第四節(jié) 辨肝病證候

肝位于右脅，膽附于肝，肝膽互為表里。肝開竅于目，在體合筋，其華在爪。足厥陰肝經(jīng)繞陰器，循少腹，布脅肋，系目，上額，交巔頂。少腹、胸脅、頭頂是肝經(jīng)經(jīng)脈循行反映于體表的重要區(qū)域。

　　肝的主要生理功能是主疏泄，其性升發(fā)，喜條達惡抑郁，能調(diào)暢氣機，疏泄膽汁，促進胃腸消化，調(diào)節(jié)精神情志而使人心情舒暢，調(diào)節(jié)生殖功能而有助于女子調(diào)經(jīng)、男子泄精。肝又主藏血，具有貯藏血液，調(diào)節(jié)血量的功能。

　　肝的病變主要反映在疏泄失常，氣機逆亂，精神情志變異，消化功能障礙；肝不藏血，全身失養(yǎng)，筋膜失濡，以及肝經(jīng)循行部位經(jīng)氣受阻等多方面的異常。其常見癥狀有精神抑郁，煩躁，胸脅、少腹脹痛，頭暈?zāi)垦?，巔頂痛，肢體震顫，手足抽搐，以及目疾，月經(jīng)不調(diào)，睪丸疼痛等。

　　肝病的常見證型可以概括為虛、實兩類，而以實證為多見。實證多由情志所傷，使肝失疏泄，氣機郁結(jié)；氣郁化火，氣火上逆；用陽太過，陰不制陽；陽亢失制，肝陽化風；或寒邪、火邪、濕熱之邪侵犯肝及肝經(jīng)所致，而有肝郁氣滯證，肝火熾盛證，肝陽上亢證，肝風內(nèi)動證，肝經(jīng)濕熱證，寒滯肝脈證等。虛證多因久病失養(yǎng)，或他臟病變所累，或失血，致使肝陰、肝血不足，而有肝血虛證，肝陰虛證等。

一、肝血虛證

　　指血液虧損，肝失濡養(yǎng)，以眩暈、視力減退、經(jīng)少、肢麻手顫等及血虛癥狀為主要表現(xiàn)的虛弱證候。

　　【臨床表現(xiàn)】頭暈眼花，視力減退或夜盲，或見肢體麻木，關(guān)節(jié)拘急，手足震顫，肌肉目閏動，或為婦女月經(jīng)量少、色淡，甚則閉經(jīng)，爪甲不榮，面白無華，舌淡，脈細。

　　【證候分析】本證多因脾胃虛弱，化源不足；或因失血過多，或因久病重病，失治誤治傷及營血所致。

　　肝開竅于目，肝血不足，目失所養(yǎng)，故目眩，視物模糊或夜盲；肝在體為筋，爪甲為筋之余，筋失血養(yǎng)，則肢體麻木，關(guān)節(jié)拘急，手足震顫，肌肉目閏動，爪甲不榮；女子以肝為先天，肝血不足，沖任失養(yǎng)，血?？仗?，故月經(jīng)量少、色淡，甚則閉經(jīng)；血虛不能上榮頭面，故面白無華，頭暈；舌淡，脈細，為血虛之象。

　　本證多有體弱、失血等病史，以眩暈、視力減退、經(jīng)少、肢麻手顫等與血虛癥狀共見為辨證的主要依據(jù)。

二、肝陰虛證

　　指陰液虧損，肝失濡潤，陰不制陽，虛熱內(nèi)擾，以頭暈、目澀、脅痛、煩熱等為主要表現(xiàn)的虛熱證候。又名肝虛熱證。

　　【臨床表現(xiàn)】 頭暈眼花，兩目干澀，視力減退，或脅肋隱隱灼痛，面部烘熱或兩顴潮紅，或手足蠕動，口咽干燥，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少苔乏津，脈弦細數(shù)。

　　【證候分析】本證多由情志不遂，氣郁化火，耗傷肝陰；或熱病后期，灼傷陰液；或腎陰不足，水不涵木，累及肝陰。以致肝失濡養(yǎng)，頭目、筋脈失潤，陰不制陽，虛熱內(nèi)擾。

　　肝陰不足，頭目失濡，故頭暈眼花，兩目干澀，視力減退；肝絡(luò)失養(yǎng)，虛火內(nèi)灼，疏泄失職，故脅肋隱隱灼痛；筋脈失滋，筋膜攣急，則見手足蠕動；陰虛不能制陽，虛熱內(nèi)蒸，故五心煩熱，午后潮熱；陰虛內(nèi)熱，迫津外泄，則為盜汗；虛火上炎，故面部陣陣烘熱，兩顴潮紅；陰液不能上承，則口干咽燥；舌紅少津，脈弦細數(shù)，為肝陰不足，虛熱內(nèi)熾之征。

　　本證以頭暈、目澀、脅痛等與虛熱癥狀共見為辨證的主要依據(jù)。

　　肝血虛與肝陰虛均屬肝的虛證，均有頭暈等表現(xiàn)，但前者為血虛，無熱象，常見眩暈、視物模糊、經(jīng)少、肢麻手顫等癥；后者為陰虛，虛熱表現(xiàn)明顯，常見眼干澀、潮熱、顴紅、手足蠕動等癥。

三、肝郁氣滯證

　　指肝失疏泄，氣機郁滯，以情志抑郁、胸脅或少腹脹痛等為主要表現(xiàn)的證候。又名肝氣郁結(jié)證，簡稱肝郁證。

　　【臨床表現(xiàn)】情志抑郁，善太息，胸脅、少腹脹滿疼痛，走竄不定?；蜓什慨愇锔?，或頸部癭瘤、瘰疬，或脅下腫塊。婦女可見乳房作脹疼痛，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)。舌苔薄白，脈弦。病情輕重與情緒變化的關(guān)系密切。

　　【證候分析】本證多因精神刺激，情志不遂；病邪侵擾，阻遏肝脈；其他臟腑病變的影響，使肝氣郁結(jié)，失于疏泄、條達所致。

　　肝性喜條達而惡抑郁，肝失疏泄，氣機郁滯，經(jīng)氣不利，故胸脅或少腹脹滿竄痛，情志抑郁寡歡，善太息；女子以血為本，沖任隸屬于肝，肝郁氣滯，血行不暢，氣血失和，沖任失調(diào)，故見乳房作脹或痛，痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)；若肝氣郁結(jié)，氣不行津，津聚為痰，或氣郁化火，灼津為痰，肝氣夾痰循經(jīng)上行，搏結(jié)于咽喉，可見咽部有異物感，吞之不下，吐之不出；痰氣搏結(jié)于頸部，則為癭瘤、瘰疬；若氣滯日久，血行瘀滯，肝絡(luò)瘀阻，日久可形成腫塊結(jié)于脅下；苔白，脈弦，為肝氣郁滯之象。

　　本證多與情志因素有關(guān)，以情志抑郁、胸脅或少腹脹痛等為辨證的主要依據(jù)。

四、肝火熾盛證

　　指火熱熾盛，內(nèi)擾于肝，氣火上逆，以頭痛、煩躁、耳鳴、脅痛等及火熱癥狀為主要表現(xiàn)的實熱證候。又名肝火上炎證、肝經(jīng)實火證，簡稱肝火[熱]證。

　　【臨床表現(xiàn)】頭暈脹痛，痛如刀劈，面紅目赤，口苦口干，急躁易怒，耳鳴如潮，甚或突發(fā)耳聾，失眠，惡夢紛紜，或脅肋灼痛，吐血、衄血，小便短黃，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

　　【證候分析】 本證多因情志不遂，肝郁化火，或因火熱之邪內(nèi)侵，或他臟火熱累及于肝，以致肝經(jīng)氣火上逆所致。

　　肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝火內(nèi)熾，熱灼氣阻，則脅肋灼痛；肝火熾盛，循經(jīng)上攻頭目，氣血壅滯脈絡(luò)，故頭暈脹痛，面紅目赤；肝藏魂，心藏神，熱擾神魂，則心神不寧，魂不守舍，而見急躁易怒，失眠，惡夢紛紜；肝熱移膽，循膽經(jīng)上沖于耳，故見耳鳴如潮，甚則突發(fā)耳聾；肝火夾膽氣上溢，則口苦；熱盛迫血妄行，則見吐血、衄血；火邪灼津，故口渴，大便秘結(jié)，小便短黃；舌紅苔黃，脈弦數(shù)，均為肝經(jīng)實火內(nèi)熾之象。

　　本證以頭痛，煩躁，耳鳴，脅痛等與火熱癥狀共見為辨證的主要依據(jù)。

五、肝陽上亢證

　　指肝陽亢擾于上，肝腎陰虧于下，以眩暈耳鳴、頭目脹痛、面紅、煩躁、腰膝酸軟等為主要表現(xiàn)的證候。

　　【臨床表現(xiàn)】 眩暈耳鳴，頭目脹痛，面紅目赤，急躁易怒，失眠多夢，頭重腳輕，腰膝酸軟，舌紅少津，脈弦有力或弦細數(shù)。

　　【證候分析】 本證多因素體陽盛，性急多怒，肝陽偏旺；或長期惱怒焦慮，氣郁化火，陽氣偏亢而暗耗陰液；或平素腎陰虧虛，或房勞太過，年老陰虧，水不涵木，陰不制陽，肝陽偏亢所致。

　　肝為剛臟，體陰用陽。肝陽升發(fā)太過，血隨氣逆，沖擾于頭，則頭目脹痛，眩暈耳鳴；氣血上沖于面、目，血絡(luò)充盈，則面紅目赤；亢陽擾動心神、肝魂，則急躁易怒，失眠多夢；肝陽亢于上，則腎陰虧于下，上盛而下虛，木旺耗水，水不涵木，陰不制陽，則頭重腳輕，步履不穩(wěn)；肝腎陰虧，筋骨失養(yǎng)，則腰膝酸軟無力；舌紅少津，脈弦有力或弦細數(shù)，為肝陽亢盛，肝腎陰虧之征。

　　本證以眩暈耳鳴、頭目脹痛、面紅、煩躁、腰膝酸軟等為辨證的主要依據(jù)。

　　肝火熾盛證與肝陽上亢證的鑒別，前者純屬火熱過盛的實證，多因火熱之邪侵擾，或氣郁化火所致，以發(fā)熱口渴、便干尿黃、舌紅脈數(shù)等熱證為主要表現(xiàn)；后者為用陽太過，陽亢耗陰，上盛下虛的虛實夾雜證，以眩暈、面赤、煩躁、頭重腳輕、腰膝酸軟等為主要表現(xiàn)。

六、肝風內(nèi)動證

　　泛指因風陽、火熱、陰血虧虛等所致，以肢體抽搐、眩暈、震顫等為主要表現(xiàn)的證候。

　　根據(jù)病因病性、臨床表現(xiàn)的不同，常可分為肝陽化風證、熱極生風證、陰虛動風證和血虛生風證等。

(一)肝陽化風證

　　指肝陽上亢，肝風內(nèi)動，以眩暈、肢麻震顫、頭脹痛、面赤，甚至突然昏仆、口眼歪斜、半身不遂等為主要表現(xiàn)的證候。

　　【臨床表現(xiàn)】眩暈欲仆，步履不穩(wěn)，頭脹頭痛，急躁易怒，耳鳴，項強，頭搖，肢體震顫，手足麻木，語言謇澀，面赤，舌紅，或有苔膩，脈弦細有力。甚至突然昏仆，口眼歪斜，半身不遂，舌強語謇。

　　【證候分析】本證多由肝陽素亢，耗傷陰液，或肝腎陰虧，陰不制陽，陽亢陰虛日久而化風，從而表現(xiàn)出具有“動搖”特點的證候。

　　肝陽上亢，陰不制陽，陽亢化風，則經(jīng)常頭暈欲仆，頭搖；陽亢而氣血上壅，上實下虛，則行走飄浮，步履不穩(wěn)；氣血壅滯絡(luò)脈，則頭脹頭痛，面赤；風動筋脈攣急，陰虧筋脈失養(yǎng)，則項強，肢體震顫，手足麻木；風陽竄擾，夾痰阻礙舌絡(luò)，則語言謇澀；舌紅，脈弦細有力，為陽亢陰虛化風之征。若風陽暴升，氣血逆亂，肝風夾痰，蒙蔽心神，則見突然昏仆，喉中痰鳴；風痰竄擾經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不利，則見口眼歪斜，半身不遂，舌強語謇。

　　本證以眩暈、肢麻震顫、頭脹痛、面赤，甚至突然昏仆、口眼歪斜、半身不遂等為辨證的主要依據(jù)。

(二)熱極生風證

　　指邪熱熾盛，熱極動風，以高熱、神昏、抽搐為主要表現(xiàn)的證候。本證在衛(wèi)氣營血辨證中歸屬血分證。

　　【臨床表現(xiàn)】高熱口渴，煩躁譫語或神昏，頸項強直，兩目上視，手足抽搐，角弓反張，牙關(guān)緊閉，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈弦數(shù)。

　　【證候分析】 本證多因外感溫熱病邪，邪熱亢盛，熱閉心神，燔灼筋膜，傷津耗液，筋脈失養(yǎng)所致。

　　邪熱內(nèi)盛，則高熱持續(xù)；熱擾心神，則煩躁不安、譫語；熱閉心神，則神志昏迷；邪熱熾盛，燔灼肝經(jīng)，傷津耗液，筋脈失養(yǎng)而拘攣，則四肢抽搐，頸項強直，兩目上視，角弓反張，牙關(guān)緊閉；舌紅絳，苔黃燥，脈弦數(shù)，為肝經(jīng)熱盛之征。

　　本證以高熱、神昏、抽搐為辨證的主要依據(jù)。

(三)陰虛動風證

　　指肝陰虧虛，虛風內(nèi)動，以眩暈，手足震顫、蠕動，或肢體抽搐等及陰虛癥狀為主要表現(xiàn)的證候。

　　【臨床表現(xiàn)】手足震顫、蠕動，或肢體抽搐，眩暈耳鳴，口燥咽干，形體消瘦，五心煩熱，潮熱顴紅，舌紅少津，脈弦細數(shù)。

　　【證候分析】本證多見于外感熱性病后期，陰液耗損；或內(nèi)傷久病，陰液虧虛，筋脈失養(yǎng)所致。

　　肝陰不足，筋脈失養(yǎng)，筋膜攣急，則見手足震顫、蠕動，或肢體抽搐；陰虛不能上滋，故頭暈，眼花，耳鳴；陰虛不能制陽，虛熱內(nèi)蒸，故五心煩熱，午后潮熱，兩顴發(fā)紅；陰液不能上承，則口干咽燥；舌紅少津，脈弦細數(shù)，為肝陰不足，虛熱內(nèi)熾之征。

　　本證以眩暈，手足震顫、蠕動與陰虛內(nèi)熱癥狀共見為辨證的主要依據(jù)。

(四)血虛生風證

　　指肝血虧虛，虛風內(nèi)動，以眩暈，肢體震顫、麻木、瘙癢、拘急、目閏動等及血虛癥狀為主要表現(xiàn)的證候。

　　【臨床表現(xiàn)】眩暈，肢體震顫、麻木，手足拘急，肌肉目閏動，皮膚瘙癢，爪甲不榮，面白無華，舌質(zhì)淡白，脈細或弱。

　　【證候分析】本證多見于內(nèi)傷雜病，因久病血虛，或急、慢性失血，而致營血虧虛，筋脈肌膚失養(yǎng)所致。

　　肝血不足，不能上榮頭面，故頭暈，目眩，面白；肝在體為筋，爪甲為筋之余，筋失血養(yǎng)，則肢體震顫，手足拘急，肌肉目閏動，爪甲不榮；肢體、皮膚失養(yǎng)，則見肢體麻木，皮膚瘙癢；舌淡，脈細或弱，為血虛之象。

　　本證以眩暈、肢麻、震顫、瘙癢、拘急、目閏動等與血虛癥狀共見為辨證的主要依據(jù)。

　　肝風內(nèi)動四證的成因與證候有別。肝陽化風證為陽亢陰虛，上盛下虛，表現(xiàn)為眩暈欲仆，頭脹痛，頭搖，肢麻震顫，步履不穩(wěn)等；熱極生風證為火熱熾盛所致，病勢急而重，表現(xiàn)為高熱，神昏，抽搐；陰虛動風證多見于熱病后期，陰液虧損，表現(xiàn)為眩暈，手足震顫、蠕動及虛熱證候；血虛生風證多見于慢性久病，血虛失養(yǎng)，表現(xiàn)為眩暈、肢麻、震顫、拘急、面白舌淡等。

七、寒滯肝脈證

　　指寒邪侵襲，凝滯肝經(jīng)，以少腹、前陰、巔頂?shù)雀谓?jīng)經(jīng)脈循行部位冷痛為主要表現(xiàn)的實寒證候。又名寒凝肝經(jīng)證、肝寒證、肝經(jīng)實寒證。

　　【臨床表現(xiàn)】少腹冷痛，陰部墜脹作痛，或陰器收縮引痛，或巔頂冷痛，得溫則減，遇寒痛增，惡寒肢冷，舌淡，苔白潤，脈沉緊或弦緊。

　　【證候分析】 本證多因感受外寒，寒凝肝經(jīng)經(jīng)脈所致。

　　足厥陰肝經(jīng)繞陰器，循少腹，上巔頂。寒性收引、凝滯，寒襲肝經(jīng)，陽氣被遏，失于溫煦，氣血運行不暢，經(jīng)脈收引攣急，故見少腹牽引陰器收縮痛或墜脹冷痛，或見巔頂冷痛；寒為陰邪，阻遏陽氣而失布，則見惡寒肢冷；寒凝氣血，故疼痛遇寒加劇，得熱痛減；舌淡，苔白潤，脈沉緊或弦緊，均為寒盛之象。

　　本證以少腹、前陰、巔頂冷痛與實寒癥狀共見為辨證的主要依據(jù)。