風(fēng)險(xiǎn) 缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：繼續(xù)強(qiáng)調(diào) GRACE 評(píng)分作為評(píng)價(jià)缺血風(fēng)險(xiǎn)的有利工具（ⅠB） 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：首次推薦 CRUSADE 評(píng)分作為評(píng)價(jià)院內(nèi)外出血風(fēng)險(xiǎn)的工具，建議醫(yī)生廣泛使用（ⅠB）。CRUSADE 出血危險(xiǎn)評(píng)分越高，患者的出血風(fēng)險(xiǎn)越高。CRUSADE>30 的出血中高?；颊咚劳鲲L(fēng)險(xiǎn)較無出血患者升高 2～3 倍
2．選擇合適的雙抗時(shí)程 2017 年歐洲最新 DAPT 指南 （1）對(duì)行 PCI 的穩(wěn)定性冠心病患者建議如下 植入支架者，無論支架類型，通常推薦 ASA＋氯吡格雷雙抗 6 個(gè)月（I，A） 高出血風(fēng)險(xiǎn)者（PRECISE-DAPT ≥ 25），應(yīng)考慮雙抗 3 個(gè)月（Ⅱa，B） 藥物球囊擴(kuò)張者，應(yīng)考慮 6 個(gè)月雙抗治療（Ⅱa，級(jí)） 能耐受 DAPT 未發(fā)生出血事件者、出血風(fēng)險(xiǎn)低而缺血風(fēng)險(xiǎn)高者，可考慮延長雙抗 6～30 個(gè)月（Ⅱb，A） 擔(dān)憂 3 個(gè)月雙抗的安全性者，可考慮 1 個(gè)月雙抗（Ⅱb，C）
（2）對(duì)行 PCI 的 ACS 患者建議如下
植入支架者，推薦在 ASA 基礎(chǔ)上加用一種 P2Y12 抑制劑雙抗12 個(gè)月，除非出血風(fēng)險(xiǎn)高（例如：PRECISE-DAPT ≥ 25）（I，A） 植入支架者，若出血風(fēng)險(xiǎn)高（例如：PRECISE-DAPT ≥ 25），可考慮在雙抗 6 個(gè)月后停用 P2Y12 抑制劑（Ⅱa，B） 耐受雙抗無出血事件者，可考慮延長雙抗至 12 個(gè)月以上（Ⅱb，A）
ACS 特珠人群抗血小板治療的中國專家建議 對(duì)近期消化道出血病史患者抗血小板治療的臨床推薦如下 具有高危消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的 ACS 者（包括老年人、服用華法林、糖皮質(zhì)激素或者 NSAIDs 等），推薦在氯吡格雷和阿司匹林 DAPT 基礎(chǔ)上服用 PPI。 既往有消化道出血史的 ACS 患者進(jìn)行抗血小板治療時(shí)應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用 PPI 3～6 個(gè)月，其后可考慮繼續(xù)或間斷服用 PPI。 DAPT 期間發(fā)生消化道出血的患者，如必須停用一種抗血小板藥物，則首先停用阿司匹林，必要時(shí)停用兩種抗血小板藥物。病情穩(wěn)定后，3～5 天恢復(fù)氯吡格雷，5～7 天后恢復(fù)阿司匹林。 服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者，出血穩(wěn)定后，可換用氯吡格雷維持治療。必要時(shí)可聯(lián)用 PPI，首選泮托拉唑，其次為埃索美拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑、奧美拉唑。
3. 識(shí)別消化道損傷高危人群 年齡大于 65 歲的老年人 既往消化道疾病的患者 雙聯(lián)抗血小板治療的患者 合用抗凝藥的患者 合用 NSAIDs 或糖皮質(zhì)激素的患者 HP 感染、吸煙、飲酒等
（1）消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查流程 
（2）上消化道出血評(píng)估 建議對(duì)所有急性上消化道出血患者進(jìn)行 Blatchford 評(píng)分，以便在內(nèi)鏡檢查前預(yù)判哪些患者需要接受輸血、內(nèi)鏡檢查或手術(shù)等干預(yù)措施，其取值范圍為 0-23 分，0-6 分為低危組，＞6 分為高危組。 Blatchford 評(píng)分 
4．抗栓治療策略的調(diào)整 ACS 抗栓治療過程中一旦發(fā)生上消化道出血應(yīng)綜合評(píng)估缺血與出血風(fēng)險(xiǎn) 小出血患者，可在充分止血及監(jiān)測(cè)下繼續(xù)服用抗栓藥物
嚴(yán)重出血患者，應(yīng)考慮減少藥物種類及劑量 當(dāng)出血無法控制或可能威脅生命時(shí)，應(yīng)立即停藥，予新鮮血小板輸注等治療 血栓事件高風(fēng)險(xiǎn)的患者（如 BMS 置入 ≤1 個(gè)月或 DES 置入 ≤ 3 個(gè)月），應(yīng)積極采用內(nèi)鏡下止血治療，并盡可能保留 DAPT 潰瘍性出血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的患者，不建議使用氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)該給予阿司匹林聯(lián)合 PPI 治療
滿足以下條件考慮出血已經(jīng)得到控制，5d 后可恢復(fù)使用抗血小板藥物 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 不輸血情況下，血紅蛋白穩(wěn)定 BUN 不繼續(xù)升高 腸鳴音不活躍 便潛血轉(zhuǎn)陰（非必需條件）
5．選用合適的 PPI 預(yù)防及治療消化道損傷 PPI 明顯降低服用阿司匹林和（或）氯吡格雷患者所致消化道損傷的發(fā)生率 PPI 是預(yù)防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的首選藥物 高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?6 個(gè)月聯(lián)合使用 PPI，6 個(gè)月后改為 H2RA 或間斷服用 PPI 考慮不同 PPI 對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響，建議避免使用對(duì) CYP2CⅠ9 抑制作用強(qiáng)的 PPI，如奧美拉唑和埃索美拉唑
6．出血的處理 （1）2011 ESC 血栓工作組對(duì)出血的管理策略如下
發(fā)生小出血不需要改變現(xiàn)有的治療（Ⅰ，C） 發(fā)生大出血時(shí)，需要中斷或中和抗血小板或抗凝治療，除非出血可以通過其他止血措施確定（Ⅰ，C） 輸血可使臨床結(jié)局惡化，所以需要個(gè)體化考慮輸血治療措施，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有明顯出血癥狀，血球壓積＞25%，血紅蛋白計(jì)數(shù)＞8 g/dl，患者可以使用。（Ⅰ，C）
（2）出血的藥物處理 內(nèi)鏡診斷與治療 內(nèi)鏡檢查目的：明確出血的病因和部位、止血治療，應(yīng)兼顧缺血、出血及內(nèi)鏡操作的風(fēng)險(xiǎn) 內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)和治療策略
缺血風(fēng)險(xiǎn)高危者：推遲內(nèi)鏡下檢查或治療，行相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，每 24～48 小時(shí)評(píng)估 1 次是否行內(nèi)鏡檢查。根據(jù)心腦血管疾病與消化道出血的危險(xiǎn)程度，優(yōu)先處理危及生命的病變 對(duì)于缺血風(fēng)險(xiǎn)低危、出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者：內(nèi)鏡操作前應(yīng)至少停用抗血小板藥物 5d，抗凝藥可根據(jù)其半衰期進(jìn)行調(diào)整。 合并大出血或內(nèi)鏡檢查提示為高危（Forrest I-Ⅱb）的患者，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及生命體征平穩(wěn)的條件下于 24～48 h 內(nèi)行內(nèi)鏡檢查（嚴(yán)重出血 12 h 以內(nèi)），明確診斷和進(jìn)行必要的干預(yù)；內(nèi)鏡下可單獨(dú)采用熱凝或機(jī)械方法或與注射方法聯(lián)合止血。
對(duì)于長期使用華法林抗凝的患者，一旦發(fā)生出血，應(yīng)糾正凝血狀態(tài)，盡快行內(nèi)鏡檢查與治療。
研究顯示，當(dāng) INR 在 1.5～2.5 時(shí)內(nèi)鏡仍可成功止血，而超過 2.7 時(shí)則內(nèi)鏡止血后再出血發(fā)生率仍較高 在糾正凝血作用的同時(shí)給予輸血，將 INR 降至 2.5 以下，從而為內(nèi)鏡止血?jiǎng)?chuàng)造條件。 在等待內(nèi)鏡的過程中，可使用促胃腸動(dòng)力劑和 PPI
（3）再出血的預(yù)防與處理（多學(xué)科聯(lián)合決策） 再出血的治療措施包括 再行內(nèi)鏡止血 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞 外科手術(shù)
對(duì)于無法控制的出血應(yīng)考慮靶向或經(jīng)驗(yàn)性經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療，內(nèi)鏡和放射介入治療無效需行手術(shù)治療 （4）下消化道出血
結(jié)腸鏡是明確急性下消化道出血病因的主要方法，早期檢查能提高出血部位的檢出率，但掌握檢查時(shí)機(jī)。 在常規(guī)內(nèi)鏡檢查未明確病因時(shí)，可以采用膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查。 CT 血管造影術(shù)（CTA）和放射性核素顯像有助于明確出血原因和定位。 鋇劑灌腸及結(jié)腸雙重對(duì)比造影應(yīng)在出血停止后進(jìn)行。 
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