腋窩淋巴結(jié)的處理是乳腺癌手術(shù)的重要內(nèi)容，腋窩清掃是乳腺癌腋窩處理的標準方式。然而，由于淋巴結(jié)清掃的并發(fā)癥，如上肢水腫、肢體麻木等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

更加重要的是，近年來，隨著前哨淋巴結(jié)活檢（SLN）技術(shù)的成熟，以及多項大型關(guān)于前哨活檢對比腋窩清掃的臨床研究的發(fā)表，越來越多的醫(yī)生和患者選擇前哨淋巴結(jié)活檢，以避免腋窩手術(shù)后給患者帶來的生活質(zhì)量下降。

那么，我們在臨床上該如何把握前哨淋巴結(jié)的適應證？又該如何根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢的結(jié)果，決定下一步治療呢？

前哨淋巴結(jié)的概念，1977 年由 Cabanas 在陰莖癌治療中提出，1993 年被 Krag 等引入乳腺癌的治療中。它是指引流原發(fā)腫瘤的第一站淋巴結(jié)，也是最先接受腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。它的理論基礎是基于：若前哨淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，其他淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率非常小，且認為乳腺癌的轉(zhuǎn)移是遵循一定的規(guī)律的。

翻看 2017 版中國乳腺癌指南，其中指出，除了炎性乳腺癌及明顯的臨床腋窩淋巴結(jié)陽性以外，其他的情況都適合作前哨淋巴結(jié)活檢，特別是對于那些腫塊較小、保乳愿望強烈、又愿意配合術(shù)后輔助治療的患者來說，前哨淋巴結(jié)活檢是合適的檢查。這里所謂的臨床淋巴結(jié)陽性，是指通過體格檢查或者 B 超檢查發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)。

AJCC 第八版分期手冊羅列了前哨淋巴結(jié)病理活檢可能獲得的結(jié)果，具體包括以下方面：

1. ITC：孤立腫瘤細胞，單個細胞或最大徑 ≤ 0.2 mm 的小細胞簇；

2. 微轉(zhuǎn)移：0.2 mm< 腫瘤病灶最大徑 ≤ 2 mm；

3. 宏轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)內(nèi)存在一個以上大于 2 mm 的腫瘤病灶；

4. SLN 陰性。

前哨淋巴結(jié)活檢的目的，是為了獲得腋窩淋巴結(jié)的全面信息，采取針對性的策略，這體現(xiàn)了當今醫(yī)學更加精準的方向和要求。那么，針對上述 4 種 SLN 的結(jié)果，接下來我們該如何實施臨床操作呢？

腋窩 nSLN 轉(zhuǎn)移的概率＜8%，不推薦常規(guī)行腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）。

約 20% 的患者腋窩 nSLN 是陽性，且大多數(shù)為宏轉(zhuǎn)移（80%），ALND 可導致 15% 的患者分期提高，7% 的患者輔助治療改變。SLN 微轉(zhuǎn)移患者，如果接受保乳聯(lián)合放療，可不實施 ALND；否則，應該實施 ALND。

約 50% 的患者腋窩 nSLN 陽性。ALND 是標準治療，且有望通過 ALND 進一步獲得的預后資料改變臨床決策。然而，對于那些沒有接受過新輔助治療的臨床 T1-2 期、臨床腋窩淋巴結(jié)陰性、SLN 病理 1～2 枚宏轉(zhuǎn)移的保乳治療患者，如果保乳術(shù)后接受放療和系統(tǒng)全身治療，可以免除 ALND。

不需進行腋窩處理。

總之，SLNB 是一項安全、準確的評估腋窩淋巴結(jié)病理分期的技術(shù)。只要具備相應的設備，接受系統(tǒng)的訓練，遵循相應的操作規(guī)范，可以安全有效的替代 ALND，從而顯著降低手術(shù)的并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量。