牛學(xué)恩1，李振華2，高希言2

（1.河南省中醫(yī)院 肝膽脾胃科，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008）

摘要：目的：淺釋臨證治療便秘的點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)。方法：通過探討臨證運(yùn)用一氣周流理論治療便秘的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)便秘治療的思路和規(guī)律。結(jié)果：總結(jié)出以五臟氣機(jī)一氣周流體系治療便秘，并在此理論指導(dǎo)下形成臨床自擬天露湯，應(yīng)用于臨床，獲得滿意的療效。結(jié)論：天露湯是以一氣周流為指導(dǎo)，以氣機(jī)升降為基準(zhǔn)，并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，應(yīng)用于臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。河南省中醫(yī)院消化科牛學(xué)恩

關(guān)鍵詞：一氣周流；便秘；氣機(jī)升降；病機(jī)分析

筆者從事消化病的中醫(yī)診治工作近三十年，在臨床實(shí)踐中揉合鄭欽安與黃元御學(xué)術(shù)思想精髓，逐漸形成“重先天真陽、重一氣周流”的學(xué)術(shù)思想。一氣者，陽氣也。天之生、長、收、藏，無非一氣之流行，而見變化萬千。人身小宇宙，亦一氣而已。人身之一氣周流，即氣機(jī)之升降出入，如環(huán)無端，周流不息。臨證時(shí)，以一氣周流理論為指導(dǎo)，以氣機(jī)升降為基準(zhǔn)，并結(jié)合多年臨床實(shí)踐，自擬天露湯加減治療便秘，效果顯著?，F(xiàn)將臨證治療便秘的點(diǎn)滴體會，與廣大同仁分享。

1 便秘病機(jī)分析

1.1 運(yùn)化乏力責(zé)于脾

中焦者，氣機(jī)輪旋之關(guān)鍵，陰陽升降之樞軸，謂之土也。脾土左升，陰升而化陽，胃土右降，陽降而化陰。樞軸運(yùn)動，清氣左旋，生發(fā)之令暢，故溫暖而生乙木，升而化火，濁氣右轉(zhuǎn)，收斂之令暢，故清涼而化辛金，降而為水。葉氏有言：“脾宣升則健、胃主降則和，太陰得陽則健，陽明得陰則和，以脾喜剛燥，胃喜柔順，仲景存陰治在胃，東垣升陽治在脾?！盵1]陰生于上，濁陰下降，胃以清虛而善容納；陽生于下，清陽上升，脾以溫暖而善消磨。飲入于胃，脾陽磨化，渣滓下傳，而為糞溺。臨證常見便秘患者，糟粕色黑而不黃者，緣水氣旺而土氣衰也?！鹅`樞·口問篇》云：“中氣不足，溲便為之變?！敝袣獠蛔?，脾郁肝陷，脾色不顯，故溲便變色。便秘之治，關(guān)鍵在于運(yùn)化，而運(yùn)化之力在于脾，故筆者臨證組方時(shí)用茯苓、甘草、生白術(shù)健脾祛濕，使肝疏泄之路達(dá)，乙木暢達(dá)，癸水溫升，下焦溫暖而啟竅；半夏右降胃氣，使肺肅降之路暢，金水收藏、相火歸根，上焦清空而善容。便秘之治，關(guān)鍵在脾之運(yùn)化、升清，為胃行其津液。脾氣健運(yùn)，津液得行，糟粕得排，此“所謂脾者，孤臟以灌四旁也”[2]。

1.2 開閉失職責(zé)于腎

便秘形成的病機(jī)中，先賢[3]有“秘結(jié)之由，除陽明熱結(jié)之外，則悉由乎腎”之論，源于《素問·金匱真言論》“北方色黑，入通于腎，開竅于二陰”。糟粕之排泄，本是大腸之能事，但與腎的氣化密切相關(guān)。腎主水，司二便。腎陽充足，蒸騰腎水布散津液，五臟六腑得潤，升降順行。腎陽虛，水寒不能化氣于下，則下焦寒燥生矣。陽主開，陰主闔，陰盛則關(guān)門閉澀而便結(jié)。另外，水谷入胃，消于脾陽。脾土磨化，全賴于火，秘藏真陽之用也。胃之善納，功在腎陽；脾之善運(yùn)，功亦在腎陽?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》曰：“趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩脅疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之”，臨證常見腹部不脹滿而便秘者，多因腎陽不足，“下焦火衰，不能化下焦之陰，陰主靜而不動，真氣不能施其運(yùn)行之力”[4]，開啟失職，糟粕不能正常排泄。故筆者臨證組方時(shí)用肉蓯蓉溫補(bǔ)陽氣、滋潤大腸，陽氣振奮，寒濕或虛寒之邪溫化，糟粕自可溫下而通。

1.3 疏泄乏力責(zé)于肝

便秘之成因，緣由大腸傳導(dǎo)功能失司，“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”（《素問·靈蘭秘典論》），而大腸之傳導(dǎo)，有賴于氣機(jī)之升降，清氣升，濁氣降，氣機(jī)升降有序，大腸方能通降有常，而氣機(jī)之升降是由肝之疏泄功能調(diào)節(jié)，故有糟粕疏泄之權(quán)在于肝木。肝木者，生發(fā)之象也。肝性發(fā)揚(yáng)，飲食渣滓盈滿，阻礙肝氣布散之道，則肝自行疏泄之力，催之以風(fēng)力，故傳送無阻。若肝失疏泄之能，風(fēng)木不達(dá)，疏泄之令不行，則陰氣凝塞，腸道閉阻，大便梗澀難下。冬水閉藏，一得春風(fēng)鼓動，陽從下起，生意乃萌。中焦斡旋，賴木氣以暢達(dá)之。然肝木之臟，生于腎水而長于脾土，水暖土燥則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬。若水寒土濕，抑遏肝木生發(fā)之性，生意不遂，則木郁而風(fēng)生，橫逆脾土使失其順降之能，便秘之癥作矣。

總之，飲入于胃，實(shí)賴肝木以暢達(dá)之，氣內(nèi)郁則物不行，故筆者臨證組方時(shí)，用色青之桂枝、辛香燥達(dá)之川芎，升達(dá)肝木，使氣機(jī)升降有序，便秘之證治亦。

1.4 傳送失職責(zé)于肺

肺居胸中，其經(jīng)下絡(luò)大腸，與大腸相表里，“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)故能傳導(dǎo)”[5]。故糟粕傳送之職在于肺金。清代陳士鐸《石室密錄·大便閉結(jié)》云：“大便閉結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸，而腎經(jīng)之水僅足以自顧，又何能旁流以潤溪澗矣？”

肺氣之燥緣由土濕不能化氣于中，運(yùn)化水谷于上，故肺臟失其涼潤而致燥。肺金內(nèi)燥炎上，不能下降生陰，無法灑陳于腑，如大旱之望云霓也久矣，大腸以燥金之腑，閉澀不開，道路梗阻而不滑利，故便秘作也。此時(shí)水麗于地，天以大氣舉之，流施潛行，奉生萬物，人身亦是也。故治肺金之燥，應(yīng)健脾升津以潤天氣之燥，使地氣上為云之能事行；右降胃土，肺金下降之路即暢，使天氣降為雨，始獲春回大地，萬物滋生，腸燥之害解矣，誠如葉天士所言：“肺主一身之氣化，天氣降斯云霧清，而諸竅皆為通利?！惫使P者在臨證組方時(shí)，用紫菀、杏仁潤降肺氣，火麻仁潤腸通便，肺氣降、腸燥解則便秘之證不作。

綜上所述，糟粕傳導(dǎo)，其運(yùn)化之力在于脾，開閉之職在于腎，疏泄之能在于肝，傳送之權(quán)在于肺。陰盛土濕，乙木郁陷，傳送之竅既塞，疏泄之令不行，氣機(jī)升降出入廢止，一氣周流不暢，便秘作矣。

2 天露湯藥物組成及加減

組成：桂枝12g，川芎15g，茯苓20g，甘草6g，肉蓯蓉30g，杏仁12g，火麻仁15g，生白術(shù)30g，紫菀12g，半夏20g

加減：濕盛明顯者，可加蒼術(shù)15 g，澤瀉30 g；腎陽虛明顯者，可加白附片20 g，巴戟天15 g；肝氣郁結(jié)明顯者，可加枳實(shí)15 g，柴胡15 g；肺胃不降明顯者，可加厚樸18 g，炒卜子30 g；肺火壅盛者，可加玄參15 g，桔梗12 g；胃陰不足明顯者，減半夏用量，可加麥冬15 g；腎陰不足者，可加熟地黃30 g，玄參20 g。

3 驗(yàn)案舉例

馬某，女，47歲。2010年8月25日來診。

患者訴大便秘結(jié)，糞干如羊屎，七八日甚至半月一解，腹部無脹滿疼痛，胃脘部燒灼感，口干不欲飲，舌質(zhì)紅，苔白薄膩，脈沉弦滑。此乃陰盛土濕，乙木郁陷，傳送之竅既塞，疏泄之令不行所致。處方：桂枝12g，川芎15g，茯苓20g，甘草6g，肉蓯蓉30g，杏仁12g，火麻仁15g，生白術(shù)30g，紫菀12g，半夏20g，蒼術(shù)12 g，牡丹皮15 g，砂仁10 g。7劑，水煎服，每日一劑。服用一劑后出現(xiàn)腸鳴，隨之即有便意，便后全身輕松。半月后停藥，大便正常，后隨訪亦正常。

參考文獻(xiàn)：

[1] 清·葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959-143．

[2] 清·黃元御.黃元御醫(yī)學(xué)全書//四圣懸樞[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1996-780．

[3] 清·張景岳.張景岳醫(yī)學(xué)全書//景岳全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999-1300．

[4] 清·鄭欽安.醫(yī)法圓通[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009-37．

[5] 清·唐容川.唐容川醫(yī)學(xué)全書//中西匯通醫(yī)經(jīng)精義[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1998-22．

作者簡介：牛學(xué)恩（1962-），男（漢族），河南鄭州人，河南省中醫(yī)院消化科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，學(xué)士學(xué)位，主要從事消化系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)臨床及實(shí)驗(yàn)研究。

通訊作者：高希言（1962-），男（漢族），河南鄭州人，醫(yī)學(xué)博士，教授，河南中醫(yī)學(xué)院針推系學(xué)術(shù)帶頭人，博士研究生導(dǎo)師。研究方向：針灸理論的應(yīng)用性研究。