ACC中國之聲丨重癥肺動(dòng)脈高壓的新療法：荊志成教授團(tuán)隊(duì)經(jīng)皮房間隔造瘺術(shù)成功經(jīng)驗(yàn)亮相ACC23/WCC會(huì)議

編者按：肺動(dòng)脈高壓是一大類以肺血管阻力進(jìn)行性增高為特征的臨床和病理生理綜合征，常進(jìn)展為心力衰竭而致殘致死?；蛲蛔?、先天性心臟病、結(jié)締組織病等多種疾病均可發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓，累及人群廣泛。盡管當(dāng)前已有多種針對肺動(dòng)脈高壓的靶向治療藥物上市，但相當(dāng)多患者心力衰竭仍然會(huì)進(jìn)行性加重，預(yù)后極差。在我國，重癥肺動(dòng)脈高壓患者的5年生存率僅54%。如何挽救肺動(dòng)脈高壓所致危重心力衰竭患者的生命，是全球心血管學(xué)界亟需解決的難題。北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科荊志成教授團(tuán)隊(duì)在ACC.23/WCC會(huì)議報(bào)道的經(jīng)皮房間隔造瘺術(shù)成功案例，為危重肺動(dòng)脈高壓治療帶來了新的選擇。

病例特點(diǎn)

本例患者是一名中年男性，以“活動(dòng)后呼吸困難9年余，加重10月”之主訴入院?；颊?年前開始出現(xiàn)進(jìn)行性加重的活動(dòng)后呼吸困難，并確診特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。通過肺動(dòng)脈高壓靶向治療，病情控制穩(wěn)定。

近10月來，患者病情突然快速進(jìn)展。多次調(diào)整方案，并使用包括皮下注射曲前列尼爾在內(nèi)的三聯(lián)靶向治療均不能控制病情?；颊咴谌朐簳r(shí)已達(dá)終末期心衰，WHO心功能分級(jí)IV級(jí)。肺動(dòng)脈壓64/40/50 mmHg，心指數(shù)1.49 L/min/m2，NT-proBNP 7762 pg/ml。超聲心動(dòng)圖提示患者右心房增大、左心受壓變小。此時(shí)藥物治療已沒有進(jìn)一步優(yōu)化的空間。且患者狀態(tài)很差，外科評(píng)估患者難以耐受肺移植或POTTS分流術(shù)。經(jīng)討論，荊志成教授決定為該患者行經(jīng)皮房間隔造瘺術(shù)。

入院時(shí)超聲心動(dòng)圖示右心房增大

經(jīng)皮房間隔造瘺術(shù)

經(jīng)皮房間隔造瘺術(shù)是一種年輕的手術(shù)。該術(shù)式始創(chuàng)于1966年，旨在建立左、右心房之間的人工分流，最早用于治療完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。隨著對肺動(dòng)脈高壓患者病理生理學(xué)認(rèn)識(shí)的深入，人們意識(shí)到，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓患者死亡的直接原因不是肺血管阻力的升高，而是伴發(fā)于肺血管阻力升高所致的左心排出量不足。因此，通過房間隔造瘺，讓一部分右心的血液繞過阻力升高的肺血管直接到達(dá)左心，可以改善患者的血流動(dòng)力學(xué)。

手術(shù)過程

在嚴(yán)格的術(shù)前討論和完善的術(shù)前準(zhǔn)備之下，荊志成教授團(tuán)隊(duì)為該例患者進(jìn)行了經(jīng)皮房間隔造瘺術(shù)。手術(shù)采用股靜脈入路，在透視與超聲雙重引導(dǎo)下進(jìn)行。術(shù)中測右心房平均壓27 mmHg，左心房平均壓17 mmHg，指脈氧飽和度92%。進(jìn)行房間隔穿刺后，依次使用直徑8.0 mm和10.0 mm的球囊對分流口進(jìn)行分次逐級(jí)擴(kuò)張?；颊咧该}氧飽和度降至85%。床旁超聲心動(dòng)圖提示房間隔出現(xiàn)右向左分流。

使用球囊擴(kuò)張房間隔穿刺點(diǎn)

床旁超聲心動(dòng)圖示房間隔右向左分流

預(yù)后：術(shù)后患者狀態(tài)良好，心衰改善。術(shù)后1周，患者NT-proBNP降至3440 pg/ml。術(shù)后1年，患者NT-proBNP降至2979 pg/ml，且房間隔分流口仍保持開放。

討論

本例說明，經(jīng)皮房間隔造瘺術(shù)在重癥肺動(dòng)脈高壓患者的治療中，有效性與安全性均可接受，是一種可供選擇的治療方案。特別是在最優(yōu)化內(nèi)科治療后仍有反復(fù)右心衰竭發(fā)作、患者狀態(tài)不能耐受手術(shù)或沒有肺移植條件的情況下。
過去認(rèn)為，右心房平均壓大于20 mmHg是該手術(shù)的禁忌證。但荊志成教授團(tuán)隊(duì)依托大量手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出精準(zhǔn)計(jì)算房間隔分流口尺寸的公式，可以保證在不同患者中精準(zhǔn)控制分流量在合理的范圍，在保證左心室輸出量增加帶來獲益的同時(shí)，控制動(dòng)脈血氧飽和度在合理范圍。在實(shí)踐中，即便右心房平均壓較高的患者，基于精準(zhǔn)的分流口尺寸控制和良好的術(shù)后護(hù)理，其遠(yuǎn)期預(yù)后依舊理想。
荊志成教授團(tuán)隊(duì)率先在國內(nèi)系統(tǒng)開展經(jīng)皮房間隔造瘺治療危重肺動(dòng)脈高壓患者，并通過實(shí)踐證實(shí)經(jīng)皮房間隔造瘺術(shù)的良好臨床前景。本例案例的發(fā)表為重癥肺動(dòng)脈高壓患者的治療提供了新的參考。

專家簡介

荊志成教授

醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科主任，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院長聘教授，長江學(xué)者，國家“杰青”，“萬人計(jì)劃”領(lǐng)軍人才，《中華心血管病雜志》副總編輯，《中華醫(yī)學(xué)雜志 (英文版) 》副總編輯，北京醫(yī)學(xué)會(huì)血栓與止血分會(huì)主任委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組副組長，中國介入心臟病學(xué)雜志執(zhí)行主編。