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本標準起草單位：復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院、北京軍區(qū)總院、北京大學腫瘤醫(yī)院 本標準起草人：楊文濤、步宏、丁華野、薛衛(wèi)成 1 范圍 本標準規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)病理科或其他具備相應(yīng)資質(zhì)的實驗室進行乳腺癌病理診斷工作的基本原則、通用操作規(guī)范以及相關(guān)臨床與管理部門的職責與要求。 本標準適用于醫(yī)療機構(gòu)病理科、承擔腫瘤病理診斷的病理教研室、獨立實驗室等機構(gòu)（以下簡稱病理科）。
2 規(guī)范性引用文件 下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。 《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 《臨床技術(shù)操作規(guī)范-病理學分冊》 《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）31號） WHO乳腺腫瘤組織學分類（2003版和2012版） AJCC乳腺癌分期（第七版） 乳腺癌NCCN指南（2014版） St Gallen早期乳腺癌國際共識（2015版） 中國乳腺癌HER2檢測指南（2014版） 中國乳腺癌雌、孕激素受體免疫組織化學檢測指南（2015版） 乳腺癌新輔助化療后的病理診斷專家共識（2015版） 中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2014版） 3 術(shù)語和定義 3.1 導(dǎo)管原位癌ductal carcinoma in situ 一種腫瘤性導(dǎo)管內(nèi)病變，特征為導(dǎo)管型腫瘤性上皮細胞明顯增生，細胞有輕至重度異型，未突破導(dǎo)管基底膜，缺乏間質(zhì)浸潤。 3.2 小葉瘤變lobular neoplasia 發(fā)生于終末導(dǎo)管小葉單位內(nèi)的、通常以體積較小、黏附松散的小葉型腫瘤細胞為特征的全系列性不典型上皮增生性病變，可伴或不伴有終末導(dǎo)管的派杰樣擴散。小葉性腫瘤包括不典型小葉增生和小葉原位癌。 3.3 微浸潤癌microinvasive carcinoma 癌細胞突破基底膜浸潤至鄰近組織，其浸潤灶的最大徑≤1mm。 3.4 前哨淋巴結(jié)sentinel lymph node 首先收納乳腺區(qū)域淋巴液的1個或數(shù)個淋巴結(jié)。 4 標本類型及固定 4.1 標本類型 包括粗針穿刺活檢標本、麥默通活檢標本、各種手術(shù)切除標本。 4.2 標本固定 4.2.1 標本的采集與送檢，編號與登記參見總則。 4.2.2 穿刺或切除后的乳腺組織應(yīng)立即固定（不得超過1小時）。應(yīng)選擇足夠的磷酸緩沖液配制的4%中性甲醛固定液。當組織較大時，應(yīng)將其每隔5mm切開，宜用紗布或濾紙將相鄰的組織片分隔開，以保障固定液的充分滲透和固定。固定時間6-72小時。 5 取材及大體描述規(guī)范 接受標本后，首先必須核對姓名、床位號、住院號、標本名稱及部位。 5.1 粗針穿刺活檢標本 5.1.1 大體檢查及記錄：標明穿刺組織的數(shù)目，每塊組織的大小，包括直徑和長度。 5.1.2 取材：送檢組織全部取材。粗針穿刺活檢標本不宜行術(shù)中病理診斷。 5.2 麥默通活檢標本 5.2.1 大體檢查及記錄：標明活檢組織的總大小。 5.2.2 取材：送檢組織全部取材。麥默通活檢標本不宜行術(shù)中病理診斷。 5.3 乳腺腫塊切除標本 5.3.1 大體檢查及記錄 按外科醫(yī)生的標示確定送檢標本的部位。若未標記，應(yīng)聯(lián)系外科醫(yī)生明確切除標本所在的位置。測量標本三個徑線的大小；若帶皮膚，應(yīng)測量皮膚的大小。 測量腫瘤或可疑病變?nèi)齻€徑線的大小。記錄腫瘤或可疑病變的部位和外觀。記錄每塊組織所對應(yīng)的切片總數(shù)及編號。 5.3.2 取材 術(shù)中冰凍取材：有明確腫塊，腫塊處取材。如為鈣化灶，宜對照X線攝片對可疑病變?nèi)〔摹Ｈ鐭o明確腫塊，對可疑病變處取材 石蠟取材：若腫塊或可疑病變最大徑小于或等于5cm，應(yīng)至少每1cm取材1塊，必要時宜全部取材后送檢。若標本腫塊或可疑病變最大徑大于5cm，應(yīng)每1cm至少取材1塊，如6cm的腫塊至少取材6塊。乳腺實質(zhì)的其它異常和皮膚均需取材。 5.4 乳腺病變保乳切除標本 5.4.1 大體檢查及記錄 （1）按外科醫(yī)生的標示確定送檢標本的部位。若未標記，應(yīng)聯(lián)系外科醫(yī)生明確切除標本所在的位置。 （2）測量標本三個徑線的大小，若附帶皮膚，則測量皮膚的大小。 （3）根據(jù)臨床標記，正確放置標本，建議將標本各切緣（表面切緣、基底切緣、上切緣、下切緣、內(nèi)切緣、外切緣）涂上染料。 （4）按從表面到基底的方向，沿標本長軸每隔5mm做一個切面，將標本平行切分為若干塊組織，并保持各塊組織的正確方向和順序。 （5）仔細查找病灶，并測量腫瘤三個徑線的大??；若為化療后標本，則測量瘤床大小；若為局切后標本，則描述殘腔大小及有無殘留病灶。 （6）測量腫瘤、瘤床或殘腔距各切緣的距離，觀察最近切緣。 （7）記錄每塊組織所對應(yīng)的切片編號及對應(yīng)取材內(nèi)容。 5.4.2 取材 5.4.2.1 切緣取材 保乳標本切緣取材主要有兩種方法：垂直切緣放射狀取材(radial sections perpendicular to the margin)和切緣離斷取材(shave sections of the margin)。 （1）垂直切緣放射狀取材(圖1)：根據(jù)手術(shù)醫(yī)生對保乳標本做出的方位標記，垂直于基底將標本平行切成多個薄片(建議間隔5mm)，觀察每個切面的情況。描述腫瘤大小、所在位置及腫瘤距各切緣的距離，取材時將大體離腫瘤較近處的切緣與腫瘤一起全部取材，大體離腫瘤較遠處的切緣抽樣取材，鏡下觀察時準確測量切緣與腫瘤的距離。 圖1 垂直切緣放射狀取材 （2）切緣離斷取材： 將六處切緣組織離斷，離斷的切緣組織充分取材，鏡下觀察切緣的累犯情況(圖2)。 圖2 切緣離斷取材 5.4.2.2 腫瘤及周圍組織取材 若腫塊或可疑病變最大徑小于或等于5cm, 應(yīng)沿腫瘤或可疑病變的最大切面至少每1cm取材1塊，必要時宜全部取材后送檢。若腫塊或可疑病變最大徑大于5cm，則每1cm至少取材1塊。若為新輔助化療后標本，則參照乳腺癌新輔助治療后病理診斷規(guī)范（2015版）進行取材。若為手術(shù)殘腔：送檢代表性的切面，包括可疑的殘留病灶。 乳腺實質(zhì)的其它異常。 皮膚。 5.5 乳腺切除術(shù)（包括單純切除術(shù)和改良根治術(shù)） 5.5.1 大體檢查及記錄 按正確的方向擺放標本以便識別腫瘤所在的象限：改良根治術(shù)標本可通過識別腋窩組織來正確定位（腋窩組織朝向外上方）。單純切除術(shù)標本，需根據(jù)外科醫(yī)生的標記來定位，若未標記方向，則與外科醫(yī)生聯(lián)系以確定標本的正確方向。 測量整個標本及附帶皮膚、腋窩組織的大小。描述皮膚的外觀，如有無手術(shù)切口、穿刺點、瘢痕、紅斑或水腫等。 從基底部水平切開乳頭，取乳頭水平切面組織一塊以觀察輸乳管的橫斷面，而后垂直于乳腺表面切開乳頭其它組織。描述乳頭、乳暈的外觀。 將標本切成連續(xù)的薄片。 仔細查找病灶，記錄病灶所在象限位置，描述腫瘤（質(zhì)地、顏色、邊界、與皮膚及深部結(jié)構(gòu)的關(guān)系）或手術(shù)殘腔的特征。若有明確腫塊，則測量腫瘤三個徑線的大??；若為化療后標本，則測量瘤床大??；若為局切后標本，則描述殘腔大小及有無殘留病灶。測量腫瘤、殘腔、瘤床距最近表面切緣及基底切緣的距離。 描述非腫瘤乳腺組織的情況。 將腋窩脂肪組織同標本離斷后，仔細尋找淋巴結(jié)，對規(guī)范的腋窩清掃標本宜至少找及10枚淋巴結(jié)。描述淋巴結(jié)的總數(shù)目及最大徑范圍、有無融合、有無與周圍組織粘連。注意需附帶淋巴結(jié)周圍的結(jié)締組織。 5.5.2 取材 原發(fā)腫瘤和手術(shù)殘腔的取材： 若為腫瘤：送檢腫瘤的最大切面；若腫塊或可疑病變最大徑小于或等于5cm,應(yīng)至少每1cm取材1塊，必要時宜全部取材后送檢。若標本腫塊或可疑病變最大徑大于5cm，則每1cm至少取材1塊，如已診斷為導(dǎo)管原位癌，應(yīng)將病灶全部取材。 若為化療后瘤床，則參照乳腺癌新輔助治療后病理診斷規(guī)范（附錄A）取材。 若為手術(shù)殘腔：送檢代表性的切面，包括可疑的殘留病灶。 其余組織的異常病灶。 乳頭。 距腫瘤最近處表面被覆皮膚。 距腫瘤最近處基底切緣，盡可能取切緣的垂直切面。 周圍象限乳腺組織每個象限代表性取材1塊
5.6 前哨淋巴結(jié)活檢 （1）宜將淋巴結(jié)每間隔2mm切成若干片組織。 （2）仔細檢查每片組織上是否存在肉眼可見的轉(zhuǎn)移灶。 （3）所有切面均需送組織學評估。
6 病理診斷分類、分級和分期方案（附B，附C，附D） 6.1 組織學分型 參見附件B,某些組織學類型的準確區(qū)分需行免疫組化后確定。 6.2 組織學分級 參見附件C。 6.3 乳腺癌的分期方案 參見附件D。 7 免疫組化和分子病理檢測及其質(zhì)量控制 7.1 應(yīng)對所有乳腺浸潤性癌病例進行ER（雌激素受體）、PR（孕激素受體）、HER2免疫組化染色，HER2 2+病例應(yīng)進一步行原位雜交檢測。ER、PR檢測參考中國乳腺癌ER,PR檢測指南（參見附件E）。HER2檢測參考中國乳腺癌HER2檢測指南(參見附件F)。 7.2 應(yīng)對所有乳腺浸潤性癌病例進行Ki-67檢測，并對癌細胞中陽性染色細胞所占的百分比進行報告。 7.3 開展乳腺癌免疫組化和分子病理檢測的實驗室應(yīng)建立完整有效的內(nèi)部質(zhì)量控制和認證體系，不具備檢測條件的單位應(yīng)妥善地準備好標本，提供給具有相關(guān)資質(zhì)的病理實驗室進行檢測。 8 病理報告內(nèi)容及規(guī)范 乳腺浸潤性癌的病理報告（參見附錄G）應(yīng)包括與患者治療和預(yù)后相關(guān)的所有內(nèi)容，如腫瘤大小、組織學類型、組織學分級、有無并存的導(dǎo)管原位癌、有無脈管侵犯、切緣和淋巴結(jié)情況等。還應(yīng)包括ER、PR、HER2、Ki-67的檢測情況。若為治療后乳腺癌標本，則應(yīng)對治療后反應(yīng)進行病理評估。導(dǎo)管原位癌的病理診斷報告應(yīng)報告核級別(低、中或高級別)和有無壞死(粉刺或點狀壞死)、以及手術(shù)切緣情況。對癌旁良性病變，宜明確報告病變名稱或類型。對保乳標本的評價宜包括顯微鏡檢查中腫瘤距切緣最近處的距離、若切緣陽性，應(yīng)注明切緣處腫瘤的類型(原位癌或浸潤性癌)。 附錄A 乳腺癌新輔助化療后的病理診斷專家共識（2015版） 附錄B 乳腺癌組織學分型（參照2003版及2012版WHO） 附 錄 C 乳腺癌組織學分級 根據(jù)是否有腺管形成、細胞核多形性及核分裂象計數(shù)3項指標進行分級, 建議采用改良的Scarff-Bloom-Richardson分級系統(tǒng)。 注：對腺管結(jié)構(gòu)、細胞核多形性及核分裂計數(shù)三個指標分別進行評分：總分為3-5分，組織學分級為Ⅰ級；6-7分，組織學分級為Ⅱ級；8-9分，組織學分級為Ⅲ級。 附錄D 原發(fā)腫瘤（T） TX 原發(fā)腫瘤無法評估。 T0 沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)。 Tis 原位癌： Tis(DCIS) 導(dǎo)管原位癌 Tis(LCIS) 小葉原位癌 Tis(Paget) 乳頭派杰病，乳腺實質(zhì)中沒有浸潤性癌和(或)原位癌 注：乳腺實質(zhì)有癌且伴派杰病者，應(yīng)按乳腺實質(zhì)腫瘤的大小進行分期，并注明派杰病的存在。 T1 腫瘤最大直徑≤2cm T1mic 微小浸潤癌，浸潤灶最大直徑≤0.1cm 注：對于多發(fā)微浸潤灶，以單個最大浸潤灶的大小為分期標準，而不以所有浸潤灶的總和為準，但要注明多灶微浸潤。形成多個局部浸潤病灶時，根據(jù)最大病灶的直徑大小進行分期。 T1a 腫瘤最大直徑＞0.1cm, 但≤0.5cm T1b 腫瘤最大直徑＞0.5cm, 但≤1cm T1c 腫瘤最大直徑＞1cm, 但≤2cm T2 腫瘤最大徑大＞2cm, 但≤5cm T3 腫瘤最大徑＞5cm T4 無論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚 T4a 腫瘤侵犯胸壁，不包括僅侵犯胸?。òɡ吖?、肋間肌和前鋸肌，但不包括胸肌） T4b 乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），潰瘍，或不超過同側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié) T4c 兼有T4a和T4b的表現(xiàn) T4d 炎性乳癌 區(qū)域淋巴結(jié)（N） NX 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估 N0 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移 N1 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)可活動pN1mi 微轉(zhuǎn)移（ 最大直徑>0.2mm，但＜2mm） N2 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移* N2a 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合 N2b 僅臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移*，而無同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù) N3 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移*，并伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3a 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3b 同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3c 同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 *臨床發(fā)現(xiàn)=臨床檢查或影像學檢查發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高度懷疑存在轉(zhuǎn)移，或者根據(jù)細針吸細胞學推定存在淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移。通過針吸細胞學而非切除活檢證實存在轉(zhuǎn)移者，應(yīng)添加后綴(f)。 遠處轉(zhuǎn)移 （M） Mx 遠處轉(zhuǎn)移無法評估 M0 無遠處轉(zhuǎn)移 M1 有遠處轉(zhuǎn)移
區(qū)域淋巴結(jié)（pN） 病理學分類至少要求切除腋下組（Ⅰ級）淋巴結(jié)，這種切除通常至少包括6枚淋巴結(jié)。如果淋巴結(jié)呈陰性，但是淋巴結(jié)數(shù)目不足，分類為pN0。 pNx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估（淋巴結(jié)未切除或此前已切除） pN0 組織學檢查無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移* 注：孤立腫瘤細胞（ITC）是指通過常規(guī)HE切片或免疫組織化學發(fā)現(xiàn)，單個腫瘤細胞或成團的腫瘤細胞病灶大小不超過0.2mm；對于分散不融合的腫瘤，每個淋巴結(jié)單張組織切片中腫瘤細胞數(shù)量不超過200個。僅含有ITC的淋巴結(jié)，不能算作陽性淋巴結(jié)，但要計入淋巴結(jié)總數(shù)。 pN1 微小轉(zhuǎn)移：或1-3枚同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，和(或)經(jīng)前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)鏡下轉(zhuǎn)移，但無臨床征象* pN1mi 微小轉(zhuǎn)移（＞0.2mm，或單個淋巴結(jié)單張組織切片中腫瘤細胞數(shù)量超過200個，但最大直徑≤2mm） pN1a 1-3枚腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，至少1處轉(zhuǎn)移灶＞2mm pN1b 經(jīng)前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)鏡下轉(zhuǎn)移（包括微轉(zhuǎn)移），但無臨床征象 pN1c pN1a +pN1b pN2 轉(zhuǎn)移情況描述如下： pN2a 4-9枚腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，至少1處轉(zhuǎn)移灶＞2mm pN2b 有臨床轉(zhuǎn)移征象的同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移*，但不伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 pN3 轉(zhuǎn)移情況描述如下： pN3a ≥10枚同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（至少1處轉(zhuǎn)移灶＞2mm），或鎖骨下淋巴結(jié)（Ⅲ級腋窩淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移 pN3b 有臨床轉(zhuǎn)移征象的同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移*，并且有≥1枚腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或存在≥3枚腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通過檢測前哨淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無臨床征象。 pN3c 同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 注：*有臨床征象=臨床檢查或影像學檢查發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（不包括淋巴閃爍造影術(shù)）；高度懷疑存在轉(zhuǎn)移；或者根據(jù)細針吸細胞學推定存在淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移；通過針吸細胞學而非切除活檢證實轉(zhuǎn)移存在者。 無臨床征象=臨床檢查或影像學分析（不包括淋巴閃爍造影術(shù)）未查到轉(zhuǎn)移。 附錄E 中國乳腺癌雌、孕激素受體免疫組織化學檢測指南（2015版） 附錄F 中國乳腺癌HER2檢測指南（2014版） 附錄G 參 考 文 獻 1. Tavassoli FA,Devilee P. World Health Organization Classification of Tumours.Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs Lyon:IARC Press, 2003. 2. Lakhani SR, Ellis IO, Schnitt SJ, et al. World Health OrganizationClassification of Tumours: World Health Organization Classification of Tumoursof the Breast. Lyon: IARC Press, 2012. 3. NCCN ClinicalPractice Guideline in OncologyTM. Breast Cancer. 2014 Nationalcomprehensive Cancer Network. 4. American Joint Committeeon Cancer. AJCC Cancer Staging Handbook, 7th ed. Chicago: Springer,2010. 5. Wright MJ, Park J, Fey JV, et al. Perpendicular inked versustangential shaved margins in breast-conserving surgery: does the method matter?J Am Coll Surg, 2007, 204(4):541-549. 6. Elston CW, Ellis IO. Pathological prognostic factorsin breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer:experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology, 1991, 19(5):403-410. 7. 乳腺癌雌、孕激素受體檢測指南. 中華病理學雜志, 2015, 44(4):237-240. 8. 乳腺癌HER2檢測指南(2014版). 中華病理學雜志, 2014,43(4):262-267. 9. 乳腺癌新輔助化療后的病理診斷專家共識. 中華病理學雜志, 2015,44(4):232-236. 10. Dowsett M, Nielsen TO, A’Hern R,et al. Assessment of Ki67 in breast cancer: recommendations from the InternationalKi67 in Breast Cancer Working Group. J Natl Cancer Inst, 2011,103 (22):1656–1664. 11. Coates AS, Winer EP, Goldhirsch A,et al. Tailoringtherapies-improvingthe management of early breast cancer:StGalleninternational expert consensus on the primary therapy of earlybreast cancer 2015. Ann Oncol, 2015,26(8):1533-1546.
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