糖尿病便秘，是由于患者胃腸自主神經(jīng)病變，引起的動力低下，蠕動減弱而引起。隨著人們飲食結構的變化，糖尿病引起便秘的發(fā)生率也不斷的上升，已經(jīng)成為糖尿病的主要的并發(fā)癥之一，也是患者血糖控制不佳的重要原因。西藥治療不良反映較大，且容易反復，病人容易產(chǎn)生依賴。筆者就治療中的中醫(yī)辨證用藥作以探討。

1．病因病機

飲食入胃，經(jīng)過脾胃的消化吸收，其糟粕由大腸傳送而出，“大腸者，傳導之官，變化出焉。”如果胃腸功能正常，則大便通暢，若腸胃受病，影響大腸的傳導功能，就會引起便秘。糖尿病患者既往多飲食不節(jié)，過食肥甘，多為陰虛熱盛之體，胃腸積熱，加上患者長期服藥，傷及腸胃，腸胃受病，熱邪留戀，津液耗傷，導致腸道干澀，熱結于內，形成便秘。正如《景岳全書》中說，“陽結者，必因邪火有余，以致津液干燥?！被蛞蚧颊哌\動過少，久坐不動，肺失肅降，腑氣不通，導致大腸氣機郁滯，傳導失職，糟粕內停不得下行而大便閉結；或因老年人久病體虛，氣血虛弱，氣虛導致大腸的傳送無力，血虛津枯而不能滋潤大腸，導致排便困難；或因年老失養(yǎng)，糖尿病久病及腎，陽虛體弱，或因治療不當，過用寒涼、苦寒藥物損傷脾胃，導致脾腎陽氣虛弱，溫煦無權，不能蒸化津液，陰寒內結于腸道而糟粕不行。本病多與肺、脾、腎關系密切。

2．辨證論治

糖尿病便秘是糖尿病并發(fā)癥一個表現(xiàn)，由于大多是自主神經(jīng)病變引起，在治療當中多錯綜復雜。本病初起多因久患糖尿病，血糖控制欠佳，由于糖尿病患者多為陰虛熱盛的體質，其初起多為大便干結，排出不爽，口干口渴，口臭，時欲飲冷等，患者多表現(xiàn)出一系列的熱盛的癥狀，在治療當中多以瀉熱導滯，潤腸通便為主。其中大便秘結，面赤心煩，時腹脹痛，或有身熱，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)。治以承氣湯類，若腑氣不暢氣滯偏盛者，用小承氣湯；若以燥熱偏盛為主者，用調胃承氣湯；若燥熱與腑氣不暢俱盛者用大承氣湯。同時在治療的過程中要注意中病即止。若患者大便不暢，可出現(xiàn)排便困難但不硬結，排便時間延長，排便無力，欲便不出，臨廁努掙，汗出短氣，神疲倦怠，舌淡苔白，脈弱無力，在治療當以順氣導滯，當治以補中益氣湯（人參、黃芪、白術、甘草、當歸、陳皮、升麻、柴胡）加減，以補中益氣湯補益中氣，加用肉蓯蓉、火麻仁、郁李仁養(yǎng)血潤腸。若患者大便干結或如羊屎狀，形體消瘦，腰酸耳鳴，舌紅少苔，脈細數(shù)。治以增液湯（玄參、麥冬、生地、當歸、首烏、黑芝麻、紫菀）加味以養(yǎng)陰通便、增水行舟。若患者大便艱澀，四肢不溫，喜熱怕冷，小便清長或腹中疼痛據(jù)按，腰膝酸冷，在治療當中多溫陽通便，方用濟川煎加減（當歸、牛膝、肉蓯蓉、澤瀉、升麻、枳殼、鎖陽、沉香）。然而，在糖尿病引起的便秘當中，由于病情復雜，常多種方法結合使用，在辨證當中需要抓其主證，兼顧其余，考慮到糖尿病本身及其其他的并發(fā)癥。

3．合理用藥

對于本病的治療，應根據(jù)臨床癥狀，采用多種方法。常用藥有：大黃、麻子仁、芒硝、瓜蔞仁、郁李仁、炒卜子、桃仁、肉蓯蓉、厚樸、枳實、當歸、黃芪、白術、首烏、澤瀉、杏仁、紫菀、沉香粉、玄參、沉香等。同時，根據(jù)患者的具體癥狀以選用有效的方劑加減。如氣滯者加檳榔破氣行滯；氣虛者用黃芪，白術益氣健脾；血虛者用當歸、首烏補血潤腸通便。同時，要注意“急者治其標，緩者治其本”，對于多日不大便，便出較為困難者，多采用峻劑以解決病人的主要癥狀，但是要做到中病既止。

4．典型病例

患者，女，67歲。2006年2月23日就診，自述患糖尿病10年，便秘2年，每7天一次，大便堅硬難解，每次排便要半小時以上，狀如羊矢，堅硬難解，沒有矢氣。一年來伴有下肢沉重，口苦。曾服用龍膽瀉肝丸、蘆薈膠囊，肛用開塞露效果不佳。一年前應用人胰島素每天54μ，因對其過敏停用，現(xiàn)口服降糖藥，血糖控制不佳，空腹血糖10mmol/L。排糞造影檢查為直腸痙攣。現(xiàn)見證：排便困難，不暢，便裝如羊矢，乏力，怕冷。舌紅，苔黃，脈弦。西藥暫不調整，中藥治以溫陽行氣，潤腸通便。藥用：炒卜子60 g，決明子30 g，郁李仁12 g，炙紫菀30 g，肉蓯蓉30 g，枳實9 g，油當歸15 g，赤芍15 g，沉香粉3 g（沖），芒硝15 g（沖）。日服1劑。7劑后，癥狀有所緩解，病人自取7劑。二診：患者早晨出現(xiàn)矢氣，空腹血糖下降為7.6mmol/L，大便質稀，但仍7天一次，少腹有下墜感，排便過程順利。治以益氣健脾，溫陽通便。藥用：生白術60 g，生黃芪30 g，川牛膝30 g，肉蓯蓉30 g，炙紫菀30 g，首烏15 g，火麻仁30 g，杏仁12 g，澤瀉9 g，玄參30 g，麥冬15 g，沉香粉3 g（沖）。上方加減調理一個月后大便2天一次，血糖控制良好。

按：本病因患者久病入絡，腸絡瘀阻，氣津難行，更加重了腸燥內積，所以便秘往往久而難愈。在一診中，鑒于病人較為痛苦，血糖控制不好，且降糖藥已經(jīng)用到最大量，藥用芒硝以瀉下，再用肉蓯蓉，油當歸，郁李仁、火麻仁以溫陽通便之品合而治之。見效后，二診鑒于病人有下墜感，采用大劑量的白術，黃芪以益氣健脾，兼以玄參、麥冬、肉蓯蓉、沉香等滋陰補陽潤腸。同時，陰陽并補，“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而水源不竭”。用藥時需注意扶陽不忘滋陰，滋陰中照顧扶陽，其他如益氣不忘補陰血，攻下不忘宣上，溫中須防耗陰。同時，更取增液湯之意，以增液行舟。在兩方中均用以紫菀，因其甘潤苦泄，長于潤肺下氣，因肺與大腸相表里，取其宣開肺氣之功，共達潤腸通便之效。

5．結語

糖尿病便秘多見于糖尿病中、后期，此時病程已久，早期的煩渴多飲、消谷善饑多不明顯，而久病傷腎，腎陽虛衰，不能溫養(yǎng)脾胃，多見于陽虛、氣虛、陰陽兩虛。西醫(yī)治療多難度大，費用高，且需要長期服藥或局部用藥，多是應用一些瀉下劑。然而，病人本身多為陰虛熱盛體質，愈瀉下則陰愈虛，大便更加困難，愈困難則愈瀉下，形成惡性循環(huán)，病人較為痛苦。而中醫(yī)在辨證治療的時候乃是治病求本，治本求源。在臨床的過程中，在良好的控制血糖的前提下，通過準確的辨證，用藥合理，才可以取得良好的療效，而不能一貫的運用番瀉葉、大黃、芒硝等瀉下濟。只有這樣，才可以進一步減少患者身體上的痛苦和經(jīng)濟上的負擔。因此，筆者認為，應當大力提倡中醫(yī)藥對該病的治療。