逗比小神經(jīng)：咋了？

詩人小神經(jīng)：這眼動神經(jīng)怎么這么復(fù)雜，啥核性、核間性、核上性，周圍性，直接暈菜了。

逗比小神經(jīng)：確實不簡單，需要反復(fù)理解記憶，并用到實踐中去。比如杯子突然落地，人們都轉(zhuǎn)頭看去，這樣的反射如何用你所學(xué)的知識解釋？

詩人小神經(jīng)：...........不會啊

關(guān)于眼動神經(jīng)的提問：

1.內(nèi)側(cè)縱束的功能？

2.前核間性眼肌麻痹損傷哪一個神經(jīng)纖維？

3.后核間性眼肌麻痹損傷哪一個神經(jīng)纖維？

4.核上性眼肌麻痹亦稱什么？

5.皮質(zhì)側(cè)視中樞位于？破壞性病變時，什么表現(xiàn)？

6.腦干側(cè)視中樞破壞性病變什么表現(xiàn)？

7.為什么核上性眼肌麻痹不出現(xiàn)復(fù)視？

（一）動眼、滑車和展神經(jīng)共同管理眼球運動，合稱為眼球運動神經(jīng)。

1.動眼神經(jīng)：動眼神經(jīng)包括運動纖維和副交感纖維兩種成分，為支配眼肌的主要運動神經(jīng)。

動眼神經(jīng)核分為3部分

a.外側(cè)核：發(fā)出運動神經(jīng)纖維支配提上瞼?。ㄋ狙鄄€上提）、上直肌（司眼球向上和稍向內(nèi)轉(zhuǎn)）、內(nèi)直?。ㄋ狙矍騼?nèi)轉(zhuǎn)）、下斜?。ㄋ狙矍蛳蛏虾蜕韵蛲廪D(zhuǎn)）、下直肌（司眼球向下和稍向內(nèi)轉(zhuǎn)）。

b.正中核：發(fā)出的副交感神經(jīng)到達兩眼內(nèi)直肌，主管兩眼輻輳運動。

c.E-W核：發(fā)出的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維支配瞳孔括約肌和睫狀肌，司瞳孔縮小及晶狀體松弛、變圓，而利于視近物，參與縮瞳和調(diào)節(jié)反射。

2.滑車神經(jīng)：支配上斜肌，司眼球向下外方轉(zhuǎn)動。

3.展神經(jīng)：支配外直肌，司眼球向外側(cè)轉(zhuǎn)動。

內(nèi)側(cè)縱束是很重要的結(jié)構(gòu)

兩眼的共同運動無論是隨意的共同運動還是反射的共同運動永遠是同時的、協(xié)調(diào)的。眼球向各方協(xié)同活動，需要各眼肌間非常精細的協(xié)調(diào)，這就要求與眼球運動有關(guān)的所有神經(jīng)核團間的相互緊密聯(lián)系，完成這一功能是通過內(nèi)側(cè)縱束來實現(xiàn)的。兩側(cè)的內(nèi)側(cè)縱束，上自中腦背蓋，下至頸髓上端，緊靠近中線，沿腦干下行。它連接眼肌運動諸神經(jīng)核，并與皮質(zhì)下的視覺中樞及聽覺中樞（四疊體上丘及下丘）發(fā)生聯(lián)系，以完成由于視覺或聽覺刺激，頭及眼向刺激側(cè)發(fā)生的不隨意的反射性轉(zhuǎn)動。內(nèi)側(cè)縱束還接受來自頸髓、前庭神經(jīng)核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)以及來自皮層和基底節(jié)的神經(jīng)沖動。

（二）損言表現(xiàn)及定位

1.眼球運動障礙根據(jù)損害部位不同，眼肌麻痹可分為周圍性、核性、核間性及核上性四種臨床類型。

（1）周圍性眼肌麻痹

a.動眼神經(jīng)麻痹：可致提上臉肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、下直肌及瞳孔括約肌癱瘓。動眼神經(jīng)完全損害時表現(xiàn)為上瞼下垂，眼球向外下斜視（由于外直肌及上斜肌的作用），不能向上、向內(nèi)、向下轉(zhuǎn)動，瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射均消失，并有復(fù)視。常見于顱內(nèi)動脈瘤、結(jié)核性腦膜炎、顱底腫瘤等。

b.滑車神經(jīng)麻痹：可致上斜肌癱瘓。表現(xiàn)為眼球向外下方活動受限，下視或下樓梯時出現(xiàn)復(fù)視?；嚿窠?jīng)單獨損害少見，判定較困難。

c.展神經(jīng)麻痹：可致外直肌癱瘓。表現(xiàn)為患側(cè)眼球內(nèi)斜視，外展運動受限或不能，可伴有復(fù)視。常見于鼻咽癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、橋小腦角腫瘤、糖尿病等。因為展神經(jīng)在腦底行程較長，在高顱壓時常受損，而出現(xiàn)兩側(cè)展神經(jīng)輕度麻痹，此時無定位意義。

如果支配患眼的三條運動神經(jīng)都受損，眼肌全部癱瘓，眼球只能直視前方，不能向任何方向轉(zhuǎn)動，瞳孔散大，光反射消失。常見于海綿竇血栓、眶上裂綜合征。

（2）核性眼肌麻痹：是指腦干病變（血管病、炎癥、腫瘤）致眼球運動神經(jīng)核（動眼、滑車、展神經(jīng)核）損害所引起的眼球運動障礙。

（3）核間性眼肌麻痹：病變主要損害腦干的內(nèi)側(cè)縱束，故又稱內(nèi)側(cè)縱束綜合征。

內(nèi)側(cè)縱束是眼球水平性同向運動的重要聯(lián)絡(luò)通路，影響對側(cè)的眼內(nèi)直肌核，同時還與腦橋的側(cè)視中樞相連，而實現(xiàn)眼球的同向水平運動。損傷時可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：

a.前核間性眼肌麻痹：病變位于腦橋側(cè)視中樞與動眼神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束上行纖維（圖2-7）。表現(xiàn)為兩眼向病變對側(cè)注視時，患側(cè)眼球不能內(nèi)收，對側(cè)眼球外展時伴有眼震；輻輳反射正常，由于雙側(cè)內(nèi)側(cè)縱束位置接近，同一病變也可使雙側(cè)內(nèi)側(cè)縱束受損，出現(xiàn)雙眼均不能內(nèi)收。

b.后核間性眼肌麻痹：病變位于腦橋側(cè)視中樞與展神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束下行纖維（圖2-7）。表現(xiàn)為兩眼向病變同側(cè)注視時，患側(cè)眼球不能外展，對側(cè)眼球內(nèi)收正常；刺激前庭患側(cè)可出現(xiàn)正常外展動作；輻輳反射正常。

c.一個半綜合征：一側(cè)腦橋背蓋部病變，引起腦橋側(cè)視中樞和對側(cè)已交叉過來的聯(lián)絡(luò)同側(cè)動眼神經(jīng)內(nèi)直肌核的內(nèi)側(cè)縱束同時受累（圖2-7），可出現(xiàn)一個半綜合征，表現(xiàn)為患側(cè)眼球水平注時，既不能內(nèi)收又不能外展；對側(cè)眼球水平注視時不能內(nèi)收，可以外展，但有水平眼震。

核間性眼肌麻痹和一個半綜合征多見于腦干腔隙性梗死或多發(fā)性硬化。

d.核上性眼肌麻痹：人在觀察物體時，雙眼總是同時向各方向運動，并伴有頭的運動。這種復(fù)雜的協(xié)同運動叫做雙眼同向注視，系Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對腦神經(jīng)核受腦的同向運動中樞調(diào)節(jié)，使之相互聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)而完成的。

核上性眼肌麻痹亦稱中樞性眼肌麻痹，是指由于大腦皮質(zhì)眼球同向運動中樞或其傳導(dǎo)束損害，使雙眼出現(xiàn)同向注視運動障礙。

臨床可表現(xiàn)為以下2種凝視麻痹：

1）側(cè)方凝視麻痹：

①皮質(zhì)側(cè)視中樞（額中回后部）病變時，可產(chǎn)生凝視麻痹：

a破壞性病變（如腦出血）雙眼向病灶側(cè)共同偏視。

b刺激性病變（如癲癇）雙眼向病對側(cè)共同偏視。

②腦橋側(cè)視中樞，位于展神經(jīng)核附近的腦橋旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，發(fā)出的纖維到達同側(cè)的展神經(jīng)核和對側(cè)的動眼神經(jīng)內(nèi)直肌核，支配雙眼向同側(cè)注視，并受對側(cè)皮質(zhì)側(cè)視中樞控制。

此處破壞性病變可造成雙眼向病灶對側(cè)共同偏視（圖2-8）。

2）垂直凝視麻痹：

上丘是眼球垂直同向運動的皮質(zhì)下中樞，上丘的上半司眼球的向上運動，上丘的下半司眼球的向下運動，因此上丘病變時，可引起眼球垂直運動障礙。

a.當上丘上半損害時，出現(xiàn)雙眼向上同向運動不能，帕里諾綜合征，也稱四疊體綜合征。常見于松果體區(qū)腫瘤。

當上丘上半刺激性病變時，可出現(xiàn)發(fā)作性雙眼轉(zhuǎn)向上方，稱動眼危象。見于腦炎后帕金森綜合征或服酚噻嗪類藥物。

b.當上丘下半損害時，可引起兩眼向下同向注視障礙。

核上性眼肌麻痹臨床上有三個特點：①雙眼同時受累；②無復(fù)視；③反射性運動仍保存，即患者雙眼不能隨意向一側(cè)運動，但該側(cè)突然出現(xiàn)聲響時，雙眼可反射性轉(zhuǎn)向該側(cè)。

2.復(fù)視：兩眼注視同一物體產(chǎn)生兩個影像謂之復(fù)視?；颊咧髟V視物成雙。復(fù)視產(chǎn)生的主要原因是：當眼肌麻痹導(dǎo)致雙眼共扼運動障礙時，注視物不能投射到雙眼視網(wǎng)膜的對應(yīng)點上，視網(wǎng)膜上不對稱的刺激在視中樞引起兩個影像的沖動，而出現(xiàn)真像和假像。

內(nèi)、外直肌麻痹出現(xiàn)水平性復(fù)視，上、下直肌和上、下斜肌麻痹則出現(xiàn)垂直性復(fù)視。

3.瞳孔改變

（1）瞳孔的大小：動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維（支配瞳孔括約肌）和頸上交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的交感神經(jīng)節(jié)后纖維（支配瞳孔散大?。┕餐{(diào)節(jié)瞳孔的大小。

交大副?。簱p傷出現(xiàn)相反表現(xiàn)。

a當動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維損傷時，出現(xiàn)孔散大。

b當交感神經(jīng)纖維損傷時出現(xiàn)瞳孔縮小。

在普通光線下正常瞳孔的直徑約3~4mm，一般認為瞳孔直徑小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孔散大。

1）瞳孔縮?。阂粋?cè)瞳孔縮小多見于霍納綜合征。表現(xiàn)為病變側(cè)瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，眼裂變小、面部少汗?；艏{綜合征是由于頸上交感神經(jīng)徑路損害所致。

如果損害雙側(cè)交感神經(jīng)的中樞徑路，則出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔縮小，見于腦橋出血、腦室出血壓迫腦干、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒等。

2）瞳孔散大；瞳孔散大見于動眼神經(jīng)麻痹。由于動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維在神經(jīng)的表面，所以當天幕疝時，可首先出現(xiàn)瞳孔散大而無眼外肌麻痹，多為單側(cè)。當雙側(cè)視神經(jīng)病變導(dǎo)致失明或阿托品類藥物中毒時，出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。

（2）瞳孔光反射：是指受到光線照射后引起瞳孔縮小的反射。分為直接光反射和間接光反射，光照側(cè)瞳孔縮小稱直接光反射，光照對側(cè)瞳孔縮小稱間接光反射。

其傳導(dǎo)徑路為：光線一視網(wǎng)膜→視神經(jīng)一視交叉→視束一中腦頂蓋前區(qū)一兩側(cè)E-W核→動眼神經(jīng)一睫狀神經(jīng)節(jié)一節(jié)后纖維一瞳孔括約肌（圖2-10）。

a.一側(cè)視神經(jīng)損傷時，瞳孔光反射路徑的傳入部分中斷，若光照患側(cè)瞳孔時，兩側(cè)瞳孔均無反應(yīng)，但光照健側(cè)瞳孔時，兩側(cè)瞳孔都縮小，即患側(cè)眼直接光反射消失，間接反射存在。

b.當一側(cè)動眼神經(jīng)損傷時，瞳孔光反射路徑的傳出部分中斷，無論光照哪一側(cè)，患側(cè)瞳孔都無反應(yīng)，即患側(cè)眼直接和間接光發(fā)射都消失。

c.因司瞳孔光反射的纖維不進入外側(cè)膝狀體，所以外側(cè)膝狀體、視放射及枕葉，視覺中樞損害引起的中樞性失明時，光反射不消失。

（3）輻輳及調(diào)節(jié)反射：是指注視近物時雙眼會聚（輻輳）及瞳孔縮小（調(diào)節(jié)）的反射。

其傳導(dǎo)徑路可能是：視網(wǎng)膜一視神經(jīng)一視交又一視束一外側(cè)膝狀體一枕葉距狀裂皮質(zhì)一額葉→皮質(zhì)橋延束一動眼神經(jīng)E-W核和正中核一沿動眼神經(jīng)一至瞳孔括約肌、睫狀?。ㄋ菊{(diào)節(jié)反射）；至兩眼內(nèi)直肌（輻輳反射）。

（4）阿-羅瞳孔：表現(xiàn)為兩側(cè)瞳孔較小，大小不等，邊緣不整，光反射消失而調(diào)節(jié)反射存在。是由于光反射徑路在頂蓋前區(qū)受損，而調(diào)節(jié)反射徑路未受影響。常見于神經(jīng)梅毒，偶見于多發(fā)性硬化。

（5）艾迪綜合征：又稱強直性瞳孔。多見于中年女性，表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔散大，直接、間接光反射及調(diào)節(jié)反射異常，伴有腱反射（特別是膝、跟腱反射）減弱或消失。

所謂瞳孔反射異常，是指在普通光線下檢查病變瞳孔光反射消失，但在暗處強光持續(xù)照射，瞳孔可出現(xiàn)緩慢的收縮，光照停止后瞳孔又緩慢散大。調(diào)節(jié)反射也同樣以一般方法檢查瞳孔不縮小，但讓患者較長時間注視一近物后，瞳孔可緩慢收縮，停止注視后可緩慢恢復(fù)。艾迪綜合征的病因和發(fā)病機制尚不清楚。

文獻：神經(jīng)病學(xué)第3版(8年制及7年制)