三陰三陽是中醫(yī)理論體系中極為重要的概念，也是中醫(yī)理論體系構(gòu)建的模式之一?！秱摗匪鶆?chuàng)立的三陰三陽辨證，后世也廣泛稱之為六經(jīng)辨證，一直是歷代醫(yī)家爭論的焦點，至今對其本質(zhì)的研究仍是仁者見仁、智者見智。

歷代醫(yī)家對此各有闡發(fā)，如有以經(jīng)絡立論的朱肱，以臟腑闡釋的李時珍，以氣化解釋的張志聰，以區(qū)域分野研究的柯琴、周學海，以病因闡述的龐安時。有學者認為《傷寒論》三陰三陽來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是對《黃帝內(nèi)經(jīng)》三陰三陽理論的發(fā)展。有學者認為：三陰三陽是中醫(yī)的時位觀和屬性論，其指導思想來源于《周易》而非《黃帝內(nèi)經(jīng)》。有學者認為：《傷寒論》三陰三陽內(nèi)涵的著眼點在營衛(wèi)津液氣血陰陽(“天”氣）的多少及運動變化（氣化），不是臟腑經(jīng)絡(“地”形）的功能狀態(tài)。

目前多傾向于綜合說，認為三陰三陽，即六經(jīng)，是三陰三陽相應的經(jīng)絡、臟腑及其氣化功能的綜合體。有學者認為：三陰三陽六經(jīng)系統(tǒng)與五臟系統(tǒng)，既有聯(lián)系，又有區(qū)別，絕對不能把三陰三陽理解為相應的臟腑、經(jīng)絡及其氣化功能綜合體而等同視之。本文擬結(jié)合筆者對經(jīng)方、六經(jīng)理論的闡釋，以及對《傷寒論》中“太陽-陽明-少陽-太陰-少陰-厥陰”位序的理解，談談對六經(jīng)實質(zhì)及經(jīng)方發(fā)展史的認識。

其實，中醫(yī)學理論最早的起源即為八綱，八綱辨證是中醫(yī)辨證（包括臟腑辨證、六經(jīng)辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等）的基本綱領(lǐng)，突出反映了中醫(yī)學辨證思維的特點，是用于分析各種疾病共性的辨證方法，在診斷過程中能起到執(zhí)簡馭繁、提綱挈領(lǐng)的作用?！秱摗穼俳?jīng)方體系，經(jīng)方的理論主要用八綱辨證。《漢書·藝文志·方技略》記載：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平”。是說經(jīng)方理論的形成，是我們的祖先在長期的醫(yī)療實踐中，根據(jù)常見病反映出的癥狀不同，用不同的藥物治療，以藥物的寒熱溫涼不同來治療人體不同部位的寒熱虛實證候，使人體達到陰陽平衡。

歷代醫(yī)家不乏有用“八綱辨證”用經(jīng)方的，如宋代名醫(yī)許叔微認為：“傷寒治法，先要明表里虛實，能明此四字，則仲景三百九十七法可坐而定也”。明代醫(yī)家張景岳則曰：“陰陽既明，則表與里對，虛與實對，寒與熱對，明此六變，明此陰陽，則天下之病，固不能出此八者”。同屬明代醫(yī)家張三錫曰：“古人治病大法有八，曰陰、曰陽、曰表、曰里、曰寒、曰熱、曰虛、曰實，而氣、血、痰、火盡賅于中”。一些考證資料已明確了經(jīng)方發(fā)展史，在神農(nóng)時代，即以八綱為理論，根據(jù)人體患病后出現(xiàn)的癥狀，用對應的藥物治療，先是積累了單味藥治病即單方方證的經(jīng)驗，其代表著作即《神農(nóng)本草經(jīng)》。后來漸漸認識到，有些病需要2味、3味……組成方劑治療，這樣逐漸積累了用什么方，治療什么證，即復方方證經(jīng)驗，其代表著作即《湯液經(jīng)法》，發(fā)展至漢代，對病位概念進一步細化，即“量疾病之淺深”，由表、里增加了半表半里概念，因而產(chǎn)生了完善的六經(jīng)辨證理論，其代表著作即《傷寒論》。

《傷寒論》的六經(jīng)是指太陽、陽明、少陽之三陽，太陰、少陰、厥陰之三陰。千百年來，古今中外眾多學者十分重視對《傷寒論》六經(jīng)的研究，并為此做出了不懈的努力。正如惲鐵樵所言：“《傷寒論》第一重要之處為六經(jīng)，而第一難解之處亦為六經(jīng)，凡讀《傷寒論》無不于此致力，凡注傷寒者亦無不于此致力”。

以往對六經(jīng)病變的各種解釋，有經(jīng)絡說、臟腑說、形層說、八綱說、氣化說、階段說等，這些學說，各自從不同的角度，在一定程度上分析了傷寒六經(jīng)病證的機制。后世醫(yī)家將張仲景《傷寒論》的辨證體系概括為“六經(jīng)辨證”，但《傷寒論》篇中，每病之首并無“經(jīng)”字，亦不以經(jīng)脈統(tǒng)攝全篇，而以“三陰三陽”冠之。從字面而言，“六經(jīng)”給人一個只是經(jīng)脈致病的印象，加之后世用臟腑經(jīng)絡解釋《傷寒論》，不能全面反映張仲景《傷寒論》的學術(shù)思想，只是沿用已久，人皆稱之，究其實質(zhì)，還是“三陰三陽”辨證較能貼切張仲景本意。

《傷寒論》的六經(jīng)（三陰三陽），全書并未言及經(jīng)絡內(nèi)容，只是由六經(jīng)提綱來確定，即太陽病的判定即為第1條：“太陽之為病，脈浮頭項強痛而惡寒”。陽明病為第180條：“陽明之為病，胃家實是也”。少陽病為第263條：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”。少陰病為第281條：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。太陰病為第273條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬”。厥陰病為第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。由此可見，從《傷寒論》內(nèi)容看，《傷寒論》之六經(jīng)，雖稱之為病，其實質(zhì)是證，是疾病癥狀的反應，而且來自八綱，是把癥狀用八綱分類，所歸納的六種證候。八綱中的表、里、半表半里三者，都是病位的反映，而陰、陽、寒、熱、虛、實六者，都是病情的反映。這樣，證候的病情屬陽熱實，病位在表者即是太陽；證候的病情屬陰寒虛，病位在表者即是少陰；證候的病情屬陽熱實，病位在里者即是陽明；證候的病情屬陰寒虛，病位在里者即是太陰；證候的病情屬陽熱實，病位在半表半里者即是少陽；證候的病情屬陰寒虛，病位在半表半里者即是厥陰。這里要注意，八綱也好，六經(jīng)也好，這是我們的先輩通過觀察上千上萬急慢性疾病反映出的癥狀總結(jié)出的6種證候，即不論是急性病還是慢性病，其發(fā)病、變化、痊愈或死亡的證候變化皆不出這6種。可知六經(jīng)是用八綱歸類的疾病癥狀反應的總結(jié)，不是臟腑經(jīng)絡的六經(jīng)，是經(jīng)方自成體系的證候理論。

現(xiàn)存的《黃帝內(nèi)經(jīng)》及其他東漢前醫(yī)籍皆無半表半里一詞及類似概念，只見表和里概念。如《漢書·藝文志·方技略》記載：“醫(yī)經(jīng)七家……醫(yī)經(jīng)者，原人血脈、經(jīng)落（絡）、骨髓、陰陽、表里，以起百病之本，死生之分；而用度箴、石、湯、火所施，調(diào)百藥齊和之所宜”、“經(jīng)方十一家……經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深”。古人對疾病的認識概念，一般謂病初病輕在表，病久病重多入里，即對病位的概念只有表里、淺深。

《傷寒論》第97條：“血弱、氣盡、腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之”。是說疾病初患癥狀反映在表，經(jīng)過四五天后（不論是正確的或錯誤的治療、或未治療），由于正氣、津液虛損，使血弱氣盡腠理開，正氣退據(jù)表之內(nèi)，邪氣乘機而入于表之內(nèi)，但尚未入于人體之里，這種處于表之內(nèi)、里之外的病位，即半表半里病位。正邪相搏，結(jié)于脅下，從而導致胸脅苦滿、往來寒熱、不欲飲食、口苦、咽干、目眩等少陽證。值得注意的是，臟腑相連，其痛必下者，脅下之處，臟腑相連，邪結(jié)于此，勢必涉及腸胃，而痛于下?！靶案咄聪拢适箛I也”者，是說邪在上，波及于下，影響于胃致胃氣上逆而嘔。張仲景所指的半表半里病位不是少陽或其他某一臟腑或某一經(jīng)絡，而是泛指表之內(nèi)、里之外廣闊的胸腹腔間，它包括了許多臟腑，因謂臟腑相連。《傷寒論》第148條：“傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復有里也；脈沉亦在里也，汗出為陽微。假令純陰結(jié)，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外（表）也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯”。指本是傷寒，經(jīng)過五六天，見頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細，這是因津液虛損后，表現(xiàn)類似少陰表證而實則邪不在表，已傳入半表半里陰證的厥陰病。就是說，是張仲景首先提出了半表半里概念。也就是說，張仲景所說半表半里概念，是指人患病后癥狀反映于表和里之間的廣闊部位。

《傷寒論》主要方證來源于《湯液經(jīng)法》，兩書最大的不同，是《湯液經(jīng)法》主用八綱辨證，而《傷寒論》主用六經(jīng)辨證。不言而喻，六經(jīng)是由八綱發(fā)展而來，其中最重要的證明莫過于半表半里。

經(jīng)方大家胡希恕及馮世綸老師亦明確提出：張仲景加入了半表半里理念，是形成六經(jīng)理論的關(guān)鍵。八綱辨證（《湯液經(jīng)法》）只有辨寒熱虛實表里，概略、抽象認證。臨床有許多方證如大陰旦湯（小柴胡湯）、小陰旦湯（黃芩湯）等方證不能判定其病位，張仲景加入了半表半里理念，使臨床常見方證都可歸類于其對應病位（即表、里、半表半里3個病位），又據(jù)每個病位分為陰陽兩類，這樣就很容易確定病位、病性，故經(jīng)方大師胡希恕先生總結(jié)稱：“八綱辨證只具抽象，而六經(jīng)乃有定型”。因而也指出：《傷寒論》的六經(jīng)來自八綱，即證侯反映于表者，陽證為太陽病，陰證為少陰病；證候反映于半表半里者，陽證為少陽病，陰證為厥陰??；證候反映于里者，陽證為陽明病、陰證為太陰病，這亦即六經(jīng)的實質(zhì)?！秱摗返陌氡戆肜锢砟钛苌诎司V，或稱從屬于八綱，正是由于張仲景于八綱辨證中加入了半表半里理念，病位由二變?yōu)槿?，才形成了六?jīng)辨證理論體系。也說明了《傷寒論》的六經(jīng)辨證不是經(jīng)絡臟腑辨證，是有別于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的獨特辨證理論體系。由以上可知，半表半里是經(jīng)方醫(yī)學發(fā)展過程中出現(xiàn)的病位理念，應當注意的是，這個病位理念與六經(jīng)理念一樣，是人患病后出現(xiàn)的癥狀反映理念，它出現(xiàn)在東漢，是形成六經(jīng)辨證的關(guān)鍵。六經(jīng)來自八綱，半表半里亦來自八綱，半表半里病位的出現(xiàn)形成了六經(jīng)。

有學者認為《傷寒論》三陰三陽的位序反映了邪氣由表入里，由陽入陰，正氣漸衰的過程。有學者認為：以《傷寒論》三陰三陽的位序作為“六經(jīng)”或“六經(jīng)相傳”說的根據(jù)無文獻依據(jù)，因據(jù)三陰三陽順序編次條文始自于唐代孫思邈，而非張仲?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗返娜幦柤扔嘘庩枤獾亩嗌僦?，又各有表里之分。誠如張景岳所謂:“太陽為開，謂陽氣發(fā)于外，為三陽之表也；陽明為闔，謂陽氣蓄于內(nèi)，為三陽之里也；少陽為樞，謂陽氣在表里之間?？沙隹扇?，如樞機也”?！疤帪殚_，居陰分之表也；厥陰為闔，居陰分之里也；少陰主樞，居陰分之中也。開者主出，闔者主入，樞者主出入之間”。若按其開闔樞的理解，起樞紐作用的少陽和厥陰亦應該在中間而不能在最后?！端貑枴嵴摗罚骸耙蝗仗?，二日陽明，三日少陽，四日太陰，五日少陰，六日厥陰”。太陽在表，陽明在里，少陽在半表半里，若按病情由淺及深傳遞，則其次第必不與《素問·熱論》同，應該為太陽-少陽-陽明。因此，《傷寒論》之三陰三陽排序與《黃帝內(nèi)經(jīng)》有本質(zhì)的區(qū)別。

半表半里最早見于《傷寒論》，其出現(xiàn)標志著六經(jīng)辨證論治體系形成?！秱摗分饕獌?nèi)容來源于《湯液經(jīng)法》，現(xiàn)今已形成共識。楊紹伊以“張仲景論廣湯液為十數(shù)卷”為據(jù)，又以文字特點考證，據(jù)“與商書商頌形貌即相近，其方質(zhì)廉厲之氣比東漢之逸靡、西京之宏肆、秦書之譙譙、周書之諤諤”，認為《湯液經(jīng)法》出自殷商，張仲景據(jù)此論廣為《傷寒論》，故原文一字無遺存在于《傷寒論》中。對比《湯液經(jīng)法》和《傷寒論》可看出，《傷寒論》中才出現(xiàn)了半表半里理念。《漢書·藝文志·方技略》記載：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平。及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內(nèi)傷，不見于外，是所獨失也”。這是歷史學家描繪的經(jīng)方特點，即用藥物的寒熱溫涼陰陽屬性，來應對疾病的淺、深（表、里）、寒、熱、虛、實，調(diào)解人體的陰陽平衡，即以八綱理論指導治病。

這里要注意的是，當時的經(jīng)方用八綱，病位概念只是淺、深（表、里），無半表半里。把《傷寒論》（宋代趙開美本）與《金匱玉函經(jīng)》、《注解傷寒論》等版本進行對比，可發(fā)現(xiàn)后者有“辨不可發(fā)汗病、辨可發(fā)汗病、辨發(fā)汗后病、辨不可吐、辨可吐、辨不可下病、辨可下病、辨發(fā)汗吐下后病”等篇章，通過考證及臨床研究，筆者發(fā)現(xiàn)這不是簡單的編寫問題，而正是標明了經(jīng)方發(fā)展史。

眾所周知，發(fā)汗用于表證，吐、下用于里證，這里沒有《傷寒論》所論述的和法，可知漢以前對疾病的認識，疾病初期證在表，不愈則入里。在表用發(fā)汗治療，不愈入里用吐、下治療，一直沿續(xù)到東漢。從《傷寒論》中可看到：這種只有表、里概念指導臨床，產(chǎn)生了很多的經(jīng)驗教訓，疾病有在表者，有在里者，還有不在表亦不在里，而在表、里之間即半表半里者，治不能用汗法，亦不能用吐下，只能用和法，這就是長期的臨床實踐產(chǎn)生了半表半里理念。

綜上所述，《傷寒論》屬經(jīng)方體系，經(jīng)方的理論主要用八綱辨證，《傷寒論》的六經(jīng)實質(zhì)是八綱歸類的疾病癥狀反應的總結(jié)，而半表半里概念的提出是六經(jīng)形成的關(guān)鍵。古人總結(jié)經(jīng)方的過程即為先認識到表、里，后認識到半表半里，三陽證先認識到表陽證太陽和里陽證陽明，后認識到半表半里陽證少陽，故三陽的排序是太陽→陽明→少陽；三陰證先認識到里陰證太陰和表陰證少陰，后認識到半表半里陰證厥陰，并感到疑問最多的是厥陰，故三陰的排序是太陰→少陰→厥陰。這也是事物發(fā)展的自然規(guī)律、客觀規(guī)律，半表半里的形成標志著六經(jīng)辨證的成熟。通過考證及臨床研究，《傷寒論》中三陽三陰排序“太陽-陽明-少陽-太陰-少陰-厥陰”不是簡單的編寫問題，更與經(jīng)絡相傳無關(guān)，而正是標明了經(jīng)方發(fā)展史。

本文整理自《從《傷寒論》三陰三陽位序看六經(jīng)實質(zhì)及經(jīng)方發(fā)展史》