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在神經(jīng)內(nèi)科工作中，瞳孔的觀察是神經(jīng)系統(tǒng)查體重要的一部分，觀察瞳孔的狀態(tài)以及瞳孔對(duì)光反射的變化對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)病變的定位至關(guān)重要。接下來(lái)，我們共同學(xué)習(xí)瞳孔變化的相關(guān)內(nèi)容。 觀察瞳孔時(shí)，需要評(píng)估其大小、形狀、是否等大、是否規(guī)則等。正常情況下，瞳孔呈圓形，直徑一般在 2～6 mm 之間，平均直徑為 4 mm。一般認(rèn)為，在室內(nèi)光線下，瞳孔小于 2 mm 稱瞳孔縮小，大于 5 mm 稱瞳孔散大。 瞳孔的大小由動(dòng)眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維（支配瞳孔括約肌）和頸上交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的節(jié)后神經(jīng)纖維（支配瞳孔散大?。?/strong>共同調(diào)節(jié)的。當(dāng)動(dòng)眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維損傷時(shí)出現(xiàn)瞳孔散大，而交感神經(jīng)纖維損傷時(shí)出現(xiàn)瞳孔縮小。 但影響瞳孔直徑并非僅由落入眼球的光亮調(diào)節(jié)，眼外的刺激也可引起瞳孔直徑的大小改變。劇烈疼痛或有強(qiáng)大的精神刺激，都可導(dǎo)致瞳孔擴(kuò)大。 眼內(nèi)肌的交感神經(jīng)支配 來(lái)源：作者提供 眼內(nèi)肌的副交感神經(jīng)支配 來(lái)源：作者提供 觀察瞳孔的大小、形態(tài)后，需進(jìn)一步完善瞳孔的反射檢查，瞳孔反射可分為瞳孔對(duì)光反射和瞳孔調(diào)節(jié)反射。 定義：瞳孔對(duì)光反射指用強(qiáng)光照射眼睛時(shí)，出現(xiàn)瞳孔縮小的反應(yīng)。其中，被照射側(cè)的瞳孔縮小，稱直接對(duì)光反射；另一側(cè)的瞳孔縮小，稱為間接對(duì)光反射。 來(lái)源：作者提供 其中起自視網(wǎng)膜的纖維在視交叉處有部分交叉，以及頂蓋前區(qū)發(fā)出的纖維一部分至同側(cè) E-W 核，另一部分經(jīng)中央灰質(zhì)（后聯(lián)合）越過(guò)中線，至對(duì)側(cè) E-W 核。所以照射一眼時(shí)，能引起雙側(cè)瞳孔縮小。 定義：兩眼由遠(yuǎn)及近地注視近物時(shí)，可使雙側(cè)瞳孔縮小，晶狀體凸度增加和兩眼向內(nèi)側(cè)輻輳三方面反應(yīng)。
檢查方法：先讓患者注視遠(yuǎn)方，把被注視物（常為檢查者手指）移至患者眼前，并囑其注視手指，此時(shí)雙眼球轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)注視目標(biāo)，同時(shí)瞳孔縮小。 瞳孔調(diào)節(jié)反射反射?。?/p> 來(lái)源：作者提供 瞳孔縮小 ：見于頸上交感神經(jīng)徑路損害。一側(cè)頸上交感神經(jīng)徑路損害常見于 Horner 綜合征。如果損害雙側(cè)交感神經(jīng)的中樞徑路，則出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小，常見于腦橋出血、腦室出血壓迫腦干、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒。 瞳孔散大 ：見于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，視神經(jīng)病變失明及阿托品類藥物中毒時(shí)，瞳孔也可散大。由于動(dòng)眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維在神經(jīng)表面，所以當(dāng)顳葉溝回疝時(shí)，可出現(xiàn)瞳孔散大而無(wú)眼外肌麻痹。 橢圓形瞳孔（貓眼瞳孔） ：常見于頭顱創(chuàng)傷后的中腦病變，也見于腫瘤壓迫或梗死引起的動(dòng)眼神經(jīng)不全損害。 視神經(jīng)病變時(shí)，光照患側(cè)眼球時(shí)，直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射均消失，這是由于光刺激所產(chǎn)生的沖動(dòng)不能傳至瞳孔反射中樞的結(jié)果。 光照健側(cè)眼球時(shí)，因?yàn)樯窠?jīng)沖動(dòng)可以通過(guò)健側(cè)視神經(jīng)、視交叉、視束至兩側(cè)頂蓋前區(qū)和雙側(cè) E-W 核，最后到達(dá)兩側(cè)瞳孔括約肌，所以直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射均存在。 如有一側(cè)眼球的視覺傳導(dǎo)通路正常則調(diào)節(jié)反射也正常，因?yàn)橐粋?cè)眼球視覺通路可以投射到兩側(cè)眼球調(diào)節(jié)反射中樞。 因?yàn)閾p傷了瞳孔對(duì)光反射弧的中間神經(jīng)元，所以兩側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失。由于頂蓋前區(qū)內(nèi)支配瞳孔光反射和瞳孔調(diào)節(jié)反射的神經(jīng)纖維并不相同，可以出現(xiàn)對(duì)光反射與調(diào)節(jié)反射的分離現(xiàn)象。如頂蓋前區(qū)的腫瘤、炎癥等。 破壞了行走在動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)的瞳孔反射傳出路徑，但傳入路徑仍然完好。所以光照病側(cè)眼時(shí)，直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在。照射健側(cè)眼時(shí)，直接對(duì)光反射存在，間接對(duì)光反射消失?？傊?，無(wú)論光照哪側(cè)眼睛，病側(cè)的瞳孔均無(wú)反應(yīng)。 由于動(dòng)眼神經(jīng)損傷，也破壞了病側(cè)調(diào)節(jié)反射的傳出路徑，加之內(nèi)直肌癱瘓，所以調(diào)節(jié)反射和輻輳反射均障礙。 病側(cè)眼瞳孔對(duì)光反射消失，而調(diào)節(jié)反射正常?？赡転檎{(diào)節(jié)反射傳出通路的副交感神經(jīng)不通過(guò)睫狀神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，而是在到達(dá)鞏膜時(shí)由動(dòng)眼神經(jīng)分出，至鞏膜內(nèi)的副睫狀神經(jīng)節(jié)，然后分布于瞳孔括約肌和睫狀肌。 阿羅瞳孔 表現(xiàn)為兩側(cè)瞳孔較小，大小不等，邊緣不整，光反射消失而調(diào)節(jié)反射存在。瞳孔的改變多為雙側(cè)性，偶可為一側(cè)性，常見于神經(jīng)梅毒，另外在多發(fā)性硬化、眼帶狀皰疹和顱腦外傷等疾病亦可出現(xiàn)阿-羅瞳孔。 艾迪瞳孔 又稱強(qiáng)直性瞳孔，其臨床意義不明。表現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，在暗處用強(qiáng)光持續(xù)照射時(shí)瞳孔緩慢收縮，停止光照后瞳孔緩慢散大。調(diào)節(jié)反射也緩慢出現(xiàn)和緩慢恢復(fù)。多見于中青年女性，常伴四肢腱反射消失（下肢明顯）。若伴節(jié)段性無(wú)汗和直立性低血壓等，稱為艾迪綜合征。 |
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