原來有陳舊性下壁心肌梗死，現(xiàn)在胸痛后出現(xiàn)前壁ST段改變與異常Q波，就夠條件診斷復(fù)發(fā)性心肌梗死。只是部位不是原來的下壁而已！

這份圖也是在完全右情況下V1-V4出現(xiàn)異常Q波是絕對(duì)不正常的！

2、超急性心肌梗死問題

在你們的各種三基或規(guī)范化培訓(xùn)的考試復(fù)習(xí)資料中都提到T波高聳是診斷超急性心肌梗死的正確答案。這是是不全面的。

一般心肌梗死超急性期定義是：心肌梗死超急性期又稱“心肌梗死超急時(shí)相”，此期內(nèi)心肌已經(jīng)遭受到嚴(yán)重的缺血性損傷，但尚未發(fā)生壞死，約在心肌梗死后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)呈現(xiàn)下列心電圖改變：ST段損傷性升高，T波高聳，出現(xiàn)急性損傷阻滯圖形，即QRS波群增寬、室壁激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)，還易發(fā)生心律失常。超急性心肌梗死的概念的提出，有利于早期干預(yù)—經(jīng)皮下冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張術(shù)，安裝支架及溶栓治療等措施實(shí)施，有利于堵塞血管再通。

雖然ST段抬高型急性心肌梗死T波改變出現(xiàn)時(shí)間最早，但抬高到一定程度ST段抬高也同時(shí)出現(xiàn)，開始T波增高不是很明顯時(shí)，很難確定是超急性心肌梗死，達(dá)到T波高聳時(shí)，ST段也上來了，所以單以T波高聳是診斷超急性心肌梗死是不全面的，或者是不夠準(zhǔn)確的。不知道大家看到單獨(dú)以T波高聳為表現(xiàn)的超急性期的心肌梗死沒有，反正我沒有診斷過。

其次按時(shí)間算，數(shù)小時(shí)也是不準(zhǔn)確的概念，很多胸痛3小時(shí)以內(nèi)的患者記錄得的心電圖往往有異常Q波了，算不算超急性心肌梗死？

目前的觀點(diǎn)認(rèn)為：持續(xù)胸痛20分鐘（含硝酸甘油不能緩解），有相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV）高度提示急性心肌梗死，是進(jìn)行早期再灌注治療的重要依據(jù)或進(jìn)行早期干預(yù)的指征。這樣的話，有沒有必要定一個(gè)超急性心肌梗死心電圖改變的標(biāo)準(zhǔn)了值得考慮。

其實(shí)持續(xù)胸痛20分鐘伴有典型的ST段抬高時(shí)，雖然絕大部分是急性心肌梗死，但還是有部分屬于變異性心絞痛，甚至是冠狀動(dòng)脈口附近主動(dòng)脈炎造成冠狀動(dòng)脈血管痙攣所致。所以，我以為還是以同時(shí)出現(xiàn)心肌酶升高，特別是肌鈣蛋白陽性作為必要的指征較好！

我們看看下面的圖例。

圖5-30
超急性心肌梗死心電圖1

這份圖有明顯ST段上斜抬高與T波高聳（看上面數(shù)字），兩點(diǎn)都符合了。

應(yīng)該考慮符合超急性心肌梗死，進(jìn)行酶學(xué)檢查并上心電監(jiān)護(hù)觀察心電圖演變。

象下面這個(gè)圖算不算？

圖5-31
超急性心肌梗死心電圖2

按照超急性心肌梗死的概念，應(yīng)該符合了。一是時(shí)間，二是ST段抬高和T波高聳，無異常Q波。

3、陳舊性心肌梗死的診斷

陳舊性心肌梗死的心電圖診斷比急性心肌梗死難，除由急性心肌梗死轉(zhuǎn)過來有病歷依據(jù)的可靠外，其它就不大不可靠了，也缺乏可靠的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。

以前認(rèn)為一般心肌梗死6個(gè)月以后，病情穩(wěn)定，稱陳舊性心肌梗死。

目前好像時(shí)間問題比較亂，有的急性梗死后一個(gè)月，臨床癥狀基本消失，心電圖不再演變就診斷陳舊性心肌梗死了。

以前還把梗死后3-6個(gè)月稱亞急性心肌梗死，目前少用了。

有的把梗死后心電圖不再演變，時(shí)間有在3個(gè)月內(nèi)稱為近期急性心肌梗死。我愛用這個(gè)診斷。

大多數(shù)陳舊性心肌梗死已經(jīng)無明顯ST段抬高，只留下異常Q波和或T波改變。部分由于梗死范圍小，瘢痕收縮，或梗死區(qū)呈網(wǎng)狀、片狀而沵慢性分布，使心肌所產(chǎn)生的異常向量互相抵消，而不出現(xiàn)異常Q波，甚至是基本正常心電圖。

在聊天時(shí)常有網(wǎng)友問明確心肌梗死后，心電圖恢復(fù)正常，還下不下心肌梗死的心電圖診斷？我以為，只要心電圖是正常的，就下心電圖正常的診斷，別再下什么梗死診斷。

一些自訴有過心肌梗死，又沒有病歷依據(jù)的病史并不一定可靠！相反一些沒有病史，既往身體健康者可能有過心肌梗死。

有病理資料表明，老年人心肌梗死很不典型，約有50%尸體病理檢查有心肌梗死表現(xiàn)，生前都沒有下過心肌梗死的診斷。

有時(shí)也可能正常變異情況誤診為陳舊性心肌梗死，如V1V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型者，部分屬于正常變異，心室除極向量明顯偏向左前的緣故。這點(diǎn)我們已經(jīng)舉例講過。

陳舊性心肌梗死心電圖的主要診斷依據(jù)：

1）既往有過急性心肌梗死病史。現(xiàn)在有異常Q、或邊界性Q波或等位性Q波，多數(shù)同時(shí)有T波改變-----T波低平、倒置。

2）無明確既往史，但能定位的異常Q波、或邊界性Q波或等位性Q波，能排除心肌病、預(yù)激、心臟肥大伴并形態(tài)明顯畸形及正常變異等情況。

除了既往有過急性心肌梗死病史這點(diǎn)外，關(guān)鍵的是能排除心肌病、預(yù)激、心臟肥大伴形態(tài)明顯畸形及正常變異等情況。

這對(duì)于心電圖醫(yī)生來說是個(gè)難題！

圖5-32
陳舊性前壁間壁心肌梗死

如果V2不是胚芽樣Q波，是rS，也屬于R波丟失---相鄰導(dǎo)聯(lián)R電壓相差50%以上。

這個(gè)圖有明確急性心肌梗死病史！出現(xiàn)如此異常，診斷陳舊性前間壁、前壁心肌梗死應(yīng)該是合理的！

圖5-33
陳舊性前壁下壁心肌梗死

象這樣的圖診斷陳舊性心肌梗死應(yīng)該是沒有疑問的！

圖5-34
陳舊性廣泛前壁、下壁心肌梗死伴室壁瘤形成心電圖

該患者廣泛前壁心肌梗死已經(jīng)五年還有ST段抬高，必須考慮有室壁瘤！

心肌梗死多年還有ST段抬高，必須考慮有室壁瘤！

超聲資料：主動(dòng)脈內(nèi)徑尚正常,前后壁回聲增粗增強(qiáng),主波搏幅低平,重搏波消失,主動(dòng)脈活動(dòng)僵硬,肺動(dòng)脈增寬。左房左室增大,前壁、前間壁及下壁局部室壁變薄，最薄處厚約0.5cm，回聲增強(qiáng),呈條索狀強(qiáng)回聲,室壁運(yùn)動(dòng)明顯減弱，前壁運(yùn)動(dòng)幅度為0.3cm，左室心尖部向外膨出，運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),呈矛盾運(yùn)動(dòng)。

意見：符合冠心病超聲改變，考慮室壁瘤形成。

二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣反流（中度），肺動(dòng)脈瓣反流（輕度）。

左心功能測(cè)值低下。（陳-1-09172-女80歲-陳舊性心肌梗死文件）

圖5-35
陳舊性下壁及前壁心肌梗ST段持續(xù)性抬高多年心電圖

此圖診斷陳舊性心肌梗死較容易，因?yàn)楫惓波明顯。該患者多次心電圖

V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.30mv，伴部分T波異常，是否合并室壁瘤？從心電圖來說不好確定。

經(jīng)彩色超聲檢查沒有合并室壁瘤，超聲資料：左房左室及右房擴(kuò)大。主動(dòng)脈瓣回聲增粗增強(qiáng)，無冠瓣及右冠瓣厚約0.4*0.4cm，關(guān)閉有間隙。室間隔與左室后壁向心性肥厚,左室前壁，后壁，下壁、側(cè)壁運(yùn)動(dòng)幅度分別為0.6cm、0.7cm、1.0cm、1.1cm，心包腔內(nèi)心尖四腔心切面，左室側(cè)壁見厚1.1cm液性暗區(qū)。左心功能測(cè)值正常。

（015502-方-男-80歲-異常Q波五年）

圖5-36
陳舊性前壁心肌梗死伴左束支阻滯及室壁瘤形成心電圖

考慮陳舊性前壁心肌梗死的依據(jù)只有胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失：RV1>RV2>RV3<50%RV4<50%RV5。

正常左束支阻滯V1-V3導(dǎo)聯(lián)斜上型抬高可以達(dá)到0.5mV左右，一般<0.7mV意義不太大。這里V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段斜上型抬高達(dá)到0.5-0.8mV。是否有室壁瘤形成就得靠超聲診斷。

超聲波描述：左房左室擴(kuò)大,左室心尖部及室間隔略向右膨出,室壁薄,心尖部厚約0.66cm，回聲強(qiáng),呈矛盾運(yùn)動(dòng)。左室運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),室間隔下段運(yùn)動(dòng)幅度0.38cm，左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度0.44cm，運(yùn)動(dòng)減弱,心臟各結(jié)構(gòu)連續(xù)完整。右室側(cè)壁液性暗區(qū)0.7cm。

什么情況下考慮室壁瘤？一般急性心肌梗死發(fā)病后3個(gè)月以上還有ST段抬高，就要考慮有室壁瘤，不能只考慮陳舊性心肌梗死了! 但ST段抬高多少才考慮？我以為，無法確定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。部分室壁瘤可以無ST段明顯改變，特別室間隔的室壁瘤，伴左束支阻滯的前間壁心肌梗死患者的室壁瘤。

所以必須強(qiáng)調(diào)，確診陳舊性心肌梗死合并室壁瘤需要彩色超聲協(xié)助診斷，不能憑圖片就肯定診斷！

（尹-1-11382-女84歲-冠心心梗、室壁瘤形成無ST段抬高）

前面已經(jīng)講過，不是所有的急性心肌梗死心電圖都很典型！有的是以ST段壓低為主要表現(xiàn)，有的單純以T波演變?yōu)樘卣?！有的心電圖幾乎正常，僅表現(xiàn)電軸與QRS電壓改變。不典型的心肌梗死，臨床上還不是罕見。有學(xué)者認(rèn)為達(dá)到10%左右。要提高警惕！

4、不典型心肌梗死

不典型心肌梗死?？梢砸娪谙率鋈N情況：臨床癥狀不典型、心肌酶學(xué)不典型與心電圖表現(xiàn)不典型。

臨床癥狀不典型最容易造成漏診與誤診，因?yàn)楦緵]有想到做心電圖與查心肌酶；單獨(dú)心肌酶學(xué)不典型，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來說，一般不會(huì)造成誤診，因?yàn)榭梢詮呐R床表現(xiàn)欲心電圖演變確診；而心電圖不典型也容易造成誤診與漏診，值得大家重視。

圖5-37
不典型性急性下壁心肌梗死心電圖

V2V3導(dǎo)聯(lián)算T波高聳嗎？電壓矮了，至少大過1.5mV較好。

圖5-38
不典型性急性下壁心肌梗死心電圖---第二天復(fù)查圖-2

由于圖形不典型，當(dāng)天臨床沒有復(fù)查心電圖！估計(jì)復(fù)查也沒有問題！

好在臨床查了心肌酶否則這例就漏診斷了！這個(gè)患者的心肌酶明顯異常：LDH345u
CK2070u
CKMB78.2
肌鈣蛋白+。符合急性心肌梗死的酶學(xué)改變。

這次圖是有點(diǎn)改變！但仍不典型！沒有經(jīng)驗(yàn)的就放過了！下個(gè)心電圖大致正常就算了，也不做描述與對(duì)比。

其實(shí)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)R波降低0.3-0.5mV，額面電軸由正60°轉(zhuǎn)為+30 ° ，Q波加深0.05mV，各導(dǎo)聯(lián)T波電壓也響應(yīng)降低，其中III導(dǎo)聯(lián)由正向轉(zhuǎn)為雙向，已經(jīng)算是演變了。不是心肌梗死是不會(huì)出現(xiàn)這樣多的改變！

圖5-39
不典型性急性下壁心肌梗死心電圖---第二天下午復(fù)查圖-3

這就是演變！不典型的心肌梗死有這樣的演變，應(yīng)該要懷疑梗死！如前面沒有查心肌酶的話，現(xiàn)在再查還可以！

圖5-40
不典型性急性下壁心肌梗死心電圖---第三天下午復(fù)查圖-4

圖5-41
不典型性急性下壁心肌梗死心電圖---第十三天下午復(fù)查圖-5

像這樣的心電圖，第一天心電圖正常，很多沒有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生根本就不復(fù)查心電圖，連心肌酶也不查，這樣就會(huì)漏診！

不典型心肌梗死的心電圖改變由各種各樣。有單純ST段壓低的，有無Q波性僅以R波丟失的，有為正?；?，也有像這例那樣以電軸改變、T波演變?yōu)橹鞯?。很多病例在前面講急性心肌梗死時(shí)已經(jīng)舉例過了，所以這里就不在詳細(xì)介紹了。

5、有關(guān)心肌梗死的一些問題

看了這么多圖，并結(jié)合圖片介紹了一些相關(guān)理論性的東西，這樣可以加深大家對(duì)心肌梗死心電圖的認(rèn)識(shí)。大家應(yīng)該可以理解了！

下面再談?wù)勄懊鏇]有認(rèn)真講到的有關(guān)心肌梗死的幾個(gè)問題。

1）、急性心肌梗死診斷值得注意幾個(gè)問題：

①癥狀不典型，無胸痛、無癥狀，或不以胸痛為主要表現(xiàn)：如前面講了2例急性間壁、前壁心肌梗死偽正?；２糠直憩F(xiàn)上腹部疼痛、牙槽骨疼痛等。個(gè)別腦血管意外失語患者突然表現(xiàn)煩躁不安，大汗淋漓得注意檢查心電圖，而且不能僅檢查一次。

②心肌酶表現(xiàn)不典型。據(jù)報(bào)道約有3%是不典型的，部分酶學(xué)改變出現(xiàn)較遲，到第二天才明顯，所以癥狀與心電圖表現(xiàn)比較典型者檢查心肌酶一定不能僅檢查一次，要連續(xù)查三天，這是防止漏診的辦法之一。

③心電圖不典型。a)時(shí)間不典型，來得早，心電圖還沒有出現(xiàn)明顯損害性ST段改變，并要特別警惕偽正常化的情況。

b)部位不典型。不是常見的前壁與下壁，特別正后壁梗死容易漏診?；蛘叻秶〉墓Ｋ?、對(duì)應(yīng)部位的多發(fā)性梗死向量互相抵消。

這個(gè)就是病理上的問題了。如前面講到尸檢發(fā)現(xiàn)有50%老年性患者有心肌梗死的病理性改變，但生前心電圖卻沒有診斷過心肌梗死的情況，部分就是心電圖不典型的原因。

c)無Q型或不以ST段抬高為主要表現(xiàn)的梗死。

d)其它心律失常掩蓋心肌梗死。如完全左、預(yù)激及其它心律失常等掩蓋。也會(huì)有非梗死誤診為梗死等等。

2)、急性心肌梗死分期：

以前把心肌梗死分成三期：急性期（一般1個(gè)月內(nèi)，心電圖還在演變）、亞急性期（又叫恢復(fù)期，約1-6個(gè)月心電圖已經(jīng)不再演變）及陳舊期（一般六個(gè)月以上）。

近年來，有學(xué)者根據(jù)梗死的病理改變一般把心肌梗死分成：初始超急性期，充分發(fā)展期及慢性期。

我認(rèn)為以前的分法還是合理的！

有學(xué)者把所謂超急性心肌梗死分成三點(diǎn)：

①急性損傷阻滯。其特點(diǎn)是急性損傷的心肌除極延緩，使向著梗死區(qū)的R波升支緩慢，出現(xiàn)象類本位曲線（VAT室壁激動(dòng)時(shí)間）時(shí)間增加≥0.45s，QRS寬，常有QRS振幅增加，還沒有形成異常Q波。

②面向梗死面的ST段呈上斜型抬高。

③T波高聳。

但能記錄到此期的心肌梗死并不容易，而此期時(shí)間有多長(zhǎng)，很難說清楚，常常胸痛半小時(shí)至1小時(shí)來到的患者，心電圖已經(jīng)有典型的Q波了。而有些長(zhǎng)達(dá)6、7小時(shí)ST-T還沒有演變樣，更無異常Q波。這里面還有對(duì)胸痛的描述，何時(shí)算梗死開始的問題，本來是心絞痛，反復(fù)發(fā)作，中間有間歇，你當(dāng)成持續(xù)疼痛來描述就不準(zhǔn)了。

郭繼鴻教授文：還有一些心血管醫(yī)生根據(jù)心電圖表現(xiàn)將急性心肌梗死分為超急性期、進(jìn)展期(急性早期、ST段改變期)和確定期(Q波形成期)3個(gè)亞期。

由于急性心肌梗死時(shí)壞死性Q波出現(xiàn)比較晚(平均需要9h)，新分型將急性心肌梗死的診斷從確定期提前到進(jìn)展期，有利于早期干預(yù)，顯著減少心肌梗死面積，即把急性心肌梗死診斷從“進(jìn)展期”提早到“超急性期”，這就需要尋找敏感性和特異性更強(qiáng)的心電學(xué)指標(biāo)，而缺血性J波就是近年來脫穎而出的一個(gè)新指標(biāo)。

所謂缺血性J波是指發(fā)生嚴(yán)重的急性心肌缺血如急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠脈介人手術(shù)等時(shí)心電圖出現(xiàn)明顯J波，出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與急性缺血發(fā)生的部位密切相關(guān)。

缺血性J波與Brugada綜合征的J波形成機(jī)制幾乎相同，只是前者是心肌急性缺血引起心室外膜心肌細(xì)胞的Ito 電流增加，并與心內(nèi)膜心肌細(xì)胞出現(xiàn)1相和2相復(fù)極電位差而形成。

由此可見：缺血性J波提示心肌出現(xiàn)明顯而嚴(yán)重的復(fù)極離散度，從而出現(xiàn)臨床心電極不穩(wěn)定的情況而易發(fā)生惡性室性心律失常。

因此，急性心肌梗死患者心電圖新出現(xiàn)缺血性J波高度提示發(fā)生了嚴(yán)重心肌缺血，心電極不穩(wěn)定，應(yīng)緊急采取措施預(yù)防惡性事件發(fā)生。部分急性心肌缺血患者初期僅出現(xiàn)缺血性J波，數(shù)小時(shí)后才出現(xiàn)典型心肌梗死的其他心電圖表現(xiàn)。

話又說回來，有幾個(gè)急性心肌梗死病人在正式出現(xiàn)心肌梗死圖形前先有缺血性J波？它與早期復(fù)極綜合征有什么差別？還值得研究。

從向量圖的角度看所謂的缺血型J波實(shí)際就是早期復(fù)極綜合征的J波一樣的波，形成機(jī)理也應(yīng)該是一致的。需要大家在實(shí)際臨床工作中去總結(jié)。

我已經(jīng)不搞臨床了，就無能為力了，所以不能按照新的觀點(diǎn)給大家舉例說明，大家還是去看看郭教授相關(guān)教案。

3)、急性心肌梗死的定位診斷：

急性心肌梗死的定位診斷基本上沒有新的東西，各種書本上的描述基本上一致。

1）前間壁梗死：V1-V3
2）前壁梗死：V3、V4為主，還包括V2、V5
3）廣泛前壁梗死：V1-V6,還包括I、aVL。
4）高側(cè)壁梗死：I、aVL+上1肋間V4-V6
5）下壁梗死：II、III、aVF。
6）正后壁梗死：V7-V9。
7）右室梗死：V3R-V5R.
8）前側(cè)壁梗死：V5、V6+ I、aVL。
9）心尖部梗死：I、II、V5、V6。

4)
急性心肌梗死的分型

以前一般把心肌梗死的演變過程都描述成：最先出現(xiàn)的心肌梗死表現(xiàn)為梗死面明顯ST段抬高，部分伴對(duì)應(yīng)面或鏡像關(guān)系的ST段壓低伴高大T波，接著就是ST段逐漸回落，T波逐漸降低轉(zhuǎn)倒置，同時(shí)出現(xiàn)Q波并逐漸加深，然后倒置T波逐漸加深再逐漸變得淺一些，異常Q波也可以加深變寬后逐漸變淺一些，多數(shù)異常Q波可以長(zhǎng)期存留，個(gè)別可以完全消失。因而一度將心肌梗死的心電圖分類分為有Q波心肌梗死或無Q波心肌梗死或透壁、非透壁及心內(nèi)膜下心肌梗死等概念。

近年來，根據(jù)ST段抬高與非ST段抬高，血栓成分預(yù)后不同，又再把急性心肌梗死分為ST段抬高型與非ST段抬高型。

非ST段抬高型心肌梗死的血栓為含血小板較多，纖維蛋白較少的白血栓，時(shí)間較短，可自溶，形成不完全型閉塞，預(yù)后較差；ST段抬高型心肌梗死的血栓為含較多的纖維蛋白和大量紅細(xì)胞的相對(duì)穩(wěn)定紅血栓，近期死亡率高。這樣分型有利于早期干預(yù)提供依據(jù)。