細(xì)數(shù)瞳孔異常的十余種神經(jīng)疾病和定位

神經(jīng)時(shí)間

作者：lizhen_小童鞋

來(lái)源：丁香園

神經(jīng)科查體中不可或缺的就是瞳孔，也許你最熟悉也最常關(guān)注的就是「瞳孔散大固定」。但其實(shí)瞳孔的變化有很多種，也有很多種意義。本文將所有的瞳孔變化做一總結(jié)，并幫助各位讀者從神經(jīng)解剖角度來(lái)理解它們。

1. 正常瞳孔的大小及神經(jīng)支配

（1）瞳孔大小

正常瞳孔大小約 3-4 mm

瞳孔擴(kuò)大：瞳孔直徑>5 mm

瞳孔縮?。和字睆?lt;2 mm

（2）瞳孔神經(jīng)支配

瞳孔大小受到交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的雙重支配，以副交感神經(jīng)為主。

瞳孔擴(kuò)大?。撼史派錉?，由交感神經(jīng)支配→擴(kuò)大；

瞳孔括約?。撼虱h(huán)形，由動(dòng)眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維支配→縮小。

圖 1 瞳孔大小改變及神經(jīng)支配

2. 瞳孔的反射徑路 

圖 2 對(duì)光反射通路

光反射：當(dāng)光線(xiàn)照進(jìn)一側(cè)瞳孔，引起一側(cè)瞳孔縮小，稱(chēng)為直接對(duì)光反射，而對(duì)側(cè)的雙側(cè)瞳孔也相應(yīng)收縮，稱(chēng)為間接對(duì)光反射，反射徑路分為傳入和傳出 2 部分。

傳入徑路：光線(xiàn)→視網(wǎng)膜→視覺(jué)沖動(dòng) 光反射傳入纖維沖動(dòng)→與視覺(jué)纖維伴行入顱，伴行部分交叉進(jìn)入視束→接近外側(cè)膝狀體→離開(kāi)視束，經(jīng)四疊體上丘臂→中腦頂蓋前區(qū)→E-W 核。

傳出經(jīng)路：E-W 核纖維出中腦腳間窩前加入動(dòng)眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后纖維→瞳孔括約肌。

3. 瞳孔病變的常見(jiàn)病因 

表 1 瞳孔病變的病因和定位

4. 瞳孔病變神經(jīng)定位

各種結(jié)構(gòu)性病變可能伴有瞳孔異常

（1）睡眠或雙側(cè)間腦功能障礙（代謝性昏迷）伴有對(duì)光反射良好的小瞳孔（「間腦性」瞳孔）。

（2）一側(cè)下丘腦損傷引起病變同側(cè)軀體的瞳孔縮小和無(wú)汗癥。

（3）引起中腦病變通常產(chǎn)生不同的瞳孔異常，影響后聯(lián)合的頂蓋的或頂蓋前的病變可使光反射小時(shí)，但其瞳孔為中等大小或稍擴(kuò)大，可以顯示瞳孔大小的自發(fā)性顫動(dòng)（虹膜震顫）；累及動(dòng)眼神經(jīng)核的被蓋的病變可以引起虹膜括約肌不規(guī)則的收縮，結(jié)果會(huì)出現(xiàn)梨形（不規(guī)則）瞳孔或瞳孔向一側(cè)移位（中腦瞳孔異位）；瞳孔不等大，通常為中的大小，并缺少光反應(yīng)和睫狀脊髓反應(yīng)；一側(cè)的或兩側(cè)的卵圓形瞳孔（它可以對(duì)光反應(yīng)固定）可出現(xiàn)于嚴(yán)重的腦血管病變損傷動(dòng)眼神經(jīng)或瞳孔運(yùn)動(dòng)纖維。

（4）腦橋被蓋的病變由于下行性jiao感神經(jīng)通路的阻斷引起小瞳孔；針尖樣瞳孔當(dāng)用放大鏡觀(guān)察時(shí)可以看到對(duì)光發(fā)生收縮，可以出現(xiàn)于腦橋出血，是由于交感神經(jīng)損傷與副交感神經(jīng)刺激結(jié)合所致。

（5）腦橋外側(cè)、延髓外側(cè)和頸髓腹外側(cè)的病變引起同側(cè)的 Horner 綜合癥。

（6）動(dòng)眼神經(jīng)：因顳葉的鉤回疝受壓與拉長(zhǎng)（通過(guò)天幕切跡）要比這一顱神經(jīng)專(zhuān)司的眼球外部運(yùn)動(dòng)較早地和較明顯地影響瞳孔的功能，與中腦受累情形不同，光反射遲鈍或消失，由于交感神經(jīng)通路保留瞳孔變得很大（一側(cè)的瞳孔擴(kuò)大）。

圖 3 常見(jiàn)瞳孔病變的神經(jīng)定位

編輯：一春