盧喜烈教授精彩心電系列之二十

《 ST段提高的鑒別診斷 》

盧喜烈

中國人民解放軍總醫(yī)院

心電圖中，QRS波群終點至T波起點的一段線段，稱為ST段（ST saigemet ）。心電圖的ST段相當(dāng)于動作電位2相平臺期。ST段抬高診斷標(biāo)準(zhǔn)：J點后60－80ms處肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.10mV，右胸V2、V3導(dǎo)聯(lián)≥0.25mV，左胸導(dǎo)聯(lián)＞0.10mV為異常。ST段抬高可為一過性、較久性或持久性。對ST段抬高的患者應(yīng)動態(tài)觀察記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖。注意ST段抬高的程度、形態(tài)、持續(xù)時間與癥狀關(guān)系。

胸痛伴有ST段急劇抬高多為冠脈阻塞，一部分患者伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下降。損傷型ST段抬高是透壁性心肌缺血的反映。損傷型ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目與心肌損傷的面積呈正比。患者往往有持續(xù)嚴(yán)重的胸痛及心肌缺血的其他臨床表現(xiàn)和體征，如心肌標(biāo)記物的升高度。見于心肌梗死超急性損傷期，急性期心肌梗死。非缺血損傷引起的ST段抬高一般無重要意義，但臨床上多需要與缺血損傷型ST段抬高相鑒別，以避免惡性心臟事件的發(fā)生。 

1  心肌梗死超急性損傷期

急性冠狀動脈阻塞，可立即引起急性損傷期圖形改變，持續(xù)時間短暫，血管再通以后，心電圖可恢復(fù)原狀，血管繼續(xù)阻塞持續(xù)三十分鐘以上，很快發(fā)展成為急性心肌梗死。心電圖特征：①缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上T波高聳，幾秒鐘至幾分鐘T波就可由低平、雙向或倒置，迅速轉(zhuǎn)為直立高聳。②ST段斜形抬高0.20mV以上。③急性損傷型阻滯，QRS時間增寬，室壁激動時間延長。④伴有ST-T電交替。⑤出現(xiàn)冠狀動脈閉塞性心律失常。⑥此期出現(xiàn)于梗死型Q波之前。（圖1） 

圖1 心肌梗死超急性損傷期

男性，45歲.陳舊性下壁心肌梗死，多支病變.胸痛發(fā)作時記錄圖A，V2～V3導(dǎo)聯(lián)ST段損傷型抬高，T波異常高聳.前降支再通.記錄圖B，心電圖迅速恢復(fù)

2  急性心肌梗死

急性冠狀動脈阻塞，心肌由缺血、損傷發(fā)展到梗死。心電圖特點：①出現(xiàn)急性梗死性Q波。②損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)上ST段顯著抬高。③梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)上T波振幅開始降低，一旦出現(xiàn)倒置T波，標(biāo)志著心肌梗死進(jìn)入充分發(fā)展期。④能定位診斷：如前壁或下壁心肌梗死（圖2）。 

圖2前間壁心肌梗死

男性，69歲，糖尿病、冠心病。查體時發(fā)現(xiàn)AMI收入住院。竇性心動過速，心率113bpm，P-R=140ms，QRS=80ms，Q-T=336ms。V1呈QS型，V2呈Qr型，V3呈qR型。V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1~0.30mV，I、aVL、V2~V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，為前間壁心肌梗死演變過程

3  變異型心絞痛 

變異型心絞痛發(fā)作時，冠狀動脈造影顯示病變部位的血管處發(fā)生痙攣性重度狹窄或閉塞。相關(guān)的局部心肌供血顯著減少或中斷，導(dǎo)致急性心肌缺血→損傷。嚴(yán)重者發(fā)展成為急性心肌梗死。

變異型心絞痛發(fā)作時，出現(xiàn)下列一種或幾種心電圖改變，癥狀緩解以后，ST-T迅速恢復(fù)正常或原狀，心律失常消失。①損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上ST段立即抬高0.20mV以上，最高可達(dá)1.5mV以上，約有半數(shù)患者對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下降（圖3）。②ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)T波高聳，兩支對稱，波頂變尖，呈急性心內(nèi)膜下心肌缺血的動態(tài)特征。③QRS時間延長至90～120ms。④QRS振幅增大。⑤QT/Q-Tc正?；蚩s短。⑥出現(xiàn)缺血性QRS、ST、T或Q-T電交替。⑦發(fā)生一過性室性期前收縮、室性心動過速、嚴(yán)重者發(fā)展成為心室顫動。⑧發(fā)展成為急性心肌梗死。 

圖3變異型心絞痛發(fā)作時，前壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高 

男性，65歲，圖A記錄于變異型心絞痛發(fā)作時，V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST損傷型抬高，有房性期前收縮和室性期前收縮，心絞痛癥狀緩解以后，圖BST回落，II、III、aVF、V6導(dǎo)聯(lián)ST仍下降。

4  Brugada波與Brugada綜合征 

Brugada波特征：右胸導(dǎo)聯(lián)V1或V2呈類似右束支傳導(dǎo)阻滯圖形（不是真正的右束支傳導(dǎo)阻滯），R波寬大，ST段上斜型、馬鞍形或混合型抬高，T波倒置。（圖4）除心電圖異常以外，缺少器質(zhì)性心臟病的常規(guī)證據(jù)。伴有室性心動過速或發(fā)生心室顫動者，稱為Brugada綜合征。(圖5) 

圖4 Brugada波的三種類型

圖5 Brugada綜合征

男性，65歲。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avF、V1～V6導(dǎo)聯(lián)P波直立，avR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，P波起自竇房結(jié)。心率81bpm，P-R間期217ms，QRS時間110ms，Q-T間期384ms。V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型抬高0.30～0.55mV，V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V2導(dǎo)聯(lián)T波正負(fù)雙向。 

5  急性心包炎

心臟包膜發(fā)生炎癥，稱為心包炎。病因較多，可為全身疾病的一部分，或由鄰近組織病變蔓延而來，可為心臟病心包膜被侵犯。急性心包炎是心包膜的臟層和壁曾的急性炎癥。有的心包炎心包積液不多（干性心包炎），有的心包腔大量積液。 

大部分（約80％）心包炎及心包積液有異常心電圖改變：①炎癥波及竇房結(jié)，引起竇性心動過速，晚期可發(fā)生心房顫動或束支傳導(dǎo)阻滯。②心外膜下心房損傷導(dǎo)致心房復(fù)極異常，引起PR段偏移。③心外膜下心肌受損，除aVR、V1導(dǎo)聯(lián)外，ST段普遍抬高，多呈弓背向下抬高。但是，ST段抬高的程度不像急性心肌梗死嚴(yán)重，不出現(xiàn)壞死性Q波。④大量心包積液患者 ，QRS振幅減小或QRS低電壓，出現(xiàn)電交替。○5T波普遍低平或倒置?！?縮窄性心包炎，臥位或立位描記心電圖，心電位始終不變。

圖6 急性心包炎 

女性，65歲，急性心包炎。心電圖顯示：除aVR、V1、aVL導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)ST段普遍弓背向下抬高。 

6  心臟手術(shù)后心肌損傷

結(jié)構(gòu)性心臟病術(shù)后，可出現(xiàn)心包與心肌損傷引起的ST段抬高，持續(xù)一周左右，ST恢復(fù)正常（圖7）。 

圖7室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)及右室異肌束切除術(shù)后ST抬高 

男性，18歲，先心病，室間隔缺損，右室異常肌束，心電圖記錄于室間隔缺損修補(bǔ)及右室異常肌束切除術(shù)后第5天，竇性心律，右束支傳導(dǎo)阻滯。I、II、III、aVF、V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST抬高0.05~0.20mV

7  左室舒張負(fù)荷增重

主動脈瓣關(guān)閉不全患者，左室舒張負(fù)荷增重，V4-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)窄的Q波，R波增高ST段輕度抬高，T波增高。

8  左室肥大 

 ①左室收縮期負(fù)荷過重，可致左室肥大。心電圖特征：V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)S波越深，右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度越顯著，可達(dá)0.50mV以上，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下降。②左室電壓增高，超聲心動圖顯示左室肥大。（圖8）

圖8 左室肥大 

男性，70歲，高血壓病，左室肥大，V5導(dǎo)聯(lián)R波增高，V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下降，Ⅱ、Ⅲ、avF、V3～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

9  左束支傳導(dǎo)阻滯

左束支傳導(dǎo)延緩或阻滯性傳導(dǎo)中斷，室上性激動沿右束支下傳心室，心室傳導(dǎo)徑路為右室→室間隔→左心室，心室除極時間延長。心電圖特征：①Ⅰ、aVL、V5、V6呈R型，V1、V2呈rS或QS型；②V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段顯著抬高，S波或QS波越深，ST段抬高的程度越顯著（圖4）；③T波高聳，ST-T改變持續(xù)存在。④QRS時相延長≥120ms。（圖8） 

圖8左束支傳導(dǎo)阻滯時，V1-V2導(dǎo)聯(lián)ST抬高

男性，74歲，冠心病，圖A竇性心律，心率67bpm，左束支傳導(dǎo)阻滯，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST抬高0.5-1.0mV，圖B竇性心率57bpm，左束支傳導(dǎo)阻滯消失，ST回落，II、III、aVF、V1-V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置 

10  早期復(fù)極 

心室除極尚未結(jié)束，部分心室肌開始復(fù)極化，心電圖特征：①Q(mào)RS終末部出現(xiàn)J波，在V3～V5導(dǎo)聯(lián)較明顯，出現(xiàn)在V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rSrˊ型，類似輕度一度右束支傳導(dǎo)阻滯。②ST段自J點處抬高0.20mV左右，最高可達(dá)1.0mV以上。持續(xù)多年形態(tài)不變。③T波高大。ST－T改變在Ⅱ、aVF、V3～V5導(dǎo)聯(lián)較明顯。心率加快后ST-T恢復(fù)正常，心率減慢以后又恢復(fù)原狀。（圖9） 

圖9 早期復(fù)極  V5導(dǎo)聯(lián)R波增高，ST段自J點處上斜型抬高0.25mV。

11  迷走神經(jīng)張力增高

迷走神經(jīng)張力增高所致的ST段改變有以下特征：①ST段呈上斜型抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.20mV，胸壁導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mV。②T波振幅增高，前肢較長，后肢較短。③基本心律較慢，多為竇性心動過緩。心率愈慢，ST段抬高愈明顯。心率增快時，ST段抬高不明顯。④多次復(fù)查心電圖，ST-T形態(tài)不變。（圖10）

圖10 迷走神經(jīng)張力增高

男性，51歲。竇性心動過緩，V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型抬高0.20－0.25mV，T波高聳，前支長，后支短。