什么是房間隔缺損?(ASD)

房間隔缺損是最常見的先天性心臟病之一。是指房間隔在發(fā)育過程中出現(xiàn)異常，左右心房之間仍殘留半閉的房間孔，占總發(fā)病率0.7%，占成人先心病第一位(20%-30%)，小兒第二位。男女比例1:1.5-3。分為原發(fā)孔型房間隔缺損和繼發(fā)孔型房間隔缺損。繼發(fā)孔型房間隔缺損分為:中央型、上腔型、下腔型和混合型。其中部分中央型繼發(fā)孔房間隔缺損可以行心內(nèi)科經(jīng)皮經(jīng)股靜脈介入封堵術(shù)，避免外科手術(shù)引起的副損傷。

ASD有什么感覺，如何確診?

活動后心悸(自覺心跳不正常)、氣短、易疲勞是最常見的癥狀。但部分兒童可無明顯癥狀?；颊叩挚沽Φ拖?，肺內(nèi)血/氣比高，細(xì)菌容易生長，所以患者易感染。隨年齡增長不適感覺增加。由于長期大量分流，心房擴(kuò)張，可出現(xiàn)房性心律紊亂，心跳不齊、偷停、心跳過快、心跳過分有力等。房性心律紊亂多見成年患者。若有嚴(yán)重肺動脈高壓引起右向左分流者，出現(xiàn)口唇發(fā)紫，四肢末梢因乏氧出現(xiàn)異常--指(趾)甲發(fā)紫，增厚，卷曲，甚至全身發(fā)紫。目前確診主要靠超聲檢查，必要時行右心導(dǎo)管檢查。

什么樣的ASD患者適合心內(nèi)科經(jīng)皮經(jīng)股靜脈介入封堵手術(shù)?

年齡≥3歲:(嬰兒的右心室壁較厚，順應(yīng)性差，左向右分流量少，隨著年齡增長分流量逐漸增加，癥狀加重，病情發(fā)展加速;且3歲之前小部分患兒可以自愈)(目前我科做的最高齡ASD患者73歲)

體重≥10kg:(體重太小，血管較細(xì)手術(shù)器械經(jīng)過的血管損傷危險性增加)

直徑≥5mm，伴右心容量負(fù)荷增加(右心室變大)，≤36mm的繼發(fā)孔左向右分流的ASD;(國內(nèi)正式批準(zhǔn)的最大房缺封堵器為42mm)

缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm，至房室瓣≥7mm;

房間隔的直徑>所選封堵器左房側(cè)的直徑(封堵器腰寬加傘邊總長應(yīng)小于房間隔長度，否則心房變形影響功能);

不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形;

外科術(shù)后殘余分流。

心內(nèi)科經(jīng)皮經(jīng)股靜脈介入ASD封堵術(shù)哪個醫(yī)院都能做嗎?

2007年起，我國開始規(guī)范先天性臟病介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用，以此保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，實行資質(zhì)準(zhǔn)入制度，我院心血管內(nèi)科獲批可以開展此類手術(shù)。目前房間隔缺損(ASD)內(nèi)科經(jīng)皮經(jīng)股靜脈介入封堵術(shù)是我院心血管內(nèi)科常規(guī)手術(shù)。

心內(nèi)科經(jīng)皮經(jīng)股靜脈介入ASD封堵術(shù)怎樣實施?

具體經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)方法: 局部麻醉，穿刺皮膚及股靜脈，皮口在右腹股溝，大小約2-5mm，只影響皮膚、皮下脂肪、皮下結(jié)締組織、靜脈(與靜脈輸液入路類似，部位不同)，對其他組織器官無破壞。行右心導(dǎo)管檢查。建立股靜脈、右心房、左心房至肺靜脈的通道，根據(jù)缺損大小及邊緣硬度選用封堵器。在X線透視和超聲指導(dǎo)下，將輸送鞘通過ASD進(jìn)入左心房(或左上肺靜脈)，在左心房(或左上肺靜脈)內(nèi)釋放前傘，前傘張開后回撤整個輸送系統(tǒng)，使前傘與房間隔左心房面充分相貼，“腰部”緊卡于ASD處，繼續(xù)回撤輸送鞘管，使后傘張開緊貼于房間隔右心房面。釋放封堵器，撤出所有輸送裝置，完成堵閉。如果封堵器大小不合適，增減2-6mm，重復(fù)操作。術(shù)中應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動圖(必要時應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動圖)監(jiān)測。

相對于外科微創(chuàng)手術(shù)，內(nèi)科ASD經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)不用氣管插管，成人和年齡較大兒童不用全麻，不影響胸部外觀，不影響乳房發(fā)育，不損傷乳內(nèi)動脈、膈神經(jīng)，不用觸碰右肺及中縱膈，不會引起肺功能顯性或隱性損傷，不影響右房游離壁完整性，將來不會出現(xiàn)右房游離壁荷包縫合引起的心律失常。

內(nèi)科ASD經(jīng)皮經(jīng)股靜脈導(dǎo)管封堵術(shù)是創(chuàng)傷最小的ASD處理方法。

ASD是否都能行心內(nèi)科經(jīng)皮經(jīng)股靜脈介入封堵手術(shù)?

并不是所有 ASD患者都適合內(nèi)科封堵術(shù):封堵器需要有較硬的缺損邊緣支撐以免脫落，所以只有中央型繼發(fā)孔型ASD適合內(nèi)科封堵術(shù);如果合并有感染，因為封堵器可能使細(xì)菌不易清除，所以最好控制感染后一個月以上再封堵;如果心內(nèi)有細(xì)菌和血栓形成的團(tuán)塊，必須外科手術(shù)去除，不適合封堵術(shù);因為封堵術(shù)術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝，術(shù)后應(yīng)用阿斯匹林口服半年，所以有出血性疾病及對這些藥過敏的患者不能行封堵術(shù);封堵器安置處如果有血栓存在或?qū)Ч懿迦胪緩接醒ㄐ纬傻幕颊撸舛滦g(shù)可能使血栓脫落，不適合封堵術(shù);嚴(yán)重肺動脈高壓導(dǎo)致右向左分流時，房間隔缺損是減輕癥狀的通道，一旦封堵或外科手術(shù)，將加重肺動脈壓，引起病情惡化，加速死亡;伴有與ASD無關(guān)的瓣膜疾病等需要外科手術(shù)處理的疾病的患者，如果外科手術(shù)將在近期進(jìn)行，行封堵術(shù)似乎多此一舉，可以開胸后同期處理。

心內(nèi)科經(jīng)皮經(jīng)股靜脈介入ASD封堵手術(shù)費(fèi)用多少?

不合并其他并發(fā)癥患者2.5-3萬出院。兒童不能配合手術(shù)需全麻，麻醉費(fèi)用另算。各類

醫(yī)保可以

報銷30-70%不等?；颊咦≡呵白詈玫礁髯运鶎?strong>報銷地備案。

心內(nèi)科經(jīng)皮經(jīng)股靜脈介入ASD封堵手術(shù)時間多長?

15分鐘- 1.0小時。手術(shù)中患者全程清醒，術(shù)后8-12小時可下地，術(shù)后3-5天出院。不用入任何特殊觀察室。三個月內(nèi)因為封堵器表面內(nèi)皮化不完全，仍有移位脫落風(fēng)險，所以應(yīng)避免劇烈運(yùn)動、震動。一般不影響日常生活。半年后恢復(fù)正常生活。封堵術(shù)皮口2-5mm，愈合即可洗澡，處理等同平常皮膚擦傷。皮口局部不要熱敷，避免小血管滲血，引起血腫。

心內(nèi)科ASD經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)成功率是多少?

內(nèi)科ASD經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)對較小的缺損成功率高于外科，大于99%，較大的缺損略低于外科傳統(tǒng)開胸手術(shù)。目前極少有內(nèi)科ASD經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)引起死亡病例報道。低于 3%的并發(fā)癥一般都可行保守或外科手術(shù)解決。每年全國內(nèi)科ASD經(jīng)皮經(jīng)股靜脈介入封堵術(shù)患者近萬人，是一個公認(rèn)的成型的手術(shù)術(shù)式，總成功率97-99%?，F(xiàn)在已經(jīng)很少發(fā)表成功多少例一類的報道，主要是向更復(fù)雜病變以及更深度的隨訪及后續(xù)治療發(fā)展。目前我國內(nèi)科ASD經(jīng)皮經(jīng)股靜脈介入封堵術(shù)技術(shù)世界領(lǐng)先，例數(shù)全世界第一，國產(chǎn)封堵器應(yīng)用遠(yuǎn)高于

進(jìn)口封堵器，療效及安全十分肯定。

心內(nèi)科ASD經(jīng)皮經(jīng)股靜脈介入封堵術(shù)受放射線影響大嗎? 缺損邊緣較硬、條件較好的患者，手術(shù)中X線透視時間最短可低于15分鐘，即使復(fù)雜房間隔缺損，放射劑量也遠(yuǎn)低于冠狀動脈造影術(shù)和支架術(shù)時間，而此后兩項技術(shù)目前開展極其普遍，廣為患者接受。對于兒童及育齡青年，會進(jìn)一步注意性腺保護(hù)。所以，目前并無因內(nèi)科ASD經(jīng)皮經(jīng)股靜脈介入封堵術(shù)引起放射線不良后果的任何報道。

心內(nèi)科經(jīng)皮經(jīng)股靜脈介入ASD封堵手術(shù)需要隨訪嗎?

需要。半年內(nèi)隨訪主要觀察封堵器是否有移位，分流，溶血，感染，心臟和血管副損傷、對封堵器不適應(yīng)等，總并發(fā)癥小于3%，;觀察心功能變化;患者術(shù)后應(yīng)該左心腔擴(kuò)大同時右心腔縮小，隨訪要觀察是否如期恢復(fù);是否有封堵器刺激引起的心律失常。必要時輔以藥物治療使心腔盡快、盡量恢復(fù)至正常。

心內(nèi)科經(jīng)皮經(jīng)股靜脈介入ASD封堵手術(shù)出院后還用藥嗎?

阿司匹林口服半年:內(nèi)科封堵術(shù)后早期需要血小板參與的機(jī)化過程，但此過程易出現(xiàn)小血栓脫落引起頭痛，國際公認(rèn)的處理方法是:急性期應(yīng)用肝素，術(shù)前后預(yù)防應(yīng)用阿司匹林，必要時加用氯吡格雷。規(guī)范化處理可使頭痛率降至小于0.5%

心內(nèi)科經(jīng)皮經(jīng)股靜脈介入ASD封堵手術(shù)術(shù)后效果怎么評價?

心內(nèi)科經(jīng)皮經(jīng)股靜脈介入ASD封堵手術(shù)應(yīng)用的是記憶合金，靠合金骨架和其內(nèi)的滌綸片等形成血栓，極化后內(nèi)皮爬行覆蓋完成封堵。所以術(shù)后不一定馬上完全終止分流，部分患者特別是缺損較大的患者需要較長過程(可達(dá)半年以上)。所以術(shù)后即時超聲多普勒標(biāo)準(zhǔn):無左向右分流為佳;分流信號直徑4 mm為大量。大量分流且存在溶血{醬油尿，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮膚和鞏膜(俗稱白眼珠)明顯發(fā)黃、貧血}需考慮是否轉(zhuǎn)外科處理。三個月后手術(shù)相關(guān)分流小于0.1%。

術(shù)后半年隨訪:正常人左/右心室舒末內(nèi)徑比值約為2.5;如果患者房間隔缺損≤10 mm，術(shù)后一周即可能恢復(fù)到正常水平，如果術(shù)后患者房間隔缺損較大，半年內(nèi)也應(yīng)接近正常。如果恢復(fù)低于預(yù)期，應(yīng)查找原因并及時處理。

沒有如期恢復(fù)可能原因:封堵器選擇不當(dāng)、瓣膜損傷、合并其他心內(nèi)畸形、合并其他可影響肺小動脈的疾病(如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等)以及較長時間房缺分流引起不可恢復(fù)肺間質(zhì)纖維化等。大多數(shù)原因術(shù)前應(yīng)該可以預(yù)計。所以術(shù)前評估應(yīng)有交代，術(shù)后應(yīng)按醫(yī)囑按時隨訪，早期發(fā)現(xiàn)，及時解決。不能把手術(shù)結(jié)束等同結(jié)束治療。

心內(nèi)科經(jīng)皮經(jīng)股靜脈介入ASD封堵手術(shù)出院后需注意事項?

按時服藥，與手術(shù)相關(guān)的主要是阿司匹林與氯吡格雷，也可能還有其他醫(yī)生加用的控制心率、血壓或其他并發(fā)疾病的藥物。

1-3個月逐漸增加活動強(qiáng)度，避免劇烈運(yùn)動，避免可引起封堵器移位脫落的碰撞、蹦跳等活動。六個月后恢復(fù)正常生活與工作。

如果出現(xiàn)頭痛、醬油尿、發(fā)熱、胸痛、胸悶、心律失常以及其他懷疑與手術(shù)相關(guān)不適感覺，隨時可來院就診。無不適感覺，出院后1個月、3個月、6個月、一年時到我院門診復(fù)診。