李茜，解放軍306醫(yī)院，康復醫(yī)學科

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許多患者及其家屬，甚至臨床醫(yī)生都認為腦卒中或腦損傷后的康復是重要的，一些人選擇針灸按摩促進恢復，很少會采取進一步的措施，他們認為康復的進程是自然或必然的，那些康復訓練可能是浪費時間。臨床醫(yī)學發(fā)展到今天，已經(jīng)積累了很多關于哪些干預是有效的，而哪些干預是無效的臨床證據(jù)。人們更關注的是科學知識和臨床證據(jù)的結合，即以循證為基礎的臨床實踐。目前，沒有證據(jù)支持內(nèi)科、外科干預能減輕腦卒中后神經(jīng)損傷的程度，而許多證據(jù)表明康復訓練可以促進大腦重組，改善患者的結局。

神經(jīng)細胞網(wǎng)絡根據(jù)輸入信息對自身的連接和電生理活性進行調(diào)節(jié)的過程稱為神經(jīng)可塑性。皮質地形圖顯示出運動皮質功能可塑性的基礎，即：主要運動皮質區(qū)的功能結構比傳統(tǒng)的描述要復雜的多，有特定的肌肉、關節(jié)代表區(qū)（肌肉代表區(qū)多顯示重疊），水平的神經(jīng)纖維使分散的代表區(qū)相互連接，單個皮質脊髓神經(jīng)元分支到多個運動神經(jīng)元庫等。半個世紀前，神經(jīng)學家Hebb提出了神經(jīng)皮質的聯(lián)絡可通過行為經(jīng)歷而重塑的可能性。現(xiàn)代先進的大腦影像技術（功能腦核磁技術fMRI）證實，神經(jīng)系統(tǒng)在人的一生當中或受傷后，通過活動和行為的經(jīng)驗和學習而不斷地進行重塑。有研究報告：右利手的弦樂演奏者，其左手的手指屈伸肌的皮質代表區(qū)面積有增加的現(xiàn)象，而且進行有規(guī)律的練習可使增大的區(qū)域得以保持；使用布萊葉盲文的盲人讀者手指的運動感覺皮質代表區(qū)面積會擴大，并隨閱讀活動的程度而波動變化；倫敦市出租車司機的大腦海馬區(qū)比公交車司機的海馬區(qū)擁有更多的灰質，因為他們對倫敦迷宮一樣的街道更加熟悉，等等。相反，肢體制動或截肢等對活動的限制會導致皮質運動代表區(qū)縮小。

諸多對腦損傷后人和動物的實驗研究，揭示了神經(jīng)重組和康復過程的關系。在用猴子進行的一系列研究中，研究者對猴子腦皮質的手部運動區(qū)制作局部缺血性梗死病灶并觀察其影響。研究發(fā)現(xiàn)，當猴子腦梗死后沒有采取干預措施時，其損傷區(qū)域出現(xiàn)進一步的缺失，提示這是由于手部的廢用所致。以后的研究發(fā)現(xiàn)，當限制猴子使用健手并在日?；顒又袕娭剖褂没际植⑦M行重復性技巧訓練的結果，腦受損區(qū)域周圍的手功能區(qū)有大約10%的增加。進一步的研究是限制猴子健側手的使用，但是不對患手進行訓練，結果腦的手、腕、前臂運動代表區(qū)的總面積縮小了。以上結果提示，腦損傷后對肢體的主動使用有利于皮質受損區(qū)域周圍未受損神經(jīng)元的存活，同時提示要保持未受損的手代表區(qū)及功能恢復，有賴于手的技巧性的使用和反復訓練。在對人的研究中也提供了以作業(yè)為導向、反復練習為重點的、對肢體有意義的使用有助于腦卒中后功能可塑性的證據(jù)。有作者對經(jīng)過限制健手而訓練患手的強迫訓練治療后的受損大腦半球中拇短展肌的輸出區(qū)域進行測試，發(fā)現(xiàn)隨著患手完成動作能力的進步，其功能代表區(qū)面積顯著增大，持續(xù)6個月之久，受損一側大腦半球的功能區(qū)面積可恢復到幾乎和健側一樣大。還有一些研究結果也支持腦卒中后成人大腦皮質中發(fā)生相當大范圍的使用依賴性功能重組。

專家們假設：腦卒中后在真實生活的作業(yè)中反復的練習和訓練會是一種關鍵的刺激，以使剩余腦組織產(chǎn)生新的或更有效的功能性連接。使用促進運動學習或再學習方法的訓練和練習可能是形成新的功能性連接的要素?？偠灾瑩p傷后的大腦重組是肯定的。人類和動物的研究提示，腦損傷的恢復存在一種物質基礎。雖然缺損組織的大小與預后有對應關系，但是專家提出（Johansson，2000年）'決定功能結局的不僅是剩余神經(jīng)元的數(shù)目，還有他們的功能如何以及他們產(chǎn)生什么樣的聯(lián)系，這些都將決定功能的結局'。

康復訓練是一個科學規(guī)范的過程。必須具備幾個要素：一是康復環(huán)境。許多證據(jù)表明，在一個設計豐富環(huán)境中的身體活動和社交的刺激可以促進腦的重組。動物實驗顯示，飼養(yǎng)在一個有機會進行肢體活動、并可以與其他鼠交流互動的豐富環(huán)境里的鼠，在運動作業(yè)方面表現(xiàn)得要比那些單獨處于一般性的、沒有有興趣的實驗環(huán)境的鼠好得多。一些關于康復環(huán)境的研究認為，如果康復的環(huán)境不能完全適合促進身體和心理的活動和社交互動，它就不能算得上具有學習環(huán)境的功能。

二是康復治療團隊。康復治療團隊包括康復醫(yī)師、物理治療師、作業(yè)療法師、言語治療師、心理治療師等，目前我國有100多所醫(yī)學院校設立了康復治療專業(yè)，其中10余所還有碩士教育，畢業(yè)后必須經(jīng)過兩年臨床實踐才能參加國家考試，通過考試并獲得康復治療師執(zhí)業(yè)資格證書上崗。物理治療師是神經(jīng)康復的主力，主要通過肌肉骨骼解剖和生物力學原理指導訓練，針對患者殘障情況設計有效的功能運動，使患者恢復軀體運動功能，適應日常生活活動。康復治療師不僅具備豐富的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，還要有良好的醫(yī)德醫(yī)風。

三是訓練方法。康復訓練包括運動療法、作業(yè)療法、言語治療等；訓練形式包括一對一訓練、小組訓練、家庭個體化訓練等；訓練類型包括殘障軀體如何恢復生存動作、日常生活活動、優(yōu)化運動技巧、肌力、耐力以及器械訓練等；訓練量主要根據(jù)患者具體情況設計。

四是評估反饋。針對每個患者的情況設計近期、遠期訓練目標，執(zhí)行國際通用的標準化評測方法、詳細的每日治療記錄并與患者的交流反饋，鼓勵患者積極參與訓練，不斷優(yōu)化運動能力?？傊?，在康復訓練中，康復治療師就像老師或教練，通過康復環(huán)境并使用更多樣化和主動干預的學習方法，幫助和促進患者訓練，只有患者主動積極配合訓練并自覺自我訓練或家庭個體化訓練，才能實現(xiàn)康復訓練目標。