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一、《腦卒中康復(fù)》背景、內(nèi)容、要點(diǎn) 是以《中風(fēng)病人的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案》基礎(chǔ)發(fā)展而成 立足于循證醫(yī)學(xué)，以殘損和繼發(fā)適應(yīng)、生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)、運(yùn)動(dòng)科學(xué)、腦的可塑性—大腦重組的理論和科學(xué)研究成果為依據(jù) 補(bǔ)充大量有價(jià)值的科學(xué)資料，結(jié)合其豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) 訓(xùn)練中風(fēng)偏癱患者關(guān)鍵性動(dòng)作和優(yōu)化運(yùn)動(dòng)技巧的練習(xí)與訓(xùn)練指南 指南包括 用任務(wù)導(dǎo)向性的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練方法以優(yōu)化技巧 環(huán)境優(yōu)化以促進(jìn)認(rèn)知和增強(qiáng)技巧的學(xué)習(xí) 增強(qiáng)肌力、軟組織柔韌性、耐力和體能 簡(jiǎn)短實(shí)用評(píng)定表 內(nèi)容共三篇 第一篇 第二篇 第三篇 緒論幾個(gè)要點(diǎn) 物理治療對(duì)中風(fēng)康復(fù)獨(dú)特作用—運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，它以對(duì)殘損和繼發(fā)適應(yīng)、生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)、運(yùn)動(dòng)科學(xué)及大腦重組的理解為依據(jù) 物理治療主要目的是在功能活動(dòng)中使運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)最優(yōu)化。它通過使用刺激獲得技巧及增強(qiáng)肌力、耐力和體能兩方面 生物力學(xué)是理解運(yùn)動(dòng)動(dòng)作的主要基礎(chǔ)，它也提供評(píng)測(cè)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)方法使干預(yù)更規(guī)范化。 肌肉骨骼的解剖學(xué)是PT關(guān)鍵知識(shí)、要將解剖學(xué)知識(shí)和身體多節(jié)段運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力學(xué)知識(shí)相結(jié)合。 神經(jīng)康復(fù)發(fā)展的關(guān)注點(diǎn)：要以循證為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐，將科學(xué)的知識(shí)和臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐。 神經(jīng)影像學(xué)和非侵入性刺激—正電子發(fā)射體層攝影術(shù)(PET)、功能磁共振成像(fMRI)和經(jīng)顱磁刺激(TMS)等提供對(duì)中風(fēng)后腦可塑性及干預(yù)對(duì)重組和功能恢復(fù)影響的研究方法 豐富的環(huán)境中身體活動(dòng)可促進(jìn)腦的重組 二、關(guān)于大腦重組 Hebb 在半個(gè)多世紀(jì)前提出神經(jīng)皮質(zhì)的聯(lián)絡(luò)可通過行為經(jīng)歷而重塑的可能性 Nudo等 (2001)： 大腦影像技術(shù)清楚顯示神經(jīng)系統(tǒng)在人一生中或受傷后通過活動(dòng)和行為的經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)而不斷重塑 運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能可塑性基礎(chǔ)—運(yùn)動(dòng)區(qū)圖上肌肉代表區(qū)廣為重疊，并有特定肌肉和關(guān)節(jié)代表區(qū) 單個(gè)皮質(zhì)脊髓神經(jīng)元可分到多個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元庫(kù) 水平的神經(jīng)纖維使分散代表區(qū)相互連接等 Pscual-Leone 等，(1995)：使用布萊葉盲文的盲人讀者手指運(yùn)動(dòng)感覺皮層代表區(qū)面積會(huì)擴(kuò)大，并隨閱讀活動(dòng)而波動(dòng)變化 Elbert 等，(1995)：右利手弦樂演奏者左手手指屈伸肌皮質(zhì)代表區(qū)面積增大，且有規(guī)律練習(xí)可保持之 Liepert 等，(1995)：?jiǎn)蝹?cè)踝關(guān)節(jié)制動(dòng)４~６周后，不活動(dòng)腿部肌肉皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)代表區(qū)明顯縮小，制動(dòng)延長(zhǎng)時(shí)縮小更明顯 Nudo 和 Milliken等(1996、1998 、1999)：對(duì)鼠猴皮質(zhì)手部運(yùn)動(dòng)區(qū)制作局部缺血梗死灶研究 梗死后不干預(yù)→損傷區(qū)附近手功能代表區(qū)進(jìn)一步缺失 限制健手使用，并在ADL中對(duì)患手做重復(fù)的技巧性訓(xùn)練→可防組織缺失且受損區(qū)手功能區(qū)約↑10% 限制健手使用，但不訓(xùn)練患手→手、腕、前臂代表區(qū)總面積縮小 提示：肢體主動(dòng)使用對(duì)受損皮質(zhì)周圍手的受損神經(jīng)元存活必要性和功能恢復(fù)有賴于手的反復(fù)訓(xùn)練和技巧性使用 Liepert 等(2000)：用TMS研究對(duì)中風(fēng)后數(shù)年者限制健手、強(qiáng)迫訓(xùn)練患手，治療后受損半球中拇短展肌的功能代表區(qū)面積顯著擴(kuò)大，并持續(xù)六個(gè)月，其功能區(qū)面積幾乎回復(fù)到與健側(cè)等大 Kopp 等(1999)：其他一些研究結(jié)果支持中風(fēng)后成人大腦皮質(zhì)有相當(dāng)大范圍使用依賴性功能重組 腦損傷后功能恢復(fù)的神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么？ 上世紀(jì)： 現(xiàn)已證實(shí)： 大腦皮質(zhì)在功能上和結(jié)構(gòu)上動(dòng)態(tài)可變的—中風(fēng)后大腦皮質(zhì)發(fā)生神經(jīng)重組，而神經(jīng)活動(dòng)模式和分子學(xué)變化影響功能重組 Nudo 等(2001)： 中風(fēng)后不久運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性↓及皮質(zhì)代表區(qū)面積會(huì)縮小可能是神經(jīng)機(jī)能系統(tǒng)不能樣效應(yīng)( diaschiss-like elfects )的結(jié)果： 中風(fēng)偏癱功能恢復(fù)兩類型： 可能機(jī)制：★ 細(xì)胞膜興奮性變化★ 新的連接增加或潛伏連接開放 腦卒中功能恢復(fù)過程 早期：鄰近受損處梗死周圍區(qū)恢復(fù)過程—水腫、壞死組織碎屑吸收，受損區(qū)側(cè)枝循環(huán)開放，大約3~4周 主要過程：神經(jīng)結(jié)構(gòu)使用依賴性重組，反復(fù)功能練習(xí)和訓(xùn)練是關(guān)鍵刺激，形成新功能性連接要素 運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)早期在現(xiàn)存神經(jīng)環(huán)路中出現(xiàn)以長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)和新突觸形成為特征的突觸效能提高 強(qiáng)調(diào)功能性運(yùn)動(dòng)和訓(xùn)練，強(qiáng)迫使用患肢等→以優(yōu)化功能恢復(fù)（Sanuma “決定功能結(jié)局的不僅僅是剩余神經(jīng)元的數(shù)目，還有他們的功能如何及他們產(chǎn)生什么樣的聯(lián)系，這些都將決定功能的結(jié)局?！?Johansson (2000) 三、關(guān)于康復(fù)環(huán)境 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：豐富環(huán)境提供身體活動(dòng)和社交機(jī)會(huì)可影響腦損傷后結(jié)局 構(gòu)建練習(xí)環(huán)境 有足夠刺激性和提供強(qiáng)化、有意義練習(xí)與訓(xùn)練機(jī)會(huì)，即物理環(huán)境、訓(xùn)練組織安排、人員態(tài)度是否鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與鍛煉、獨(dú)立練習(xí)和學(xué)習(xí)，包括治療室以外的時(shí)間的練習(xí) 康復(fù)治療方法 傳統(tǒng)觀點(diǎn)：治療關(guān)鍵是一對(duì)一訓(xùn)練，促進(jìn)更多正確動(dòng)作，但問題是患者練習(xí)時(shí)間占一天中很少一部分 現(xiàn)代觀點(diǎn)：患者是主動(dòng)學(xué)習(xí)者，治療師只是老師或教練 解決方法：改變訓(xùn)練模式—撇開手把手、一對(duì)一訓(xùn)練依賴，用多樣化、更主動(dòng)的干預(yù)方法，即不僅治療師單獨(dú)訓(xùn)練，還有小組訓(xùn)練、單獨(dú)練習(xí)(患者病友可加入幫助)，序列學(xué)習(xí)班( Circuit training )等 優(yōu)點(diǎn)： 增加訓(xùn)練時(shí)間，保證短時(shí)間達(dá)到強(qiáng)化住院康復(fù) 可互相影響，加入競(jìng)爭(zhēng)與協(xié)作成分，激發(fā)學(xué)習(xí)積極性 觀察別人學(xué)習(xí)作業(yè)過程也能自身受益 互相幫助可有休息間隙 從一種作業(yè)過渡到另一種作業(yè)可保持患者警覺性和熱情 可以提高社交能力 架起連接醫(yī)院訓(xùn)練和家中個(gè)體化無指導(dǎo)練習(xí)的橋梁 患者主動(dòng)參與和責(zé)任感可提高其解決問題能力 擔(dān)心：患者可能進(jìn)行不正確練習(xí)，只有親身練 習(xí)才能掌握正確動(dòng)作。實(shí)踐和犯錯(cuò)誤是 學(xué)習(xí)組成部分 另外，訓(xùn)練條件可創(chuàng)造的 康復(fù)訓(xùn)練和體能訓(xùn)練必須保證安全性 優(yōu)化技巧 技巧定義 “通過練習(xí)可以得到更好的整合和變得更有效的任何活動(dòng)”( Annett, 1971) “用較節(jié)省的體力而持久的達(dá)到某一目的能力”( Gentile, 1987) 日?；顒?dòng)包含運(yùn)動(dòng)技巧，是由多節(jié)段動(dòng)作在適當(dāng)空間和時(shí)間順序下組合成的 中風(fēng)患者存在運(yùn)動(dòng)損傷→重新學(xué)習(xí)控制節(jié)段運(yùn)動(dòng)，達(dá)到低能耗、高效率，關(guān)鍵是任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，如肌肉無力開始要激發(fā)和維持特定肌群活動(dòng) 學(xué)習(xí)的三個(gè)階段：早期或認(rèn)知階段 ( Fitts 等，1967) 中期或聯(lián)系階段 后期或自主階段 如中風(fēng)早期的學(xué)習(xí)：要據(jù)階段特點(diǎn)設(shè)計(jì)練習(xí)條件以優(yōu)化技巧 為了動(dòng)作更自主，應(yīng)增強(qiáng)度—增耐力及適應(yīng)環(huán)境變化能力 集中注意力 學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)技巧包含兩個(gè)關(guān)鍵部分 –認(rèn)清要學(xué)什么 –明白如何達(dá)到目的 注意力集中的方法 –演示(或示范) –口頭指導(dǎo) –學(xué)習(xí)早期：口頭指導(dǎo)應(yīng)簡(jiǎn)潔，關(guān)注1~2關(guān)鍵特征。并讓患者在練習(xí)中能口述，有助于意想性 練習(xí) –學(xué)習(xí)晚期：指導(dǎo)留意動(dòng)作效果，將注意引向特定環(huán)境特征或事件上 設(shè)立目標(biāo) 反饋 學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)移 學(xué)習(xí)從一種練習(xí)環(huán)境轉(zhuǎn)移到另一種練習(xí)環(huán)境是技巧學(xué)習(xí)組成部分，是運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)核心內(nèi)容 動(dòng)作不能脫離與它發(fā)生的特定環(huán)境 作業(yè)練習(xí)和力量訓(xùn)練目的是增強(qiáng)患者在ADL和環(huán)境變化時(shí)所需活動(dòng)能力 要幫患者把訓(xùn)練(學(xué)習(xí))從練習(xí)環(huán)境轉(zhuǎn)移到實(shí)際環(huán)境里 從閉合運(yùn)動(dòng)技巧 (練習(xí)環(huán)境固定) →開放運(yùn)動(dòng)技巧(練習(xí)環(huán)境變化) 是靈活的、有活力的，促進(jìn)解決問題能力 練習(xí) 在發(fā)展技巧和力量訓(xùn)練中反復(fù)練習(xí)很重要 可促進(jìn)相應(yīng)的肌肉收縮和改進(jìn)動(dòng)作表現(xiàn)，是運(yùn)動(dòng)康復(fù)必要前提 康復(fù)早期重復(fù)整個(gè)動(dòng)作和分解動(dòng)作對(duì)增加肌力、促進(jìn)肌肉協(xié)同作用協(xié)調(diào)性是必要的 一個(gè)動(dòng)作上千次反復(fù)練習(xí)對(duì)建立完成動(dòng)作最佳方法可能是必需的，要維持患者重復(fù)練習(xí)積極性，如計(jì)數(shù)、反饋力量或速度增加等 獲得技巧 獲得技巧不是單純的重復(fù)和鞏固，需要?jiǎng)?chuàng)新和進(jìn)步 技巧的熟練包括解決由環(huán)境造成問題的能力，要在不同作業(yè)和變化環(huán)境中練習(xí)以發(fā)展靈巧性 意想性練習(xí)：指運(yùn)用想象從思想上演練身體的動(dòng)作而軀干或四肢不產(chǎn)生實(shí)際動(dòng)作 練習(xí)是公開的身體練習(xí)到隱蔽的或意想性練習(xí)的一個(gè)連續(xù)統(tǒng)一體 Magill (2001)：意想性練習(xí)可激發(fā)合適的肌肉 收縮和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)活動(dòng)，并幫助建立和加強(qiáng) 協(xié)調(diào)的動(dòng)作模式 此法適用無語(yǔ)言交流、認(rèn)知障礙及能了解練習(xí) 含義患者。要使其理解動(dòng)作細(xì)節(jié)(演示、相片、 線條圖等)。肌肉較弱時(shí)此法可能有作用。也提 供課程外更多的練習(xí)時(shí)間。 殘損與適應(yīng)性 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征 陰性特征 指急性期的“休克”，肌肉無力（隨意 主要是由于對(duì)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的下行 肌肉無力 不同肌群的力弱程度可能是不同的 沒有證據(jù)上述力弱的規(guī)律(Duncan et al. 1994, Andrews and Bohannon 2000) 肌肉力弱 肌肉力量產(chǎn)生不足：運(yùn)動(dòng)不能 –肌力峰值降低 –肌力產(chǎn)生比率減少 –肌肉長(zhǎng)度改變 持續(xù)收縮能力不足：運(yùn)動(dòng)不能維持 運(yùn)動(dòng)單位同步化受損：運(yùn)動(dòng)變慢 –肌肉激活啟動(dòng)變慢 –肌肉募集延遲 靈巧性(dexterity) 是指合理地、精確地、敏捷地和熟練地解決任何運(yùn)動(dòng)作業(yè)的能力，特別是精細(xì)操作的能力（Latash 1994） 靈巧性并不表現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)本身，而是表現(xiàn)在與變化著的環(huán)境的相互作用上 靈巧性喪失的原因 大腦皮質(zhì)和脊髓之間感覺運(yùn)動(dòng)信息的持續(xù)和傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致 （Darien-Smith et al. 1996） 肌肉之間精細(xì)的協(xié)調(diào)能力受損 表現(xiàn)為肌肉活動(dòng)不能滿足任務(wù)和環(huán)境要求的協(xié)調(diào)性喪失 （Kautz and Brown 1998） 與力弱相關(guān)，也被認(rèn)為是獨(dú)立的現(xiàn)象 （Canning et al. 2000） 陽(yáng)性體征 指所有夸大的釋放現(xiàn)象 –過高的腱反射和陣攣 –過度的屈肌回縮反射 –伸肌和屈肌的痙攣 –病理征陽(yáng)性 陽(yáng)性體征（原因） 痙攣 以速度依賴性的張力性牽張反射增高和這種高反應(yīng)性導(dǎo)致的腱反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙（Lance 1980） 痙攣狀態(tài) 牽張反應(yīng)性增高?。郑印〖∪獾纳砗蜋C(jī)械性變化（僵硬度增高） 反射活躍 腦卒中4-6周,臨床上并沒有明顯的反射活動(dòng)增高（Chapman and Wiesendanger 1982） 反射活動(dòng)增高會(huì)隨著時(shí)間的推移而逐漸增加 張力性牽張反射不僅根據(jù)牽張的速度變化，也會(huì)受牽張發(fā)生時(shí)肌肉長(zhǎng)度的影響（Burke et al.1971） 張力性牽張反射的激活在比正常小的長(zhǎng)度范圍內(nèi)出現(xiàn)的更早（O’Dwyer et al.1996） 活動(dòng)相對(duì)較少，肌肉僵硬度和攣縮的增加會(huì)使?fàn)繌埛瓷涞母呙舾行灾饾u增加 牽張反射反應(yīng)性增高可能是一種適應(yīng)性反應(yīng)（Burke 1988, Brown 1999） 對(duì)被動(dòng)活動(dòng)的阻力 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：被動(dòng)活動(dòng)的阻力增加 –是痙攣的一種表現(xiàn) –是過度的牽張反射引起 越來越明顯的證據(jù)：被動(dòng)活動(dòng)的阻力增加 –反射活躍之外的因素 –肌肉僵硬度的適應(yīng)性增高 –肌肉長(zhǎng)度的變化 –結(jié)締組織的結(jié)構(gòu)重組 Ａshworth量表不能區(qū)分反射成分和肌肉的僵硬度增高 痙攣評(píng)測(cè) Ashworth量表 鐘擺試驗(yàn) Fugl-Meyer量表 實(shí)際上測(cè)試的是對(duì)被動(dòng)活動(dòng)的阻力 不是牽張反射的高反應(yīng)性 Ashworth量表與張力性反射儀器評(píng)測(cè)兩者無相關(guān)性（Vattanasilp and Ada 1999） 速度依賴性牽張反射反應(yīng)性評(píng)測(cè)需要特殊的儀器 適應(yīng)特征 軟組織的生理性、力學(xué)性和功能性改變 肌肉僵硬度增加和攣縮 適應(yīng)性運(yùn)動(dòng)模式 軟組織的生理性、力學(xué)性和功能性改變 適應(yīng)性改變可以發(fā)生在神經(jīng)肌肉骨骼系統(tǒng)的所有水平（肌纖維－運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)） 關(guān)節(jié)的變化
- –軟骨萎縮 –韌帶連接點(diǎn)薄弱 –骨質(zhì)疏松 肌肉關(guān)節(jié)變化 –關(guān)節(jié)對(duì)線不良 –繼發(fā)廢用、肌肉易于疲勞 軟組織的生理性、力學(xué)性和功能性改變 –運(yùn)動(dòng)單位的減少 –肌纖維類型的改變 –ＩＩ型肌纖維嚴(yán)重萎縮而Ｉ型肌纖維（也萎縮）在肌肉中占優(yōu)勢(shì) –肌纖維的生理學(xué)變化：血流減少、乳酸增多 –肌肉代謝的改變：氧化能力降低 –肌肉僵硬度增加 –整體耐力下降 肌肉僵硬度增加和攣縮 由于肌肉和肌腱纖維力學(xué)特征的適應(yīng)性改變 在強(qiáng)制制動(dòng)數(shù)天內(nèi)發(fā)生的 以慢縮纖維（姿勢(shì)性肌肉）為主 這些變化的發(fā)生歸因于肌肉收縮活性的缺乏 長(zhǎng)期縮短的肌肉，會(huì)造成橫橋連接的改變，肌小節(jié)減少，肌肉變短（攣縮）和更僵硬 廢用也會(huì)引起結(jié)締組織水分喪失和膠原沉積 適應(yīng)特征小結(jié) 肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)減少導(dǎo)致了神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的解剖學(xué)、力學(xué)和功能性的適應(yīng)性改變 由力弱和廢用導(dǎo)致的肌肉變化包括肌纖維類型和長(zhǎng)度的改變，肌萎縮和代謝改變 肌肉僵硬度增加是被動(dòng)活動(dòng)阻力的主要原因，也是功能障礙的主要原因 適應(yīng)性運(yùn)動(dòng)模式反映了肌肉的力弱、不平衡、僵硬和肌長(zhǎng)度改變 腦卒中恢復(fù)模式圖 應(yīng)盡快將重點(diǎn)從以臨床疾病 為中心的治療轉(zhuǎn)移為以 滿足患者最大需求的活動(dòng) 及功能訓(xùn)練 訓(xùn)練要點(diǎn)： 目標(biāo)明確，難度合理，及時(shí)調(diào)整，增加復(fù)雜性 任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練 閉合性與開放性訓(xùn)練環(huán)境相結(jié)合 部分和整體訓(xùn)練密切配合 指令明確簡(jiǎn)練，以患者最易理解的方式 按運(yùn)動(dòng)技能學(xué)習(xí)過程設(shè)計(jì)方案 避免“習(xí)慣性棄用”和誤用性訓(xùn)練 教育患者及其家屬積極參與 訓(xùn)練具有計(jì)劃性和持續(xù)性，患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè) 有效活動(dòng)的重要因素 肌力與控制 骨骼肌肉柔韌性 ?體能訓(xùn)練 個(gè)體主觀能動(dòng)性 康復(fù)治療環(huán)境 運(yùn)動(dòng)技巧 訓(xùn)練方法 上肢功能 口面部功能 床邊坐起 坐位平衡 站起和坐下 站立平衡 行走 新進(jìn)展 評(píng)定技術(shù)：運(yùn)動(dòng)學(xué)、動(dòng)力學(xué)、表面肌電圖 電腦輔助訓(xùn)練 部分減重步態(tài)訓(xùn)練 痙攣的處理：A型肉毒毒素局部注射（botulinumtoxin-A，BTX-A） 強(qiáng)制－誘導(dǎo)性運(yùn)動(dòng)療法 （Constraint-Induced Movement Therapy） 主動(dòng)訓(xùn)練儀器（Motomed、上肢手功能訓(xùn)練器） 反饋訓(xùn)練（視覺、聽覺、肌電等） 功能性電刺激 4導(dǎo)程序控制式功能性電刺激 通過功能性電刺激可進(jìn)行個(gè)體化的功能性訓(xùn)練 上肢雙側(cè)訓(xùn)練法 對(duì)于正常人來說雙側(cè)同時(shí)使用產(chǎn)生的肌力要小于2倍的單側(cè)肌力 ?現(xiàn)已證實(shí)腦卒中患者進(jìn)行雙側(cè)同時(shí)訓(xùn)練可降低功能障礙的患側(cè)肢體的痙攣 限制－誘導(dǎo)性運(yùn)動(dòng)療法（CIMT） 進(jìn)行為期10天，每天6－7小時(shí)的運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練 入選標(biāo)準(zhǔn)：癱瘓手可進(jìn)行一定程度的隨意運(yùn)動(dòng)（腕或指10°－20°活動(dòng)范圍） 用石膏固定健側(cè)上肢限制其運(yùn)動(dòng) 在誘導(dǎo)患側(cè)活動(dòng)的環(huán)境中在監(jiān)督下進(jìn)行個(gè)體化的訓(xùn)練 無負(fù)重下肢循環(huán)訓(xùn)練（Motomed） 站起電動(dòng)椅 
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