上篇介紹了眼外肌的解剖。從本篇開始，介紹眼球運動神經(jīng)，即Ⅲ、IV和Ⅵ顱神經(jīng)，動眼、滑車和展神經(jīng)共同支配眼外肌，管理眼球運動，合稱眼球運動神經(jīng)。

一.解剖結構及生理功能

支配眼球運動的顱神經(jīng)分別起自腦干的神經(jīng)核團，動眼神經(jīng)核及滑車神經(jīng)核位于中腦被蓋內(nèi)，而外展神經(jīng)核則位于第四腦室底下方橋腦的被蓋部區(qū)內(nèi)。下面依次進行介紹。

1.動眼神經(jīng)

動眼神經(jīng)（oculomotor nerve，Ⅲ）為支配眼肌的主要運動神經(jīng)，包括運動纖維和副交感纖維兩種成分。動眼神經(jīng)起自中腦上丘的動眼神經(jīng)核，此核較大，可分為三部分：

①外側核：為運動核，左右各一，位于中腦四疊體上丘水平的導水管周圍腹側灰質(zhì)中。發(fā)出動眼神經(jīng)的運動纖維走向腹側，經(jīng)過紅核組成動眼神經(jīng)，由中腦腳間窩出腦，在大腦后動脈與小腦上動脈之間穿過，向前與后交通動脈伴行，穿過海綿竇之側壁經(jīng)眶上裂入眶，支配上瞼提肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、下直肌。

②正中核或稱佩利阿（Perlia）核：位于中線上，兩側埃-魏（Edinger-Westphal，E-W）核之間，不成對，發(fā)出動眼神經(jīng)的副交感纖維到達兩眼內(nèi)直肌，主管兩眼的輻輳運動。

③E-W核：也有叫動眼神經(jīng)副核/縮瞳核，位于正中核的背外側，中腦導水管周圍的灰質(zhì)中，發(fā)出動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維入睫狀神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，其節(jié)后纖維支配瞳孔括約肌和睫狀肌，司瞳孔縮小及晶狀體變厚而視近物，參與縮瞳和調(diào)節(jié)反射。

 2.滑車神經(jīng)

滑車神經(jīng)（trochlear nerve，IV）含運動性纖維，起自中腦動眼神經(jīng)核下端、四疊體下丘的導水管周圍腹側灰質(zhì)中的滑車神經(jīng)核，其纖維走向背側頂蓋，在頂蓋與前髓帆交界處交叉，經(jīng)下丘下方出中腦，再繞大腦腳至腹側腳底，穿過海綿竇外側壁，與動眼神經(jīng)伴行，經(jīng)眶上裂入眶后，越過上直肌和上瞼提肌向前走行，支配上斜肌。

3.展神經(jīng)

展神經(jīng)（abducent nerve，I）含運動性纖維，起自腦橋中部被蓋中線兩側的展神經(jīng)核，其纖維從腦橋延髓溝內(nèi)側部出腦后，向前上方走行，越顳骨巖尖及鞍旁海綿竇的外側壁，在顱底經(jīng)較長的行程后，由眶上裂入眶，支配外直肌。

所有三根眼肌神經(jīng)在海綿竇內(nèi)與三又神經(jīng)第一、二分支以及頸內(nèi)動脈緊鄰，此外，還與蝶竇上部和外側部以及篩竇緊鄰。

二.不同部位的眼肌損害

根據(jù)損害部位不同可分為周圍性、核性、核間性及核上性四種眼肌麻痹。

如果眼肌麻痹僅限于眼外肌而瞳孔括約肌功能正常，稱眼外肌麻痹；相反瞳孔括約肌麻痹而眼外肌正常，稱眼內(nèi)肌麻痹；眼內(nèi)肌與眼外肌均麻痹，稱全眼肌麻痹。

1.周圍性眼肌麻痹（peripheral ophthalmoplegia）

（1）動眼神經(jīng)麻痹：完全損害時表現(xiàn)為上瞼下垂，眼球向外下斜視（由于外直肌及上斜肌的作用），不能向上、向內(nèi)、向下轉動，復視，瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射均消失。常見于顱內(nèi)動脈瘤、結核性腦膜炎、顱底腫瘤等。

（2）滑車神經(jīng)麻痹：單純滑車神經(jīng)麻痹少見，多合并動眼神經(jīng)麻痹。其單純損害表現(xiàn)為眼球位置稍偏上，向外下方活動受限，下視時出現(xiàn)復視。

（3）展神經(jīng)麻痹：患側眼球內(nèi)斜視，外展運動受限或不能，伴有復視。常見于鼻咽癌顱內(nèi)轉移、腦橋小腦腳腫瘤或糖尿病等。因展神經(jīng)在腦底行程較長，在高顱壓時常受壓于顳骨巖尖部，或受牽拉而出現(xiàn)雙側麻痹，此時無定位意義。

動眼、滑車及展神經(jīng)合并麻痹很多見，此時眼肌全部癱瘓，眼球只能直視前方，不能向任何方向轉動，瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射消失。常見于海綿竇血栓及眶上裂綜合征。

2.核性眼肌麻痹（nuclear ophthalmoplegia）

核性眼肌麻痹，是指腦干病變（血管病、炎癥、腫瘤）致眼球運動神經(jīng)核（動眼、滑車和展神經(jīng)核）損害所引起的眼球運動障礙。核性眼肌麻痹與周圍性眼肌麻痹的臨床表現(xiàn)類似，但有以下三個特點：

①雙側眼球運動障礙：動眼神經(jīng)核緊靠中線，病變時常為雙側動眼神經(jīng)核的部分受累，引起雙側眼球運動障礙；

②腦干內(nèi)鄰近結構的損害：展神經(jīng)核病變常損傷圍繞展神經(jīng)核的面神經(jīng)纖維，故同時出現(xiàn)同側的周圍性面神經(jīng)麻痹；同時累及三又神經(jīng)和錐體束，出現(xiàn)三又神經(jīng)麻痹和對側偏癱；

③分離性眼肌麻痹：核性眼肌麻痹可表現(xiàn)為個別神經(jīng)核團選擇性損害，如動眼神經(jīng)核亞核多且分散，病變時可僅累及其中部分核團而引起某一眼肌受累，其他眼肌不受影響，稱為分離性眼肌麻痹。

動眼神經(jīng)核性麻痹需與核下性麻痹相鑒別：

最后，分享3個介紹眼球運動神經(jīng)的小視頻：

1.動眼神經(jīng)

（來源于寧夏醫(yī)學院精品課程系列）

2.滑車神經(jīng)

（來源于山東大學系統(tǒng)解剖學視頻課程）

3.展神經(jīng)

（來源于衛(wèi)生部醫(yī)學視聽教材系列）

本篇重點是神經(jīng)走行及支配，內(nèi)容相對容易理解，就按照教材上的思路介紹這么多吧。下篇重點介紹難搞的核間性眼肌麻痹。

參考書籍：

1.《神經(jīng)病學(第8版)》人衛(wèi)版教材

2.《臨床神經(jīng)解剖學(第2版)》--芮德源，朱雨嵐

3.《周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷圖解》--芮德源，梁慶成

4.《Duus神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學（第8版）》--劉宗惠(譯)

5.《神經(jīng)病學(第3版)》八年制教材