瞳孔是虹膜的環(huán)形游離緣，有兩種平滑肌，一是由副交感神經(jīng)支配的瞳孔括約?。?/span>使瞳孔縮小）；一是由交感神經(jīng)支配的瞳孔開大?。?/span>使瞳孔開大）。

本篇來(lái)介紹瞳孔大小及反射的改變。

一.瞳孔的大小

在普通光線下，瞳孔正常直徑為3-4mm。年齡、屈光狀態(tài)、光線強(qiáng)度和適應(yīng)狀態(tài)均影響瞳孔的大小。瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮?。╩iosis），大于5mm稱為瞳孔開大（mydriasis），瞳孔直徑大小的極限為1-8mm。

1.瞳孔縮小

瞳孔縮小：見(jiàn)于頸上交感神經(jīng)徑路損害。首先，來(lái)了解一下頸上交感神經(jīng)路徑。

交感中樞（見(jiàn)上圖）位于下丘腦（1級(jí)神經(jīng)元），發(fā)出的纖維至C8-T2側(cè)角的脊髓交感中樞（2級(jí)神經(jīng)元），交換神經(jīng)元后纖維經(jīng)胸及頸交感干至頸上交感神經(jīng)節(jié)（3級(jí)神經(jīng)元），交換神經(jīng)元后節(jié)后纖維經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈交感神經(jīng)叢至上臉板肌、眼眶肌、瞳孔開大肌及汗腺和血管。

其中，交感神經(jīng)干（簡(jiǎn)稱交感干）（見(jiàn)上圖）縱列于脊柱兩側(cè)，由20多對(duì)交感干神經(jīng)節(jié)借節(jié)間支互相連接成鏈狀。

一般地，頸部交感神經(jīng)頸交感干包括上、中、下3對(duì)干神經(jīng)，它與頸神經(jīng)的數(shù)目并不對(duì)稱，因在發(fā)生過(guò)程中，頸部第1-4節(jié)融合為一個(gè)頸上節(jié)，第5-6節(jié)融合成頸中節(jié)，頸下節(jié)則由第7-8節(jié)融合而成。（注意，并不是所有人都有3個(gè)頸交感神經(jīng)節(jié)）。

這里強(qiáng)調(diào)一下睫狀神經(jīng)節(jié)交感根：自海綿叢前部分出，經(jīng)眶上裂入眶，可能與鼻睫神經(jīng)相連，隨其分支而至睫狀神經(jīng)節(jié)，也可能單獨(dú)直入睫狀神經(jīng)節(jié)，再隨睫狀短神經(jīng)至眼球內(nèi)，分布于瞳孔開大肌。

（1）一側(cè)頸上交感神經(jīng)徑路損害常見(jiàn)于Horner綜合征。Horner綜合征特征：瞳孔縮小、眼裂變小、眼球內(nèi)陷、面部血管運(yùn)動(dòng)與排汗運(yùn)動(dòng)障礙（面部有血管擴(kuò)張和無(wú)汗，多汗則罕見(jiàn)）。

（2）如果損害雙側(cè)交感神經(jīng)的中樞徑路，則出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小，見(jiàn)于腦橋出血、腦室出血壓迫腦干或鎮(zhèn)靜催眠藥中毒等。

2.瞳孔散大

瞳孔散大，見(jiàn)于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。

由于動(dòng)眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維在神經(jīng)的表面，所以當(dāng)顳葉鉤回疝時(shí)，可首先出現(xiàn)瞳孔散大而無(wú)眼外肌麻痹。視神經(jīng)病變失明及阿托品類藥物中毒時(shí)瞳孔也可散大。

二.瞳孔光反射異常

之前的文章寫過(guò)(可查閱顱神經(jīng)走行系列【Ⅱ】視神經(jīng)(2)一文)，另有一小束視神經(jīng)纖維由視束分支出來(lái)后，在外側(cè)膝狀體前方離開視束，到四疊體上丘以及頂蓋前區(qū)的神經(jīng)核團(tuán)。這部分纖維為各種視覺(jué)反射（尤其瞳孔反射）的傳入性纖維。

瞳孔對(duì)光反射：光線刺激引起瞳孔的收縮稱為瞳孔對(duì)光反射。被直接照射側(cè)的瞳孔收縮稱直接對(duì)光反射；照射一眼而引起對(duì)側(cè)的瞳孔收縮，稱間接對(duì)光反射。

傳導(dǎo)路徑為（見(jiàn)上圖）：視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→視交叉→視束→中腦頂蓋前區(qū)→兩側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)副核（Edinger-Westphal's nucleus）→動(dòng)眼神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)前纖維→睫狀神經(jīng)節(jié)→動(dòng)眼神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)后纖維→睫狀短神經(jīng)→兩側(cè)瞳孔括約?。s瞳）。

上述徑路上任何一處損害均可引起對(duì)光反射消失和瞳孔散大。

但由于司瞳孔光反射的纖維不進(jìn)入外側(cè)膝狀體，所以外側(cè)膝狀體以上（包括外側(cè)膝狀體、視輻射及枕葉視覺(jué)中樞）損害引起的中樞性失明不出現(xiàn)瞳孔散大及光反射消失。

三.輻輳及調(diào)節(jié)反射異常

輻輳及調(diào)節(jié)反射，指注視近物時(shí)雙眼會(huì)聚（輻輳）及瞳孔縮小（調(diào)節(jié)）的反射，兩者也合稱集合反射。

具體地說(shuō)，集合反射是指注視近物時(shí)引起的兩眼球會(huì)聚（內(nèi)直肌收縮）、瞳孔縮?。?/span>瞳孔括約肌收縮）與晶狀體成凸形鏡（睫狀肌環(huán)狀纖維收縮）以適應(yīng)視近。其傳導(dǎo)徑路如下圖示：

沖動(dòng)從視網(wǎng)膜傳入到視皮質(zhì)，然后又從視皮質(zhì)傳出經(jīng)頂蓋前區(qū)，與參與集合反射的動(dòng)眼神經(jīng)核團(tuán)聯(lián)系：

（1）傳導(dǎo)至動(dòng)眼神經(jīng)正中核（Perlia核）者，發(fā)出動(dòng)眼神經(jīng)的副交感纖維傳導(dǎo)到兩側(cè)內(nèi)直肌（輻輳）；

（2）傳導(dǎo)到E-W核（也叫動(dòng)眼神經(jīng)副核或縮瞳核）者，再?gòu)腅-W核動(dòng)眼神經(jīng)的副交感纖維，到達(dá)睫狀肌以及瞳孔括約肌（調(diào)節(jié)）。

在北大版《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》教材上給出的路徑如下圖示：

這里需要注意的是，頂蓋前區(qū)內(nèi)支配瞳孔光反射和調(diào)節(jié)反射的神經(jīng)纖維并不相同，因?yàn)?/span>調(diào)節(jié)反射和光反射可以分別消失。例如后文要提到的阿-羅瞳孔：表現(xiàn)為瞳孔光反射消失、但集合和調(diào)節(jié)反射仍存在。

a.調(diào)節(jié)反射喪失見(jiàn)于白喉（損傷睫狀神經(jīng)）及腦炎（損傷中腦）。

b.輻輳反射喪失見(jiàn)于帕金森綜合征（由于肌強(qiáng)直）及中腦病變。

四.阿-羅瞳孔

阿-羅瞳孔（Argyl-Robertson pupil），表現(xiàn)為兩側(cè)瞳孔較小，大小不等，邊緣不整；光反射消失而調(diào)節(jié)反射存在。（由于頂蓋前區(qū)內(nèi)支配瞳孔光反射和調(diào)節(jié)反射的神經(jīng)纖維并不相同，所以調(diào)節(jié)反射仍然存在。）

是由于頂蓋前區(qū)的光反射徑路受損所致，常見(jiàn)于神經(jīng)梅毒、偶見(jiàn)于多發(fā)性硬化及帶狀皰疹等。

記住其特征：瞳孔縮小；對(duì)光反射消失；調(diào)節(jié)反射正常。

五.埃迪瞳孔

埃迪瞳孔（Adie pupil），又稱強(qiáng)直性瞳孔（tonic pupil）。

多見(jiàn)于中年女性，表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔散大，直接、間接光反射及調(diào)節(jié)反射異常。在普通光線下檢查，病變瞳孔光反射消失；但在暗處強(qiáng)光持續(xù)照射，瞳孔可出現(xiàn)緩慢的收縮，光照停止后瞳孔又緩慢散大。調(diào)節(jié)反射也同樣反應(yīng)緩慢，以一般方法檢查瞳孔不縮小，但讓患者較長(zhǎng)時(shí)間注視一近物后，瞳孔可緩慢縮小，而且比正常側(cè)還小，停止注視后可緩慢恢復(fù)。伴有全身腱反射（特別是膝反射和跟腱反射）減弱或消失。

若同時(shí)伴有節(jié)段性無(wú)汗及直立性低血壓等，稱為埃迪綜合征（Adie syndrome），其病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。

  參考書籍：

1.《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》北大版醫(yī)學(xué)教材

2.《神經(jīng)病學(xué)(第8版)》人衛(wèi)版教材

3.《Duus神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)（第8版）》--劉宗惠(譯)

4.《神經(jīng)病學(xué)(第3版)》八年制教材

5.《臨床神經(jīng)解剖學(xué)(第2版)》--芮德源，朱雨嵐