保險(xiǎn)調(diào)查是保險(xiǎn)公司為了防范風(fēng)險(xiǎn)的一項(xiàng)重要手段，是保險(xiǎn)公司健康運(yùn)營的保障，對(duì)于大多數(shù)客戶來說。當(dāng)自身產(chǎn)生保險(xiǎn)需求時(shí)，肯定是因?yàn)槟承﹫鼍暗挠|動(dòng)，或者自身身體有些問題想要靠保險(xiǎn)來分散風(fēng)險(xiǎn)，或許比較關(guān)心的是承保調(diào)查和理賠調(diào)查。

每個(gè)保險(xiǎn)公司都有自己的調(diào)查隊(duì)伍，調(diào)查模式非常成熟，除此之外，目前行業(yè)內(nèi)還有很多的調(diào)查公司與保險(xiǎn)公司合作，未來健康領(lǐng)域，國家正在建立網(wǎng)絡(luò)，以后各家公司拒賠過，理賠過，就診過的客戶可以在平臺(tái)上共享，留給保險(xiǎn)欺詐的空間越來越小，多年的理賠經(jīng)歷和從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，告訴我們，只有專業(yè)勝任，客戶至上，才能給出客戶專業(yè)的建議，今天所分享的內(nèi)容，最終的目的是希望能夠引導(dǎo)客戶用正確的方式購買保險(xiǎn)。

一、承保前契約調(diào)查

首先，分享的是契約調(diào)查，調(diào)查通常講就是保險(xiǎn)合同成立之前的、成立之后，有調(diào)查人員搜集保險(xiǎn)人及被保險(xiǎn)人各項(xiàng)資料，來決定保險(xiǎn)合同的成立提供的一些活動(dòng)，一般就是業(yè)內(nèi)分為契約調(diào)查、承保后契約調(diào)查，承保前契約調(diào)查的案件主要是達(dá)標(biāo)件，包括高保額案件、交查件、抽查件、病歷調(diào)查件、核保前置件。

被納入調(diào)查的主要原因一般是：

1、保額比較高

2、財(cái)務(wù)狀況與保額不符合

3、投保異常

核保人員認(rèn)為有進(jìn)一步核實(shí)的案例，比如客戶要買一份高額保額，此時(shí)為了排除投保客戶的騙保風(fēng)險(xiǎn)，那么就會(huì)針對(duì)客戶的年齡、健康狀況、職業(yè)等因素來進(jìn)行承保前風(fēng)險(xiǎn)篩查，并進(jìn)行分類，以此用以確定是否承保、以及承保保費(fèi)高低，契約調(diào)查是提供審核的依據(jù)，進(jìn)而使投保人保費(fèi)與保險(xiǎn)公司對(duì)其承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)彼此相當(dāng)，使被保險(xiǎn)人能夠享受保險(xiǎn)利益，保險(xiǎn)公司也能獲得預(yù)期的收益，以維持公司的健康發(fā)展。

二、承保后契約調(diào)查

承保后的契約調(diào)查這些其實(shí)對(duì)我們保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人和客戶來說，接觸的不是很多，承保后契約調(diào)查是一些保全類的，比如保險(xiǎn)合同的復(fù)效、客戶信息變更、加保、退保等，就是我們業(yè)內(nèi)經(jīng)常說的保全調(diào)查。這是在保險(xiǎn)合同發(fā)生變更時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)核實(shí)保險(xiǎn)人的人身狀況、家庭健康狀況、及財(cái)務(wù)狀況是否發(fā)生變化。一般情況下，合同發(fā)生變化的客戶，相對(duì)很少發(fā)生。

分享案例：

幫大家理解契約調(diào)查，舉個(gè)例子，有一個(gè)客戶，為本人投保重疾保額50萬，投保告知單顯示家庭收入不足10萬，購買50萬保額額度并不高，但是年收入不到10萬的家庭，保費(fèi)支出占比不合理，然后帶著這個(gè)疑問，進(jìn)行了契約調(diào)查。

去到了客戶家里，在和客戶溝通中發(fā)現(xiàn)客戶語速比較緩慢，面容發(fā)黃，體型消瘦。從家庭裝修情況來判斷，客戶的家庭裝修很一般，一般正常的高保額案件，在談?wù)搨€(gè)人經(jīng)歷和收入的過程中，首先會(huì)考慮個(gè)人隱私，有些有錢客戶會(huì)擔(dān)心引人注目，做低調(diào)處理，這種客戶通過交談也很好判斷，但是這個(gè)客戶交談后，客戶除了工資低之外，他并沒有其他的收入來源，而且在調(diào)查過程中，過于關(guān)注保單是否生效，在了解這些基本情況之后，保險(xiǎn)公司的調(diào)查人員離開了客戶家，僅僅通過和客戶的交談，就判斷客戶有逆選擇，顯得過于武斷。

后來又從這個(gè)客戶的保險(xiǎn)代理人那里知道，客戶屬于主動(dòng)投保，也同時(shí)聯(lián)系了多家保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員，發(fā)現(xiàn)客戶的重疾保額累計(jì)達(dá)到120萬，對(duì)于這種高保額保單，肯定會(huì)引起各家保險(xiǎn)公司的警覺。

隨后保險(xiǎn)公司調(diào)查人員排查了客戶居住地的醫(yī)院，未發(fā)現(xiàn)住院信息，但發(fā)現(xiàn)客戶曾在一個(gè)月前做過門診檢查，門診診斷是肝硬化，后來調(diào)查人員把調(diào)查的情況反饋給保險(xiǎn)公司，核保結(jié)果未能通過，客戶不能買此重疾險(xiǎn)。

這個(gè)結(jié)果很遺憾，從案例本身來講，客戶在一定程度上還是比較誠實(shí)的客戶，他如實(shí)告知了家庭收入狀況和同業(yè)的投保情況，但這些狀況保險(xiǎn)公司覺得不符合常理，進(jìn)而找到了客戶門診診查情況。

從客戶的角度來看，想通過保險(xiǎn)解決自己的經(jīng)濟(jì)狀況，其實(shí)是情有可原，但從行業(yè)的發(fā)展角度來看，如果每個(gè)人以鉆空子的方式非法手段獲取利益，影響的是整個(gè)社會(huì)誠信和風(fēng)險(xiǎn)管理水平，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的上升和醫(yī)療水平的進(jìn)步，契約調(diào)查相比之前已大幅度下降，目前契約調(diào)查主要集中在高保額保單、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查，也有防范道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇的案件，契約調(diào)查的目的就是將這些有道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇的投保單加以剔除，阻止不良契約的進(jìn)入，從客觀上起到防范風(fēng)險(xiǎn)的效果。

再說說理賠調(diào)查，理賠調(diào)查是理賠人員對(duì)理賠案件進(jìn)行核查，其實(shí)質(zhì)就是搜集和整理與保險(xiǎn)事故有關(guān)的材料，形成證據(jù)的過程。其目的是核實(shí)事件的真實(shí)性，辨別欺詐，保護(hù)誠實(shí)客戶的利益，為理賠人員迅速、公平、合理的作出理賠決定，并履行保險(xiǎn)合同做出承諾提供依據(jù)，而出險(xiǎn)后申請(qǐng)理賠則會(huì)根據(jù)理賠金額的大小和理賠申請(qǐng)的時(shí)間、出險(xiǎn)騙保的可能性等因素，來決定是否需要嚴(yán)格審核投保前投保人和被保險(xiǎn)人的健康狀況。

一般來講，保險(xiǎn)公司是通過三種方式獲知投保人的既往病史：

1、通過社?；蛐罗r(nóng)村合作醫(yī)療查詢就診記錄；

2、通過醫(yī)院的門診或住院查理賠記錄

3、通過同業(yè)之間互相了解投被保險(xiǎn)人理賠記錄和投保記錄

首先，保險(xiǎn)公司是通過社保來獲取被保險(xiǎn)人的就醫(yī)記錄，因此社保和新農(nóng)合的記錄是調(diào)查的重中之重，投保人或被保險(xiǎn)人在生成理賠時(shí)詳細(xì)列明了保險(xiǎn)公司有權(quán)通過本人的身份證復(fù)印件或子女的出生證明，向任何醫(yī)生包括醫(yī)院、診所、保險(xiǎn)公司、體檢機(jī)構(gòu)、社保局等調(diào)出相關(guān)的醫(yī)療記錄，同時(shí)我們的社?？ㄔ敿?xì)記錄了大家的報(bào)銷及消費(fèi)記錄，這些記錄主要包含有住院信息、包括門診信息，包括在藥房購藥都能從醫(yī)?？ㄏM(fèi)記錄查詢到相關(guān)記錄，建議大家的醫(yī)?？?，不要隨便借給被人刷。如果社保卡的消費(fèi)記錄對(duì)重大疾病是有關(guān)聯(lián)的，比如涉及高血壓、糖尿病的藥物這些記錄，可能會(huì)成為將來核保包括理賠的隱患。

其次從社保報(bào)銷情況來獲取資料，保險(xiǎn)公司就會(huì)了解醫(yī)院，包括門診的就診記錄，從2017年的4月1號(hào)起，我國就正式實(shí)施了電子病歷試行管理規(guī)范，一般門診的病歷是不少于15年，住院病歷是不少于30年，所以病歷詳細(xì)的記錄了客戶的基本信息，病程記錄，還有護(hù)理記錄，醫(yī)囑單來做為對(duì)病人病情的客觀反映，這些記錄相互驗(yàn)證，相互制約，改一處記錄往往也得相應(yīng)的改其他記錄，因此，你想要改得天衣無縫的話難度很大。保險(xiǎn)公司調(diào)查人員會(huì)根據(jù)病歷的基本信息、主訴、病史進(jìn)展情況、治療情況及醫(yī)囑護(hù)理情況來衡量核實(shí)。

并且保險(xiǎn)公司之間的調(diào)查人員是互通有無的，同樣會(huì)通過身份證檢索來了解被保險(xiǎn)人的既往有無理賠記錄，目前這三種調(diào)查是比較常用的方法。

調(diào)查人員也會(huì)根據(jù)案件的復(fù)雜程度，隨之調(diào)查難度又會(huì)升級(jí)。和大家分享兩個(gè)理賠調(diào)查案例。

舉例說明：

1、2017年某客戶分別通過線上購買了保險(xiǎn)，然后大部分是意外保單，累計(jì)意外身故保額1660萬，投保后一個(gè)月被保險(xiǎn)人因駕車追尾發(fā)生意外交通事故，由于意外險(xiǎn)是可以理賠疊加的（僅身故或傷殘責(zé)任時(shí)），意思就是說在不同保險(xiǎn)公司購買了意外險(xiǎn)，一旦發(fā)生身故的情況，受益人可以在多家保險(xiǎn)公司理賠，此保單引起了保險(xiǎn)公司注意，納入調(diào)查范圍之內(nèi)。

現(xiàn)實(shí)中，產(chǎn)生保險(xiǎn)需求的客戶是大多是因?yàn)樵隗w檢時(shí)發(fā)現(xiàn)身體部位有些異常，對(duì)于自身身體狀況的擔(dān)心以及后續(xù)面臨巨額的醫(yī)療費(fèi)這樣的一個(gè)憂慮，想通過保險(xiǎn)來進(jìn)行經(jīng)濟(jì)壓力的分散，而保險(xiǎn)公司為了把控和防范這樣的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)跟線下很多的體檢機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，這樣方便以后對(duì)體檢機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效風(fēng)險(xiǎn)排查。

2、還遇到過一個(gè)客戶，平時(shí)覺得身體很好，吃嘛嘛香，然后期間有很多人向他推銷，他覺得保險(xiǎn)買了也沒用，因此也沒把自己和家人要買保險(xiǎn)的事當(dāng)回事，誰知道在第二年單位組織的一次體檢中，從醫(yī)生告知，甲狀腺有比較大的結(jié)節(jié)，然后建議客戶進(jìn)行進(jìn)一步排查，也明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)，這個(gè)客戶聽到醫(yī)生這樣說，也懷疑是否是癌癥。

這個(gè)醫(yī)生只是體檢醫(yī)生，他不敢輕易下診斷，只是說了一個(gè)不好說，需要進(jìn)一步檢查，現(xiàn)在甲狀腺癌的發(fā)病率是比較高的，如果確診了，治療費(fèi)用雖然不是特別高，但是后期有些人是需要終身服藥的，也會(huì)面臨不小的經(jīng)濟(jì)壓力。

聽到這，客戶回家之后，開始迅速的開展搜尋模式，搜集有關(guān)甲狀腺癌的相關(guān)資料，不過好在，他搜集的基本信息對(duì)他來說，還是有利，很多醫(yī)學(xué)信息顯示甲狀腺癌雖然發(fā)病率高，但是這個(gè)癌癥本身不像其他癌癥一樣致命，如果發(fā)現(xiàn)早的話，進(jìn)行早日手術(shù)切除，對(duì)自己今后的生活并不會(huì)造成較大的影響，但是后期需要終身服藥，經(jīng)濟(jì)壓力也不小，鑒于上面的信息，這個(gè)客戶便想到之前做保險(xiǎn)的朋友，想到購買商業(yè)保險(xiǎn)來分散大病的治療費(fèi)用，就聯(lián)系了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員，講明了自己身體狀況和購買意愿之后。

保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人告訴客戶，有結(jié)節(jié)未必可以購買商業(yè)保險(xiǎn)，要看具體核保情況，有可能會(huì)被拒保，這個(gè)客戶才會(huì)意識(shí)到，原來保險(xiǎn)不是隨便想買就能買的，后期也放棄了購買商業(yè)保險(xiǎn)的想法。不過客戶幸運(yùn)的是，復(fù)查的時(shí)候并沒有發(fā)現(xiàn)癌變，那如果客戶隱瞞病史，成功購買保險(xiǎn)的話，將來再申請(qǐng)理賠時(shí)，有可能會(huì)被保險(xiǎn)公司認(rèn)定為逆選擇很高的客戶。

那如果保險(xiǎn)公司通過相關(guān)的體檢機(jī)構(gòu)進(jìn)行排查，一旦查到被保險(xiǎn)人在承保過程中，有違規(guī)操作，保險(xiǎn)公司一般會(huì)怎么做呢？

保險(xiǎn)公司如果查詢到客戶有保險(xiǎn)欺詐的證據(jù)：

1、如果涉案金額不大，一般都是私下與索賠人員進(jìn)行協(xié)商，很少會(huì)提交公安機(jī)關(guān)起訴。

2、如果涉案金額大，保險(xiǎn)公司也收到了一定程度的證據(jù)，同時(shí)索賠客戶也不愿意妥協(xié)這種情況，保險(xiǎn)公司也會(huì)向公安機(jī)關(guān)進(jìn)行報(bào)案，通過司法途徑尋求解決。

最后提兩點(diǎn)建議：

第一，建議要秉承誠信原則，如實(shí)告知，那這些病史要如何告知，對(duì)承保是否有影響呢？因?yàn)槭袌錾媳ｋU(xiǎn)產(chǎn)品很多，承保范圍和承保規(guī)則存在很大的差異性，最穩(wěn)妥的辦法就是按照投保告知書中的詢問項(xiàng)，每一項(xiàng)都做到如實(shí)告知即可，如實(shí)告知不一定會(huì)影響正常承保，既往疾病已經(jīng)治愈的話，是不影響承保的，但如果故意隱瞞病史，又被保險(xiǎn)公司查出來，保險(xiǎn)公司是有權(quán)利拒絕給付保險(xiǎn)金的。

第二，買保險(xiǎn)要盡早，如何挑選適合的自己的保險(xiǎn)呢？建議大家尋找專業(yè)的保險(xiǎn)顧問或?qū)I(yè)平臺(tái)。