摘要 目的 探討經(jīng)皮超聲造影結(jié)合導(dǎo)絲定位與美藍(lán)染色法聯(lián)合應(yīng)用在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的可行性及準(zhǔn)確性。

方法 選擇40例臨床體檢腋窩淋巴結(jié)陰性的確診為乳腺癌的患者，術(shù)前經(jīng)患側(cè)乳暈區(qū)上象限12點(diǎn)及外象限3點(diǎn)（左乳）、9點(diǎn)（右乳）皮下注射SonoVue造影劑，分別對乳腺癌患者的前哨淋巴結(jié)超聲造影的增強(qiáng)情況予以觀察，并對其增強(qiáng)模式、增強(qiáng)時(shí)間、縱橫比、個(gè)數(shù)等予以記錄；同時(shí)在超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)絲置入到前哨淋巴結(jié)中，并對其實(shí)施體表定位，在手術(shù)過程中皮下注射美藍(lán)作為示蹤劑，將導(dǎo)絲及美藍(lán)標(biāo)記的前哨淋巴結(jié)取出，送至病理檢查，對活檢結(jié)果中前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行隨訪記錄。結(jié)果經(jīng)皮超聲造影法發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)的靈敏度為80%，特異度為96%，陽性預(yù)測值為92.31%，陰性預(yù)測值為88.89%，準(zhǔn)確率為90%；美藍(lán)染色法發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)的靈敏度為93.33%，特異度為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為96.15%，準(zhǔn)確率為97.5%。結(jié)論 將經(jīng)皮超聲造影結(jié)合導(dǎo)絲定位與美藍(lán)染色法聯(lián)合應(yīng)用于乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中，能夠提升它的檢出率，并且能夠?qū)ζ錅?zhǔn)確定位及定性，具有良好的應(yīng)用效果。

關(guān)鍵詞  超聲造影；前哨淋巴結(jié)；導(dǎo)絲定位；乳腺癌；美藍(lán)。

The value of percutaneous CEUS combined withguidewire localization and methylene blue staining in sentinel lymph nodebiopsy in patients with breast cancer

HAI Sai-ping,CHEN Hai-tao,LI Ning,YANG Li-chun*

(Department of Ultrasound ,Yunnan TumorHospital,Kunming 650118,China)

Abstract

Aim:The purpose of this study is toexplore the feasibility and accuracy of sentinel lymph nodesin biopsy bycombinedapplication of percutaneous contrast-enhanced ultrasound of wire localization and staining of methylene blueamongst peoplewith breast cancer.  Methods: 40 people diagnosed with breast cancer with negativeresult in examination of axillary lymph nodes were selected for this study. Participantswere injected contrast mediaof SonoVue in 12 o’clock direction ofupper quadrant and 3 o’clock direction of outer quadrant of the left breast and9 o’clock direction of outer quadrant of the right breast, respectively. Duringthe ultrasound scan of both breasts, the enhancement of contrasted ultrasoundin sentinel lymph nodes was observed and enhancement model,enhancement time, aspect ratio，and the amount of nodes wererecorded. Meanwhile, wire was set in sentinellymph node with assistance of ultrasound scan and its location was confirmed inthe surface of skin. After that, methylene blue was injected as tracer agentand than took wire and the sentinel lymph node marked by methylene blue outfrom participants’ breasts and conducted biopsy immediately. Metastasisof breast cancer in sentinel lymph nodesdemonstratedin the biopsy was followed up.  Results：The sensitivity, specificity, positive predictive value, negativepredictive value and accuracy of percutaneous contrast-enhanced ultrasound for detectionof sentinel lymph nodes is 80%, 96%, 92.13%, 88.89%,and 90%, respectively. The sensitivity, specificity, positive predictive value,negative predictive value and accuracy of wire localization and staining ofmethylene blue for detectionof sentinel lymph nodes is 93.33%, 100%, 100%,96.15%, and 97.5%, respectively. Conclusion:The combined application of percutaneous contrast-enhanced ultrasound of wire localization and staining ofmethylene blue in the biopsycontributednot only to detection of sentinel lymph nodesbut also to determination of theirlocation and features in people with breast cancer.

Key Words:contrast-enhanced ultrasound;sentinel lymphnode;wire localization;breast cancer;methylene blue.

乳腺癌根治手術(shù)包括原發(fā)癌灶的切除和腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection,ALND），其中腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是乳腺癌的重要獨(dú)立預(yù)后因素^[1]。ALND 對于提高生存率的價(jià)值尚不明確，對于那些沒有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期患者明顯是一種損傷性的過度治療^[2]。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph nodebiopsy, SLNB）可以有效的評估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，其中SLN陰性者可不行ALND，從而避免了ALND所帶來的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)^[3-4]。近年來，無論是中國抗癌協(xié)會的《乳腺癌臨床實(shí)踐指南》還是美國NCCN 指南都推薦臨床無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者首先行SLNB。然而前哨淋巴結(jié)的示蹤方法卻有多種，每種方案的檢出效能并不完全相同，本研究嘗試?yán)?/span>經(jīng)皮超聲造影結(jié)合導(dǎo)絲定位與美藍(lán)染色法聯(lián)合應(yīng)用示蹤前哨淋巴結(jié)，評估經(jīng)皮超聲造影結(jié)合導(dǎo)絲定位在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中的可行性和準(zhǔn)確性。

1資料與方法

1.1一般資料

以我院2015年06月-2016年06月收住的經(jīng)組織病理學(xué)確診乳腺癌，臨床體檢腋窩淋巴結(jié)陰性的手術(shù)患者為研究對象；按臨床指南可接受手術(shù)而無需接受新輔助化療，最大徑＜30mm；年齡27-76歲，平均年齡（43.1±6.8）歲；左側(cè)15例，右側(cè)25例；病理為浸潤性導(dǎo)管癌35例，浸潤性小葉癌2例，粘液腺癌1例，髓樣癌1例，導(dǎo)管內(nèi)癌1例。本研究均與所選研究對象簽定知情同意書，自愿接受超聲造影及美藍(lán)示蹤前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。

1.2儀器與方法

本項(xiàng)目研究采用MyLab Twice及LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，配有對比脈沖序列（contrast pulse sequences，CPS）造影成像技術(shù)，造影劑使用BRACCO公司SonoVue凍干粉劑59mg/瓶，配置前為白色凍干粉末，上充六氟化硫氣體，配套滅菌生理鹽水，一次性套管針和注射器。

操作方法：(1)常規(guī)超聲探查乳腺及淋巴結(jié)，記錄可疑前哨淋巴結(jié)。囑患者仰臥位，患側(cè)上肢外展90°，暴露患側(cè)乳腺及腋窩，首先用二維及彩色多普勒超聲掃查初步確定腫瘤病灶及腋窩淋巴結(jié)可能部位，確定可疑淋巴結(jié)位置、縱橫比、邊界、內(nèi)部回聲、淋巴門、淋巴結(jié)皮質(zhì)，用彩色多普勒和能量多普勒觀察血流信號的分布情況，并存儲圖像。（2）經(jīng)皮超聲造影及導(dǎo)絲置入。將超聲造影劑SonoVue凍干粉末加5ml生理鹽水配制成微泡懸浮液，振勻備用；轉(zhuǎn)換探頭為CPS造影成像模式行經(jīng)皮超聲造影，抽取造影劑2.0ml懸浮液（SonoVue加入5ml生理鹽水配制成微泡混懸液），局部皮膚消毒后，分別等量經(jīng)患側(cè)乳暈區(qū)上象限12點(diǎn)及外象限3點(diǎn)（左乳）、9點(diǎn)（右乳）皮下注射SonoVue造影劑1.0ml，以利于造影劑沿淋巴管擴(kuò)散，觀察并記錄:①從注射部位開始觀察到的帶狀強(qiáng)回聲淋巴管以及增強(qiáng)顯示的淋巴結(jié)；②經(jīng)皮超聲造影找到SLN后，對淋巴結(jié)造影增強(qiáng)模式予以重點(diǎn)的觀察，并錄制動態(tài)圖，對患者前哨淋巴結(jié)的開始增強(qiáng)時(shí)間、個(gè)數(shù)予以記錄，并在患者的體表進(jìn)行相關(guān)淋巴結(jié)的標(biāo)記；③將造影條件轉(zhuǎn)換成爆破，在爆破確認(rèn)沒有造影劑的殘留之后，再在患者的原乳暈區(qū)的皮下注射造影劑2.0ml，對原標(biāo)記的前哨淋巴結(jié)附近有無增強(qiáng)的淋巴結(jié)予以重點(diǎn)的觀察，對相關(guān)參數(shù)予以準(zhǔn)確的記錄，如果兩次都沒有檢出前哨淋巴結(jié)，則看作是檢測失??；④常規(guī)消毒，鋪巾，利用利多卡因局部麻醉，探頭掃清病灶后應(yīng)使聲束垂直于病灶截面并呈一水平線，在超聲引導(dǎo)下于造影所示SLN內(nèi)置入導(dǎo)絲，并用記號筆在患者的體表作出相應(yīng)的標(biāo)記，對皮膚表面與病灶中心的距離進(jìn)行測定，包扎固定。造影過程中及造影后密切關(guān)注患者有何不適反應(yīng)，并通過圖像存儲記錄造影過程，造影后對圖像進(jìn)行分析。（3）術(shù)中美藍(lán)染色。患者取仰臥位，患側(cè)上肢外展90°。麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)前5-10分鐘于患側(cè)乳暈區(qū)上象限12點(diǎn)及外象限3點(diǎn)（左乳）、9點(diǎn)（右乳）皮下注射1-2ml美藍(lán)溶液染色前哨淋巴結(jié)。按設(shè)定的切口切開皮膚，切開皮膚及皮下組織，尋找藍(lán)染的淋巴管，并追蹤至腋窩找到藍(lán)染淋巴結(jié)。將藍(lán)染淋巴結(jié)及超聲造影所示導(dǎo)絲定位淋巴結(jié)全數(shù)切除送檢。將切檢淋巴結(jié)進(jìn)行分類標(biāo)記：1.單純藍(lán)染；2.單純導(dǎo)絲定位；3.導(dǎo)絲定位并藍(lán)染。若同類型淋巴結(jié)大于1個(gè)，則分別進(jìn)行編號送病檢。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，定量資料采用x±s表示，分析前先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。超聲造影與藍(lán)染法檢測SLN的檢出率比較用四格表資料的卡方檢驗(yàn)。以病檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較經(jīng)皮超聲造影和美藍(lán)染色法檢測SLN的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性及兩者聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值，以 P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組40例均未見注射超聲造影劑及美藍(lán)不良反應(yīng)，40例患者經(jīng)皮超聲造影法成功檢出36例，共檢出前哨淋巴結(jié)69枚，發(fā)現(xiàn)單例前哨淋巴結(jié)數(shù)量為1-3枚，每例患者平均檢出1.9枚，其中1枚15例，2枚11例，3枚10例；40例患者美藍(lán)染色法成功檢出39例，共檢出前哨淋巴結(jié)99枚，發(fā)現(xiàn)單例前哨淋巴結(jié)數(shù)量為1-4枚，每例患者平均檢出2.5枚，其中1枚9例，2枚3例，3枚24例，4枚3例。最終經(jīng)病理證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例，淋巴結(jié)陽性率37.5%（15/40）。超聲造影探測法成功發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)陽性12例，靈敏度為80.00%（12/15），準(zhǔn)確率為90%（36/40）；美藍(lán)示蹤法成功發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)陽性14例，靈敏度為93.33%（14/15）,準(zhǔn)確率為97.5%（39/40）（表1）。超聲造影法探測前哨淋巴結(jié)假陽性1例，假陰性3例（表2）；美藍(lán)示蹤法探測前哨淋巴結(jié)假陽性未見，假陰性1例（表3），超聲造影探測法發(fā)現(xiàn)的前哨淋巴結(jié)均被美藍(lán)示蹤法所發(fā)現(xiàn)。

表1   超聲造影法與美藍(lán)染色法檢測SLN的對比

注：兩種方法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＜0.05

表2  超聲造影檢測SLN結(jié)果（n）

表3  美藍(lán)染色法檢測SLN結(jié)果（n）

超聲造影顯示腋下淋巴結(jié)增強(qiáng)模式為造影劑自淋巴管道增強(qiáng)進(jìn)入實(shí)質(zhì)，自皮質(zhì)向髓質(zhì)逐步增強(qiáng)（圖1、圖2）。增強(qiáng)模式有較為均一的全淋巴結(jié)增強(qiáng)，淋巴結(jié)部分增強(qiáng)及全淋巴結(jié)不增強(qiáng)3種。本研究結(jié)果顯示，超聲造影技術(shù)可有效發(fā)現(xiàn)乳腺癌的前哨淋巴結(jié)，但其準(zhǔn)確率不如傳統(tǒng)的美藍(lán)示蹤法。

3討論

Cabanas^[5]于 1977年研究陰莖癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律時(shí)首先使用了前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node, SLN）這一概念，SLN是指原發(fā)癌灶區(qū)域淋巴引流的第一個(gè)或第一組淋巴結(jié)，若SLN無腫瘤轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤引流區(qū)中的其他淋巴結(jié)也不會發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移。長久以來，人們一直把乳腺癌手術(shù)看作乳房切除與腋窩清掃，正式把乳房與腋窩區(qū)分對待，是乳腺癌外科治療研究領(lǐng)域中的重大突破。

隨著我國惡性腫瘤早診早治項(xiàng)目的開展，腋窩淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌比例逐年提高，在大部分早期乳腺癌（cT0～2N0M0）患者中，僅30%～40%患者存在患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移^[6]，這提示對于60%～70%的腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者來說承受了ALND的過度治療，ALND不僅未能體現(xiàn)任何治療價(jià)值，相反卻增加術(shù)后患側(cè)上肢水腫、活動障礙、感覺異常等長期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。此外，腋窩淋巴結(jié)本身具有免疫檢測的功能，可起到一定的屏障作用，如果對腋窩淋巴結(jié)陰性的患者行ALND，就會導(dǎo)致這一屏障受到破壞，使隱匿的癌灶向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移^[7]。而SLNB的開展，無疑是乳腺外科手術(shù)發(fā)展過程中的一個(gè)里程碑。

SLNB的出現(xiàn)使更多的早期乳腺癌患者免于腋窩淋巴結(jié)清掃，它能明顯減輕因不必要的ALND所帶來的一系列不良反應(yīng)。SLNB和ALND對比試驗(yàn)等的臨床試驗(yàn)顯示，ALND患者的生活質(zhì)量遠(yuǎn)不及單純行SLNB的患者^[8]。如何準(zhǔn)確判斷前哨淋巴結(jié)的位置及轉(zhuǎn)移狀況是SLNB成功的關(guān)鍵，也是SLNB替代ALND治療的關(guān)鍵。

目前，判斷乳腺癌SLN方法包括：染料法、核素法及燃料核素聯(lián)合法^[9]。由于核素法具有放射性且操作復(fù)雜，價(jià)格昂貴，臨床開展受限制。藍(lán)色染料示蹤法為我國SLN活檢的主要方式。美藍(lán)在乳腺組織內(nèi)彌散范圍較廣，染色的淋巴管較細(xì)，需要術(shù)中更加細(xì)致的解剖探查。藍(lán)色染料示蹤法需要示蹤劑自乳腺注射部位沿淋巴管引流至淋巴結(jié)，如淋巴管完全被癌栓堵塞，或淋巴結(jié)完全被癌浸潤，或乳房腫瘤局部手術(shù)影響示蹤劑引流則可使SLNB失??；腫瘤位于乳房外上邊緣時(shí)，因染料彌散范圍可能包含藍(lán)染淋巴管、淋巴結(jié)，無法顯露辨認(rèn)藍(lán)染淋巴管或目標(biāo)淋巴結(jié)，從而使SLNB失敗；當(dāng)引流腫瘤區(qū)域的第一站淋巴結(jié)因腫瘤轉(zhuǎn)移浸潤等不被示蹤，而第二站無腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)卻被示蹤，活檢取到的前哨淋巴結(jié)可能出現(xiàn)假陰性。以上情況的活檢失敗或假陰性是示蹤劑無法避免的，也是應(yīng)用SLNB取代ALND的主要障礙。有研究表明，染料法、放射性核素法、染料核素聯(lián)合法對于SLNB的成功率差異不大^[9、10]。所以，準(zhǔn)確的術(shù)前評估，包括對淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷及位置的提示是目前條件下解決上述問題的方法之一。

超聲是一種無創(chuàng)、安全的檢查手段，可用于連續(xù)觀察腫塊，反映腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)、腫塊與周圍組織的關(guān)系、血流灌注狀態(tài)等，超聲廣泛應(yīng)用于乳腺疾病普查、篩查。經(jīng)皮下注射造影劑SonoVue后，超聲實(shí)時(shí)觀察，可見造影劑微泡在淋巴管內(nèi)向前哨淋巴結(jié)流動的回聲，表現(xiàn)為自注射部位發(fā)出的較平直或彎曲走行的條狀增強(qiáng)回聲帶，可為1條或多條，于淋巴管遠(yuǎn)端出現(xiàn)的第一個(gè)或者是第一組類橢圓形的增強(qiáng)結(jié)節(jié)，即SLN。部分SLN表現(xiàn)為自淋巴門開始的顯著、均勻地增強(qiáng)；部分SLN表現(xiàn)為從淋巴結(jié)邊緣開始增強(qiáng)，之后以向心性方式逐步向中心充填；少數(shù)SLN僅淋巴核微弱增強(qiáng)。將增強(qiáng)的SLN的增強(qiáng)模式總結(jié)為以下5型^[11、12]：Ⅰ型：整體均勻增強(qiáng)型；Ⅱ型：整體非均勻性增強(qiáng)，內(nèi)含低灌注或者無灌注區(qū)域；Ⅲ型：淋巴管正常顯像，而整個(gè)SLN僅邊緣增強(qiáng)；Ⅳ型：淋巴管增強(qiáng)，而SLN僅淋巴門微弱增強(qiáng)；Ⅴ型：淋巴管增強(qiáng)，整個(gè)SLN無增強(qiáng)。良性的SLN增強(qiáng)特征多屬于Ⅰ型，轉(zhuǎn)移性SLN的典型增強(qiáng)模式多屬于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，其內(nèi)部低灌注或無灌注區(qū)域考慮存在轉(zhuǎn)移性浸潤或者是壞死灶。正常乳腺腺體內(nèi)的淋巴管網(wǎng)本身就極為豐富，乳暈和乳暈周圍皮下組織內(nèi)有深、淺兩層毛細(xì)淋巴管網(wǎng)^[13]。許多研究已經(jīng)證實(shí)，乳腺內(nèi)每條淋巴管的淋巴引流先是向心性引流至乳暈下區(qū)域，然后從乳暈處再發(fā)出1-2條集會淋巴管將淋巴液引流至腋窩。由此可見乳腺的淋巴引流可以看成是一個(gè)整體的單元，不管腫瘤位于哪個(gè)象限，無論選擇何處注射，最后大部分淋巴液（＞3/4）都引流到相同的前哨淋巴結(jié)^[14]，因此可以預(yù)見經(jīng)皮下注射的超聲造影檢測前哨淋巴結(jié)的檢出率較高，并且對檢出的前哨淋巴結(jié)可進(jìn)行定性診斷，可以作為引導(dǎo)前哨淋巴結(jié)活檢的主要手段^[15]。其操作的優(yōu)越性在于：代謝快，對手術(shù)視野無影響、創(chuàng)傷??；可以實(shí)時(shí)全程觀察、無放射性污染副作用；導(dǎo)絲定位及體表標(biāo)記有利于術(shù)者操作，具有較好的引導(dǎo)作用。缺點(diǎn)在于對操作的超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)要求比較高，導(dǎo)絲準(zhǔn)確定于SLN內(nèi)有較大的難度^[16]。

SLNB是早期浸潤性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)腋窩分期手段，隨著乳腺癌SLNB研究的不斷深入，越來越多的相對禁忌證已逐漸轉(zhuǎn)化為適應(yīng)證^[17]。依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變情況制定區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍、減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，必須明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的位置及淋巴結(jié)引流規(guī)律。通過SLNB定位技術(shù)顯示淋巴結(jié)分布，并通過快速準(zhǔn)確的病理診斷如術(shù)中快速冷凍切片來判斷是否存在轉(zhuǎn)移，如病理陽性，則行淋巴結(jié)清掃術(shù)；如為陰性，則隨診觀察。通過對SLN的定位活檢，預(yù)測區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，從而避免盲目清掃腋窩淋巴結(jié)。

通過對患者進(jìn)行SLN超聲造影檢測有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可協(xié)助臨床上判斷對乳腺癌患者行腋窩淋巴結(jié)清掃的必要性和清掃范圍，能有效避免一部分未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高術(shù)后生活質(zhì)量，因此經(jīng)皮超聲造影結(jié)合導(dǎo)絲定位聯(lián)合美藍(lán)示蹤法有望成為臨床檢測SLN的重要方法，這一前哨淋巴結(jié)活檢新技術(shù)，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景，值得在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]鐘慕儀,葉艷娜,吳麗華,等.美蘭在72例乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中的臨床應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(1):103-104.

[2]Chen X,Larson CS,et al. In vivo detection of extrapancreatic insulin gene expressionin diabetic mice by bioluminescence imaging[J]. PloS One,2010,5(2): 9397-9399.

[3]Mansel RE,Fallowfield L,Kissin M,et al. Randomizd multicenter trial of sentinel nodebiospy vresus standard axillary treatment in operable breast cancer:the ALMANACtrial [J].J Natl Cancer Inst,2006,98(9):599-609.

[4]MoncayoVM,Aarsvold JN,Grant SF,et al. Status of sentinel lymph node for breastcancer[J].Semin Nuel Med,2013,43(4):281-293.

[5]Cabanas YamamotoS,Maeda N,Yoshimura K,et al. Intraoperative detection of sentinel lymph nodesin breast cancer patients using ultrasonography-guided direct indoeyanine greendye-marking by real-time virtual sonography constructed with three-dimensionalcomputed tomography-lymphography [J]. Breast,2013,22(5):933-937.

[6]Alvarado R,Yi M, Le-Petross H,et al. The role for sentinel lymph node dissection afterneoadjuvant chemotherapy in patients who present with node-positive breastcancer[J].Ann Surg Oncol,2012,19(10):3177-3184.

[7]CloughKB,Nasr R,Nos C,et al. New anatomical classification of the axilla withimplications for sentinel node biopsy[J].Br J Surg,2010,97(11):1659-1665.

[8]陳宗義,胡小池,王慧靜,等.納米碳混懸注射液在早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012,31(18):78-79.

[9]Sanghani M,Balk EM, Cady B. Impact of axillary lymph node dissection on breast canceroutcome in clinically node negative patients: a systematic review andmeta-analysis[J].Cancer,2009,115(8):1613-1620.

[10]VargheseP,Mostaafa A,Abdel-Rahman AT, et al. Methylene blue dye versus combineddye-radioactive tracer technique for sentinel lymph node localization in earlybreast cancer[J].Eur J Surg Oncol,2007,33(2):147-152.

[11]李婭;等.乳腺癌前哨淋巴結(jié)超聲造影的初步研究.腫瘤影像學(xué).2014;23(3):216-218.

[12]付明剛;等.超聲造影在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志.2015;22(4):439-442

[13]王琰娟;等.經(jīng)皮下注射超聲造影劑研究luminal A型乳腺癌前哨淋巴結(jié)的增強(qiáng)模式.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志.2014;30(6):500-502.

[14]陳波，陸云飛，薛明義，等.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢對腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的預(yù)測價(jià)值研究[J].中國普通外科雜志，2014,16（11）：1115-1117.

[15]羅舟，徐濤，惲文，等.前哨淋巴結(jié)活檢指導(dǎo)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃的研究進(jìn)展[J]. 中國癌癥防治雜志,2014,6(1):80-83.

[16]Lyman GH, Temin S, Edge SB, et al. Sentinel lymph nodebiopsy for patients with early-stage breast cancer: American society of clinicaloncology clinical practice guideline update[J]. J Clin Oncol,2014,23(30):7703-7720.

[17]樊云清，丁永寧，黃選東，等.皮下注射超聲造影劑與美藍(lán)定位乳腺癌前哨淋巴結(jié)的比較[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013,15（11）：797-799.