|
轉(zhuǎn)自中國非公醫(yī)協(xié)體外生命支持專委會 
靜脈-動脈體外膜氧合（VA-ECMO）期間的負(fù)荷不匹配可導(dǎo)致左心室（LV）膨脹，這可能會增加患者的死亡率、并發(fā)癥發(fā)病率、體外膜氧合（ECMO）時間和機(jī)械通氣時間。緩解左心室擴(kuò)張的療法包括減少ECMO流量、肌注、血管擴(kuò)張劑、利尿劑、增加呼氣末正壓、通過重新定位插管改善靜脈引流，以及放置主動脈內(nèi)球囊泵（IABP）。當(dāng)左心室膨脹對這些療法無效時，需要通過外科左心室引流或血管內(nèi)經(jīng)皮引流（即Impella）的形式進(jìn)行直接減壓。房間隔造孔可能是一種未被充分利用的技術(shù)。作者簡要介紹了左心室擴(kuò)張及其緩解的方法，然后介紹了房間隔造孔術(shù)作為一種可行的替代方法的可行性、安全性和經(jīng)驗(yàn)。LV膨脹是VA-ECMO的一個已知的并發(fā)癥，其發(fā)生率在10%到60%之間。在原生心臟功能嚴(yán)重受損的情況下，高流量的VA-ECMO可導(dǎo)致左心室射血功能減退、左心室膨脹、耗氧量增加和恢復(fù)時間延長。盡管左心室擴(kuò)張是一種公認(rèn)的并發(fā)癥，但對左心室減壓的時機(jī)和緩解措施仍缺乏共識。由于兒科患者的左心室順應(yīng)性明顯高于成人，他們的心肌更容易發(fā)生適應(yīng)不良的重塑，因此預(yù)防性的左心室引流可能會更可靠地獲益。由于某種程度的左心室擴(kuò)張被認(rèn)為是可以安全耐受的，因此成人患者通常不采用預(yù)防性的左心室引流。盡管所有成人在VA-ECMO過程中都可能發(fā)生一定程度的左心室擴(kuò)張，但輕度的擴(kuò)張可以被合理地耐受，不一定需要減壓。識別并盡量減少左心室擴(kuò)張的危險因素，如主動脈功能不全、高后負(fù)荷、心肌收縮力差和靜脈淤血，對于識別可能從左心室引流中獲益的患者非常重要。原生正向血流和逆行ECMO血流不匹配的跡象包括心動周期中主動脈瓣關(guān)閉、明顯的主動脈瓣反流、脈搏下降和肺水腫。檢測左心室膨脹的常見監(jiān)測方法包括肺動脈導(dǎo)管檢查、超聲心動圖、動脈血管搏動和日常胸片檢查。未經(jīng)治療的惡性左心室擴(kuò)張可能導(dǎo)致冠狀動脈灌注受阻、心肌壁張力增高、氧的輸送和消耗不匹配。建議由多學(xué)科護(hù)理小組決定為左心室減壓。決策取決于臨床狀態(tài)、時機(jī)和通氣方法，減壓方法可以是間接的，也可以是直接的（更具侵入性）。在VA-ECMO期間，有幾種處理左心室膨脹的方法，如IABP、經(jīng)皮左心房（LA）或左心室引流、開放式手術(shù)左心室引流、經(jīng)皮血管內(nèi)左心室輔助裝置（LVAD）以及院內(nèi)的手術(shù)植入式左心室輔助裝置。目前的ECMO指南并沒有推薦任何一種特定的左心室減壓技術(shù)。應(yīng)該注意的是，與其他替代方法相比，房間隔造孔術(shù)的一些局限性包括手術(shù)的技術(shù)要求高、手術(shù)失敗的風(fēng)險或重大并發(fā)癥的風(fēng)險。IABPs為左心室減壓提供了一種相對較少侵入性的選擇，并可能與出院前的存活率增加有關(guān)，但其在左心室擴(kuò)張中的效用仍有爭議。IABPs通過增強(qiáng)血流脈動來降低左心室壁張力并改善左心室射血分?jǐn)?shù)，同時降低左心室后負(fù)荷。禁忌癥包括未受控制的敗血癥、未受控制的凝血障礙、中度至重度主動脈反流、主動脈瘤、主動脈夾層和嚴(yán)重的外周動脈疾病。有多種外周LA或LV減壓/引流，包括通過經(jīng)腹針穿刺、經(jīng)腹球囊和刀片切開術(shù)以及經(jīng)皮穿刺（即通過肺動脈或逆行經(jīng)主動脈途徑）。這些技術(shù)具有經(jīng)皮操作的優(yōu)勢，但與其他減壓方法相比，其對左心室卸壓的效果可能較差。在一個病例系列中，在ECMO開始后130小時（中位數(shù)為11小時）之間放置外周LA引流管，手術(shù)時間為42-145分鐘（中位數(shù)為51分鐘）。LA流速從183到724毫升/分鐘/平方米不等，占ECMO總流量的5%到32%，流速越高，手術(shù)越成功。外科手術(shù)引流可以經(jīng)心尖或通過右肺上靜脈穿入LA或LV。手術(shù)通道可以通過胸骨切開，右前側(cè)小胸腔切開右肺上靜脈，或左低胸腔切開左心室頂端插管。超聲心動圖可能有助于指導(dǎo)術(shù)中放置。最常見的是，在心臟手術(shù)中已經(jīng)開胸的情況下使用這種替代方法。如果不能脫離體外循環(huán)，可能會促使需要進(jìn)行VA-ECMO和外科引流。引流的指征取決于左心室的收縮力、主動脈功能不全的程度以及手術(shù)中遇到的肺部分流的情況。優(yōu)點(diǎn)是可以選擇任何適宜的插管直徑來進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊?，并直接評估左心室減壓情況。然而，盡管這種方法提供了最直接的減壓方法，但它是最具侵入性的選擇，需要重新開胸進(jìn)行手術(shù)。對引流口移動或移位的不適和擔(dān)心可能會限制行走和康復(fù)。經(jīng)皮血管內(nèi)LVAD，如Impella，是一個由電動馬達(dá)驅(qū)動的小型血泵，其引流管可經(jīng)皮插入股動脈，并逆行穿過主動脈，跨越主動脈瓣，進(jìn)入LV。最新的版本可以通過手術(shù)縫在腋窩動脈上的移植物插入，并且能夠泵出高達(dá)5.5升/分鐘的流量。該設(shè)備將血液從左心室排出，并將其送回升主動脈。Impella的優(yōu)點(diǎn)包括直接排出左心室的血液，防止主動脈根部瘀血和血栓形成。缺點(diǎn)是溶血或血栓形成，需要仔細(xì)定位，以及需要治療性抗凝。然而，在左心室引流所需的速度下，溶血很少成為臨床問題，通過腋下動脈插入時，與定位有關(guān)的問題也不常見。TandemHeart是一種經(jīng)皮的LVAD，作為一個連續(xù)流動的離心泵，通過股靜脈通路放置，然后進(jìn)行經(jīng)腹穿刺。它已被用作心臟移植的短期橋接。該設(shè)備可引流LA，并將含氧血液返回ECMO回路的靜脈。缺點(diǎn)包括左心室的間接引流，需要一個相對較大的插管，經(jīng)腹腔穿刺會造成左至右的分流，以及可能發(fā)生心房抽吸事件。一個案例系列描述了ECMO的替代方案，將體外氧合器與TandemHeart串聯(lián)，并對股靜脈和股動脈進(jìn)行插管以避免經(jīng)中隔穿刺。傳統(tǒng)上，CentriMag VAD是通過胸骨正中切口植入，用于雙心室或單心室支持。在這種情況下，它通過一個34-36F的靜脈插管引流到左心室，不需要進(jìn)一步的減壓，提供循環(huán)支持而不需要氧合器。另一種設(shè)置是將股靜脈、頸靜脈和左心室頂點(diǎn)引流，通過氧合器，并將血液返回腋下動脈或升主動脈。這為上半身提供了前向的含氧血液，減輕了兩個心室的負(fù)擔(dān)，并有可能避免胸骨切開術(shù)。局限性包括侵入性，與植入式VAD相比，中風(fēng)的發(fā)生率較高，以及需要抗凝。CentriMag泵可以被整合到ECMO回路中，以提供循環(huán)支持。其優(yōu)點(diǎn)包括耐用性和減少溶血。Rashkind博士于1966年首次在心導(dǎo)管室描述了房間隔切除術(shù)，他使用一種新型的球囊導(dǎo)管裝置來緩解患有潛在大動脈轉(zhuǎn)位的新生兒，以期待矯正手術(shù)。該技術(shù)包括通過股靜脈將Rashkind導(dǎo)管引入右心房，在透視下通過卵圓孔進(jìn)入左心房，進(jìn)行球囊充氣，隨后快速 '拉扯 '球囊通過心房間隔。盡管Rashkind手術(shù)，正如它所知道的那樣，需要薄的心房組織和卵圓孔，但它已被確立為一種非常成功和安全的技術(shù)。因此，拉什金德手術(shù)成為一種廣為接受的干預(yù)措施，它常常在各種新生兒先天性心臟疾病的矯正手術(shù)之前進(jìn)行，如大動脈轉(zhuǎn)位、二尖瓣閉鎖、三尖瓣閉鎖、肺動脈閉鎖和完全不正常的肺靜脈回流。由于這種方法對較厚的心房間隔（例如，較大的嬰兒/兒童，某些心臟疾?。┑男в糜邢?，所以人們尋求其他方法來進(jìn)行有意的制造（心房間隔缺損（ASD））。1982年，匹茲堡兒童醫(yī)院的Sang C. Park博士介紹了刀片式心房間隔切除術(shù)，即用可伸展的手術(shù)刀片創(chuàng)造心房內(nèi)的造孔。'靜態(tài)球囊擴(kuò)張 '包括在心房間隔上長時間的球囊張力，而不是快速的 '拉扯'，逐漸成為治療 '頑固 '心房間隔的可行方法，并成為刀片式心房間隔切除術(shù)的配套手術(shù)。射頻導(dǎo)管的發(fā)展為更精確的隔膜切除方法打開了大門，并開始與上述技術(shù)同時使用。到了20世紀(jì)90年代，一些額外的技術(shù)，包括上述技術(shù)的組合，開始在全世界的介入心臟病學(xué)家中傳播。人造ASD的適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，促使基于導(dǎo)管的房間隔造孔術(shù)實(shí)踐取得了許多進(jìn)展。盡管最初是為新生兒心臟病患者開發(fā)的，但早在1983年就有人提出將房間隔造孔術(shù)作為難治性肺動脈高壓的一種緩解療法。從那時起，房間隔造孔術(shù)已經(jīng)證明了肺動脈高壓患者在血液動力學(xué)、運(yùn)動耐力和生存方面的好處。在VA-ECMO中使用房間隔造孔術(shù)作為左心室減壓的手段是一種相對較新的療法，盡管最初證明臨床獲益的病例可以追溯到1993年。也許，鑒于房間隔造孔術(shù)起源于新生兒心臟病，房間隔造孔術(shù)用于VA-ECMO時的左心室減壓最初在兒科患者中使用較多。隨著成人患者使用數(shù)據(jù)的積累，在過去的十年里，在VA-ECMO中用于左心室減壓的房間隔造孔術(shù)有了極大的發(fā)展。在成人群體中，對左心減壓的需求估計高達(dá)22%。盡管存在其他的左心減壓方法，但房間隔造孔術(shù)代表了一種具有巨大潛力的技術(shù)。在VA-ECMO期間進(jìn)行常規(guī)的左心室減壓是有爭議的，一些作者主張采用更有選擇性的方法。在一個病例系列中，在VA ECMO插管后1至11天（平均4.3天）進(jìn)行了房間隔造孔術(shù)，手術(shù)時間從15至85分鐘（平均36.8分鐘）。鑒于其在兒科方面的歷史，與成人患者相比，房間隔造孔術(shù)目前更多地被用于兒科患者。在使用VA ECMO的患者中，房間隔造孔術(shù)的好處包括降低LA壓力、降低LA-RA梯度、改善肺水腫、改善氧合指數(shù)，以及成功脫離VA ECMO的概率可能更高。在ECMO支持的范圍之外，目前房間隔造孔術(shù)的適應(yīng)癥包括在表2中。雖然各機(jī)構(gòu)的方法各不相同，但普遍使用到球囊、刀片、針頭和射頻輔助。用適當(dāng)大小的鞘打通靜脈通路（通過臍靜脈或股靜脈）。在確保血流動力學(xué)穩(wěn)定后，使用4種導(dǎo)管中的一種進(jìn)行房間隔造孔術(shù)-Miller導(dǎo)管（Edwards Lifesciences）、Rashkind球囊導(dǎo)管（USCI-CR Bard）、Fogarty（Paul）球囊導(dǎo)管（Edwards Lifesciences）或NuMED房間隔造孔術(shù)導(dǎo)管（NuMED）。手術(shù)的其余部分取決于臨床情況。球囊打孔術(shù)（如上文 '房間隔造孔術(shù)的歷史 '一節(jié)所述）的好處是安全性高，但必須在有卵圓孔和薄的房間隔組織的病人身上進(jìn)行?，F(xiàn)代的刀片式房間隔切除術(shù)通常是通過Brockenbrough針式房間隔切除術(shù)進(jìn)入左心房，或通過射頻打孔，以受控的經(jīng)腹方式拉動刀片式導(dǎo)管，以確保切口的特定大小。通常情況下，采用分級球囊技術(shù)，對房間隔進(jìn)行連續(xù)擴(kuò)張?？梢垣@得壓力梯度、多普勒血流速度或二維超聲心動圖測量，以證明有足夠的隔膜造口。如果需要一個永久性的ASD，可以由熟練的程序員部署一個心房間隔支架。盡管上述導(dǎo)管手術(shù)是經(jīng)典的方法，但 '不斷變化 '的導(dǎo)管設(shè)計和方法正被用于提高ASD形成的安全性和有效性。房間隔造孔術(shù)的潛在并發(fā)癥并不小，包括球囊位置不當(dāng)、心臟穿孔、填塞、瓣膜損傷、血管損傷、心律失常和栓塞事件。這些并發(fā)癥的摘要見表3。房間隔造孔術(shù)后應(yīng)進(jìn)行超聲心動圖檢查，以核實(shí)房間隔缺損的尺寸，并排除填塞或其他術(shù)后并發(fā)癥。心律失常是一種常見的并發(fā)癥，應(yīng)密切監(jiān)測患者，并隨時提供治療方案。應(yīng)監(jiān)測患者的出血或血管并發(fā)癥，包括股骨血腫。人工心房間隔缺損的長期影響仍不清楚。在一個病例系列中，6名患者在植入LVAD時進(jìn)行了ASD修復(fù)，1名患者因擔(dān)心未來出現(xiàn)明顯的左向右分流而進(jìn)行了ASD修復(fù)；2名存活的患者拒絕了ASD修復(fù)，住院后1年的超聲心動圖顯示持續(xù)的左向右分流，沒有右心擴(kuò)大或肺動脈高壓。兩位患者均無癥狀。在VA-ECMO期間，惡性的左心室膨脹是一種常見的、危險的合并癥，需要警惕和及時干預(yù)。在眾多緩解左心室擴(kuò)張的策略中，沒有一種策略顯示出優(yōu)越性。治療左心室擴(kuò)張的方式應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和機(jī)構(gòu)對操作的熟悉程度來選擇，這是一個合作的決定。房間隔造孔術(shù)是治療左心室擴(kuò)張的一種可行的干預(yù)方法，其優(yōu)點(diǎn)是溶血風(fēng)險低，不需要單獨(dú)抗凝，而且無需裝置即可持續(xù)減壓。缺點(diǎn)包括并發(fā)癥和可能需要進(jìn)行房間隔修復(fù)。在VA-ECMO期間，房間隔造孔術(shù)是治療左心室擴(kuò)張的一個可行的選擇，值得考慮。版權(quán)聲明：本平臺分享內(nèi)容僅用于學(xué)術(shù)交流，如需引用或其他用途請聯(lián)系原作者。若涉及版權(quán)問題，敬請原作者在本公號留言刪除！ |
