^{很多人都覺得投保容易理賠難，非常擔心保險公司會無緣無故拒賠。}

^{事實上，保險公司的核賠部門都是在做足了充分的調查，掌握了關鍵的證據(jù)后，才做出拒賠結論的。}

^{那么在人身險的理賠中，保險公司都會調查什么呢？是如何查到以往的病史資料呢？}

^{今天遠慮君和大家聊一聊理賠調查那些事。本文主要圍繞這幾個方面展開：}

l 理賠時，哪些情況會嚴格調查

l 保險公司是如何進行調查的

l 保險公司理賠調查真實案例還原

l 保險公司風控系統(tǒng)

01 理賠時，哪些情況會嚴格調查

^{之前，遠慮君寫了很多關于帶病投保的文章，一直在強調如實告知的重要性。但到底是如實告知還是隱瞞病史，完全取決于大家的誠信。}

^{就算有朋友隱瞞了自己的健康情況而投保，保險公司也不會立即去調查其醫(yī)療資料。}

每天都有大量的人買保險，投保時不調查醫(yī)療記錄是國際慣例做法，這樣做可以節(jié)約保險公司成本，設計出保費更優(yōu)的產(chǎn)品，又能提高用戶體驗，讓消費者方便快捷投保，實現(xiàn)雙贏。

^{除了上面的原因之外，另有一個規(guī)定也是保險公司不必調查客戶的原因：}

保險法16條規(guī)定：投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保費。

^{但由于自主選擇性較大，難免會給一些不誠信的投保人鉆了空子。所以在出險申請理賠時，保險公司為了核實事故的真實性，就會對案件介入調查。如果碰到以下4種情況，保險公司會格外警惕：}

1.1理賠金額高

^{保險公司對于賠付金額比較高的案件，會高度警惕，并且會采取特案特辦的方式處理。還會從財務負債情況去著手核查客戶的投保動機。}

1.2投保時間太集中

^{如果一個人之前從來不買保險，突然在短時間購買了多份高額保險，尤其是帶有身故責任的保險，那么，保險公司大多會排查此人購買保險的行為和動機，并且，各家保險公司也會互相通知。}

1.3投保不久就申請理賠

^{投保沒多久就申請理賠，特別是剛過等待期就來理賠的案件，保險公司需要排除帶病投保的可能，所以調查會相對仔細一些。}

1.4理賠頻率過于頻繁

^{醫(yī)療險存在高頻低損的特征，如果是在保險期間頻繁理賠，甚至存在醫(yī)療濫用的情況下，保險公司在理賠時對于此類情況也一定會特別關注，防止騙保的問題發(fā)生。}

^{總的來說就是，保險公司的核賠有著認真嚴肅的審核及復核過程，每個案件賠付與否，保險公司都會給出充分的理由。}

02 保險公司是如何進行調查的

^{目前來說，根據(jù)每個案子的實際情況，保險公司可以通過以下渠道調查就醫(yī)記錄等個人信息：}

^{我們著重講一下保險公司主要的三種調查途徑：}

2.1醫(yī)保就診記錄

^{通過醫(yī)?？▉慝@取被保人的就醫(yī)記錄已成為保險公司最主要的調查途徑。醫(yī)?？ㄔ敿氂涗浟俗≡骸㈤T診、藥房購藥等信息，可以被認為是持有人的既往病史依據(jù)。}

^{另外，遠慮君也嚴肅提醒大家，自己的醫(yī)?？ú灰S意借給他人使用。具體原因可點擊之前的文章你信嗎？醫(yī)保卡隨意使用，會惹出一大堆事兒。醫(yī)?？ㄉ先绻泻椭丶灿嘘P聯(lián)（如高血壓）的購藥記錄，可能將成為核保和理賠的隱患。}

2.2醫(yī)療機構就診記錄

^{有些朋友會想，那我不用醫(yī)?？床〉脑捠遣皇蔷蜎]記錄可查了？}

^{當然不是。醫(yī)保記錄≠就醫(yī)記錄。}

^{醫(yī)療責任都是可以追溯的。保險公司調查人員會根據(jù)病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫(yī)囑護理情況來綜合分析判斷客戶投保前是否健康。}

一般醫(yī)院都是按照國家衛(wèi)計委的要求統(tǒng)一書寫規(guī)范，除了有客戶基本信息、病程記錄，還有護理記錄、醫(yī)囑記錄等來作為對病人病情的客觀反映，這些記錄相互印證、相互制約，改一處記錄，往往也得相應地改其他記錄。

^{而且，我國現(xiàn)在已經(jīng)實施了電子病歷，門診病歷保存不少于15年，住院病歷保存不少于30年。這些病例詳細記錄了病人的信息，而且記錄相互印證，往往牽一發(fā)而動全身。這就進一步制約了騙保。}

之前有過一個醫(yī)生隱瞞既往癥，其妻子是保險公司的代理人，兩人通過竄改病歷，在十余家保險公司投保幾百萬重疾險，試圖騙保，但最后還是在幾家保險公司、公安經(jīng)偵和醫(yī)師協(xié)會的聯(lián)合調查下，使案件水落石出。

^{況且在未來，醫(yī)療記錄是完全可以“永久性”儲存的。}

^{還要強調的是，這里所說的“醫(yī)療機構”包括所有國家允許開設的綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所（站）、婦幼保健站等，并非“小”就不包括。}

^{另外， 一些私人體檢機構，比如美年大健康、愛康國賓、慈銘體檢等，也都是可以調查取證的。}

2.3同業(yè)理賠記錄

^{其實，各家保險公司調查人員之間都互通有無，通過身份證就可檢索出被保人過往的理賠記錄，這也是常用到的辦法。}

^{除了上面說的這幾種調查通道以外，保險公司還可能會把理賠調查托付給相關的外包調查評估公司，這類外包公司有包括但不限于醫(yī)院、體檢中心、疾控中心、衛(wèi)生局、社保局、同行等人脈關系網(wǎng)，通過這些途徑和方式，基本上都能做到對每起理賠案件的真實核查，杜絕騙保。}

^{有人可能會較真，我的就醫(yī)記錄作為個人隱私，沒有經(jīng)過我的同意，保險公司有資格查嗎？}

^{其實在我們投保時，已經(jīng)授予了保險公司這個權利，只是你并沒有注意到這些細節(jié)：}

^{通過授權文字，我們也可以看出來，保險公司調查取證的范圍沒有限定，只要是能提供相關證據(jù)的地方，都是保險公司調查取證的范圍。}

03 理賠調查案例還原

^{遠慮君通過一個真實案例——剛過等待期就出險，帶大家一起還原保險公司理賠調查的全過程，回放如下：}

投保人是杭州某藥企員工，投保50萬重疾險剛過90天等待期，就向保險公司提交了乳腺癌確診的病歷報告，并申請理賠。

^{保險公司調查過程：}

保險公司去浙一醫(yī)院調取病歷，發(fā)現(xiàn)半年前被保人左乳有腫塊，拒絕住院；

在市四醫(yī)院調取病歷，發(fā)現(xiàn)其在投保前有做過B超檢查，記錄顯示左乳占位。

保險公司隨后派理賠人員與客戶進行面訪，客戶自述在兩年前洗澡的時候，突然發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，去醫(yī)院有過檢查但未治療。

理賠人員隨即到其所在公司，試圖調取歷年的體檢報告，但被告知客戶從未參加過公司體檢。

最后，理賠人員排查附近醫(yī)院、衛(wèi)生服務站、社區(qū)醫(yī)院、計生所，并走訪居委會婦聯(lián)主任等。

^{經(jīng)過以上實地理賠勘察，保險公司認定客戶在投保時隱瞞病史，且保單生效剛過半年，并未過不可抗辯期，做出解約拒賠的理賠結論。}

^{這種就是典型的剛過等待期就申請理賠的案例，在調查時，保險公司會動用一切渠道去核實投保前的就醫(yī)情況。隨著全國醫(yī)保的聯(lián)網(wǎng)，今后就診記錄也將更容易查到，所以做好如實告知還是非常有必要的。}

^{延伸閱讀：}干貨 | 「健康告知」的全部技巧，一篇文章全掌握

04 保險公司如何做好風險管控

^{前文我們提到，保險公司不在投保前做調查的原因，但其實，在投保前保險公司并非完全沒有管控。}

^{以往保險公司會采用健康詢問、核保等手段進行風險識別，另外還會對投保保額特別高的客戶做部分調查，比如要求做指定的體檢項目，提交財務證明等，也會設置一些免賠額類似的操作。}

^{而對于未如實告知的部分及欺詐風險，這時保險公司一般都會采用大數(shù)據(jù)風控系統(tǒng)，把較大的風險提前排除在外。}

4.1什么是風控系統(tǒng)

^{風控系統(tǒng)是根據(jù)健康、職業(yè)、行為、財務、征信等多個維度來綜合評分，不合要求的就會被攔截，無法投保。}

有點類似銀行貸款時的資格審查，先評估你的學歷、工作、房車等情況，最后決定是否放貸以及房貸金額。

^{為方便大家理解，我在這里整理了一個表格：}

^{我們可以看見，風控系統(tǒng)就像是道閘門，嵌入保險公司和客戶之間，通過對被保人的大數(shù)據(jù)篩選，分析出潛在風險。}

^{以光大為例，它的風控系統(tǒng)主要從健康數(shù)據(jù)、就醫(yī)行為、互聯(lián)網(wǎng)行為、保險理賠數(shù)據(jù)四個維度來給出綜合評分：}

^{評分有異常，系統(tǒng)就會自動拒保。}

^{那這些評估數(shù)據(jù)都是從哪來的呢？}

^{一方面，保險公司內部有一套非正式的高危信息共享渠道。比如某人短期內在多家公司購買多份意外險，或者過去有騙保嫌疑，那么他的資料很快就會被同步給其他保險公司。}

^{另一方面，科技巨頭阿里云、騰訊云、百度云等，也都會提供風險控制服務。}

^{我們不知道這些互聯(lián)網(wǎng)平臺收集了哪些數(shù)據(jù)，也不知道他們會怎樣使用我們的數(shù)據(jù)。但總的來說，我們的生活越來越?jīng)]隱私可言了。}

4.2被“風控”了怎么辦

^{目前現(xiàn)有的大數(shù)據(jù)風控系統(tǒng)并不是特別成熟，難免會出現(xiàn)“誤傷”的現(xiàn)象。}

^{比如最近就有很多朋友問我：在投保一款產(chǎn)品時，明明職業(yè)范圍、健康告知等條件都符合，卻被告知沒有通過風控審核，不能投保。}

^{可能你本身并沒什么大問題，但保險公司風控模型的攔截條件設置的寬泛了一點，或者采集的數(shù)據(jù)出現(xiàn)了一些問題，最后就莫名其妙被攔截了。那此時，遠慮君就建議：}

①可以直接換一家公司投保。大數(shù)據(jù)風控和智能核保類似，不會留下拒保記錄；

②提起申訴。以光大為例，目前就個別產(chǎn)品已放開風控規(guī)則申訴綠色通道，如果被風控攔截，可以申請申訴。

^{總之，大數(shù)據(jù)風控的運用，最直接的影響就是保險越來越難買。}

^{但從長遠看，最終的受益者還是我們消費者本身，因為大數(shù)據(jù)降低了騙?；驇Р⊥侗５哪孢x擇成本，那么相對的，我們普通消費者就不用再為逆選擇成本買單，保險的整體費率可能也就會降下來。}

遠慮君說

以上就是保險公司理賠調查的內容了。

^{在遠慮君看來，買保險就是為了獲得一份保障，而不是帶著惡意騙保的目的。只有如實告知，心懷誠信，遵守規(guī)則，才能避免理賠糾紛；一旦出現(xiàn)風險，也能快速拿到理賠款，真正用于救急。}

人無遠慮，必有近憂；一針見血，話險為易。