大醫(yī)生兵器譜主筆 | 高晨

新媒體編輯 | 雪醬

攝影 | 于佳

說(shuō)到ICU，或許很多人的第一反應(yīng)是，瀕臨死亡的患者才會(huì)來(lái)這里。

對(duì)，也不對(duì)。

這里收治的，確實(shí)是極其危重的病患，但I(xiàn)CU絕非病人去世前必須走的一關(guān)。病人來(lái)到這里唯一的原因，就是還有活的希望。劉大為說(shuō)：“我們時(shí)時(shí)刻刻想著讓病人活！有質(zhì)量地活！”

作為我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)科第二代領(lǐng)軍人物，協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任。多年來(lái)，劉大為致力于重癥與血流動(dòng)力學(xué)的系列研究與臨床治療。

雖身為指南制定者，但在他看來(lái)，任何東西，一旦成為共識(shí)指南，就落后了。因此，他一直站在最前沿，推動(dòng)著醫(yī)學(xué)認(rèn)知邊界的延伸與拓展。

劉大為坦言：“醫(yī)學(xué)就要抓住你感興趣的東西，全心投入到里面。沒(méi)有什么盛大的場(chǎng)景，都是在工作中一點(diǎn)一點(diǎn)琢磨出來(lái)的?！?/p>

協(xié)和ICU實(shí)行主管醫(yī)生24小時(shí)負(fù)責(zé)制，只要這個(gè)病人歸你管，無(wú)論上下班，你都必須是對(duì)這個(gè)病人最了解的那個(gè)人。作為科室主任，劉大為雖然已很少親自管理某一位病人，但每天早上7點(diǎn)，你一定能在病區(qū)捕捉到他正在查房的身影。

ICU里的患者很多都是無(wú)意識(shí)的，無(wú)法通過(guò)語(yǔ)言向醫(yī)生傳遞信息。此時(shí)，監(jiān)測(cè)設(shè)備上每分每秒產(chǎn)生的生命指征，就是病人的話語(yǔ)。醫(yī)生只有“聽(tīng)”懂這些，才能給出最準(zhǔn)確的治療。

比如設(shè)備顯示，病人血壓低了，心率快了，有可能就是病人在“說(shuō)”，我的血容量不夠了；也有可能是“說(shuō)”，我出現(xiàn)了心衰，此時(shí)就不是血容量不夠，而是血容量多了。兩者截然相反，這就在考驗(yàn)醫(yī)生的水平了。

有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通常會(huì)再看看病人的靜脈是不是怒張的，或者測(cè)一測(cè)中心靜脈壓，如果壓力很低，就可以判斷這個(gè)病人是血容量不夠了。這樣一步一步進(jìn)行，治療才會(huì)非常精準(zhǔn)。

某天早上，劉大為主任正在叮囑一位前天夜里值班的年輕大夫，PiCCO單子上一定要將每時(shí)每刻的數(shù)據(jù)都記清楚，數(shù)據(jù)越詳盡越能看出整個(gè)病情的演變，從而確定下一步的治療方案。

劉大為常對(duì)年輕醫(yī)生說(shuō)：“下一步怎么做，問(wèn)問(wèn)你的病人。病人是我們最好的老師，也是我們所有問(wèn)題的起點(diǎn)和終點(diǎn)?！?/strong>

有統(tǒng)計(jì)顯示，在重癥治療過(guò)程中操作如果遲了1小時(shí)，病人死亡率便會(huì)上升8.8%?？剖腋敝魅温≡菩稳輨⒋鬄橹魅螢椤案柲λ埂?，說(shuō)他總能在第一時(shí)間，抓住病人生命鏈條上最弱的那一環(huán)，給予精準(zhǔn)治療。

劉大為是我國(guó)最早提出呼吸窘迫綜合癥（ARDS）“過(guò)程論”學(xué)說(shuō)的專家。他確信，疾病的發(fā)生、發(fā)展總是遵循著一定的規(guī)律逐步發(fā)展的，將疾病的發(fā)展分成若干階段，然后按不同階段的病情施用不同的治療，只要疾病還在進(jìn)程中，醫(yī)生就有機(jī)會(huì)制止或扭轉(zhuǎn)它。這一學(xué)說(shuō)拓展了ICU工作理念，為更多危重病人戰(zhàn)勝疾病帶來(lái)新的生機(jī)。

“沒(méi)有病情的突然變化，只有病情變化被突然發(fā)現(xiàn)?！眲⒋鬄檎f(shuō)，“遇到問(wèn)題，就要問(wèn)自己，你真的離病人足夠近嗎？”

不斷思考，不僅令劉大為成為重癥界的“福爾摩斯”，還令他在開(kāi)拓醫(yī)學(xué)認(rèn)知邊界的山丘上越爬越高。

“我一直覺(jué)得，醫(yī)學(xué)是一個(gè)自我否定的科學(xué)?！眲⒋鬄檎f(shuō)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出猜想，證實(shí)理論，醫(yī)學(xué)認(rèn)知的邊界就是在這個(gè)過(guò)程中不斷拓展?！拔乙恢闭驹谧钋懊孢@個(gè)位點(diǎn)上！”

2015年頒布的《重癥血流動(dòng)力學(xué)治療-北京共識(shí)》是國(guó)內(nèi)外首個(gè)針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)治療理念和實(shí)踐的共識(shí)。其中，“應(yīng)盡可能維持較低的中心靜脈壓” —— 這個(gè)觀點(diǎn)完全顛覆了重癥醫(yī)學(xué)曾經(jīng)的認(rèn)知。而它的產(chǎn)生就是劉大為不斷問(wèn)自己“為什么”得來(lái)的。

休克早期復(fù)蘇過(guò)程中，增加靜脈回流量從而提高心輸出量是改善組織灌注的重要手段。幾十年來(lái)，大家為了增加靜脈回流量的做法是 —— 給病人輸液，其中休克患者液體復(fù)蘇的目標(biāo)就是通過(guò)中心靜脈壓來(lái)指導(dǎo)的。

但近些年，臨床上越來(lái)越多的研究卻發(fā)現(xiàn)，過(guò)于激進(jìn)的液體復(fù)蘇會(huì)導(dǎo)致病人體內(nèi)的液體超負(fù)荷，導(dǎo)致包括腎臟、心臟和肝臟等重要器官的間質(zhì)水腫，從而使得嚴(yán)重感染、外科手術(shù)、外傷及胰腺炎的患者病死率和致死率升高。業(yè)界逐漸有聲音說(shuō)：“中心靜脈壓沒(méi)有用，別用了?！?/p>

這讓劉大為很是納悶，明明這個(gè)參數(shù)是從病人身上采集來(lái)的，為什么那么多人說(shuō)它沒(méi)用呢？有沒(méi)有可能，不是這個(gè)參數(shù)沒(méi)用，而是我們還不懂？

為了深刻理解中心靜脈壓，劉大為閱讀了諸多文獻(xiàn)。他認(rèn)為，之所以說(shuō)中心靜脈壓沒(méi)用，是因?yàn)槿藗儼阉韧诹巳萘恐笜?biāo)。而當(dāng)我們把兩個(gè)概念分開(kāi)后，就容易解釋多了。

根據(jù)靜脈回流理論，靜脈回流量決定于體循環(huán)平均充盈壓和中心靜脈壓的壓差，當(dāng)體循環(huán)平均充盈壓升高或中心靜脈壓降低，靜脈回流量增多；反之則靜脈回流量減少。既然治療休克的目的，是要讓血液回流，那么中心靜脈壓?jiǎn)渭冏鳛閴毫χ笜?biāo)時(shí)，自然越低越好。

這是一種全新的理解，不但改變了原來(lái)的方向，把意義擴(kuò)展了，而且令理論更實(shí)用。在這個(gè)全新理論的指導(dǎo)下，器官功能衰竭發(fā)生少了，急性呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率降低了，心臟得到更好保護(hù)，病人死亡率明顯下降。

劉大為表示，類似的思考對(duì)他來(lái)說(shuō)是一種“自然而然”的事情。對(duì)于有疑問(wèn)的事情，他總是要第一時(shí)間搞明白，把腦子里的扣兒解開(kāi)。通?？次墨I(xiàn)，他會(huì)從一個(gè)點(diǎn)延伸出一整條邏輯鏈。“醫(yī)學(xué)要抓住你感興趣的東西，全心投入到里面。沒(méi)有什么盛大的場(chǎng)景，就是在工作中一點(diǎn)一點(diǎn)琢磨出來(lái)的?！?/strong>劉大為笑道。

人都得有一個(gè)要突破、要挑戰(zhàn)的東西，有一個(gè)體現(xiàn)自身價(jià)值的地方。重癥醫(yī)學(xué)正是劉大為的歸屬之所。

1982年，劉大為從中山醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系畢業(yè)，被分配到北京協(xié)和醫(yī)院外科實(shí)習(xí)。彼時(shí)，我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)方興未艾，重癥醫(yī)學(xué)第一代領(lǐng)軍人物 —— 陳德昌教授剛從法國(guó)歸來(lái)。

一次演講上，陳德昌教授在臺(tái)上興致勃勃地談著重癥醫(yī)學(xué)，談著它的新理念、新技術(shù)、新設(shè)備、新希望……在一片嶄新的天地，哪里都是新鮮，哪里都是挑戰(zhàn)。臺(tái)下，年輕的劉大為被這種新鮮深深地吸引了。就這樣，實(shí)習(xí)結(jié)束后，劉大為成了陳德昌教授的第一名研究生。

“現(xiàn)在想想，在重癥醫(yī)學(xué)科工作真的很有成就感。有些病人，別人都覺(jué)得他活下來(lái)的希望非常渺小，但是通過(guò)評(píng)估，用重癥醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行治療之后，他竟然活下來(lái)了！”他笑著說(shuō)，“這應(yīng)該是促使我選擇重癥醫(yī)學(xué)科最重要的原因。”

萬(wàn)事開(kāi)頭難。協(xié)和醫(yī)院ICU（當(dāng)時(shí)叫加強(qiáng)醫(yī)療病房）剛剛誕生時(shí)，醫(yī)生少，病房?jī)?nèi)只有一張床，其他科室對(duì)ICU也是知之甚少。那時(shí)，在陳德昌教授的指導(dǎo)下，劉大為經(jīng)常要到各科病房與危重病人的主管醫(yī)生商談，希望他們把病情危重而救治把握不大的病人交給ICU，給雙方一個(gè)機(jī)會(huì)。

那幾年，劉大為幾乎每天都吃住在病房，不分白晝地守護(hù)在病人身邊，觀察病情、監(jiān)測(cè)療效。北京協(xié)和醫(yī)院ICU的醫(yī)生可以說(shuō)是我國(guó)最早配備尋呼機(jī)的一批人，不為時(shí)髦，只為保證隨叫隨到。從劉大為當(dāng)ICU醫(yī)生開(kāi)始，基本沒(méi)有節(jié)假日，一年365天，一周7天，一天24小時(shí)，只要病人需要，隨叫隨到。

只要病人有百分之一的希望，就投入百分之百的努力。辛勤的付出終于有了結(jié)果，在成功地救治了幾個(gè)危重病人后，?？漆t(yī)生、病人及家屬開(kāi)始注意并信任起這個(gè)新興的科室，一些病區(qū)的醫(yī)生開(kāi)始主動(dòng)將危重病人送到ICU?！斑@也給我們?cè)鎏砹瞬簧傩判??！?span>劉大為說(shuō)。

ICU成立的第二年，病區(qū)的床位就增加到七張。劉大為與中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)的成長(zhǎng)相輔相成，1984年，北京協(xié)和醫(yī)院創(chuàng)建了中國(guó)第一個(gè)重癥醫(yī)學(xué)科，劉大為成為這個(gè)科室的第一位住院醫(yī)師。

在這些沒(méi)日沒(méi)夜的日子里，劉大為深受老一輩協(xié)和精神熏陶，有問(wèn)題大家一塊商量，有新知識(shí)一起學(xué)習(xí)，有新發(fā)現(xiàn)興高采烈地分享?！皢?wèn)題終于解決時(shí)，大家都會(huì)感到無(wú)比的快樂(lè)?！眲⒋鬄檎f(shuō)，“現(xiàn)在回想起來(lái)，那段時(shí)間也是我在臨床上收獲最多的日子?！?/p>

13年后，劉大為挑起了協(xié)和乃至中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)科領(lǐng)軍人的重?fù)?dān)。后來(lái)又籌建了中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)并任第一屆、第二屆主任委員。他帶領(lǐng)協(xié)和ICU，使多器官功能障礙綜合征、嚴(yán)重感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征等急重癥患者重獲生的希望。他將協(xié)和精神凝固到規(guī)范中，將協(xié)和標(biāo)準(zhǔn)推廣到全國(guó)。

在Scopus（全球最大的同行評(píng)議學(xué)術(shù)論文索引摘要數(shù)據(jù)庫(kù)）評(píng)選的“高被引”學(xué)者榜單中，劉大為居醫(yī)學(xué)領(lǐng)域110名最具世界影響力的醫(yī)學(xué)專家前列，并成為國(guó)內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)界被引用率最高的專家。

受老一輩們的熏陶，劉大為主任遇到問(wèn)題喜歡商討，喜歡辯論。在他看來(lái)，問(wèn)題不怕?tīng)?zhēng)辯，很多問(wèn)題越辯越明。“我喜歡有人來(lái)和我爭(zhēng)辯，反而怕什么都不說(shuō)的?！彼ρ?。

在科室月度總結(jié)會(huì)上，筆者就碰上了一次辯論大會(huì)：當(dāng)病人出現(xiàn)危機(jī)情況，血氧低時(shí)，是否進(jìn)行氣管插管？如何操作？

有人說(shuō)：“是不是第一時(shí)間上VA-ECMO風(fēng)險(xiǎn)更?。俊?/span>

“上VA的前提是，確認(rèn)缺氧是導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓加重的主要原因，解決了缺氧，肺動(dòng)脈高壓就能下來(lái)。”劉大為說(shuō)，“但如果缺氧不是肺動(dòng)脈高壓加重的主要原因，那就沒(méi)有理由上?！?/span>

“毛細(xì)血管后肺高壓，可以插管，毛細(xì)血管前肺高壓，就沒(méi)有插管必要性，風(fēng)險(xiǎn)太大。”

“我們假定，現(xiàn)在沒(méi)有使用ECMO的條件，非得要?dú)夤懿骞苣?？怎么樣過(guò)這關(guān)？”

有大夫一聽(tīng)，回答：“插管是為了解決低氧，怎么解決插管過(guò)程中的低氧？”

這時(shí)又有人建議：“插管同時(shí)，給病人高流量吸氧?！贝搜砸怀觯⒖逃胁簧儋澩庖?jiàn)。

“好，要沒(méi)有人反對(duì)，我們就趕快把這條寫成規(guī)范。以后給肺動(dòng)脈高壓病人插管，都按照規(guī)范來(lái)?！?/span>

“除此之外呢？”劉大為又問(wèn)道。

“鎮(zhèn)定肌松藥要給到位，不能在插管時(shí)產(chǎn)生痙攣，給肺動(dòng)脈高壓危象機(jī)會(huì)?！?/span>

“但鎮(zhèn)定肌松藥物會(huì)導(dǎo)致血壓下降?。　?/span>

“提前建立中心靜脈通路。腎上腺素抽好，備上，血壓一掉馬上注射。”

“用了腎上腺素，肺動(dòng)脈高壓不是更厲害了？能不能做到用了鎮(zhèn)定肌松藥后，不掉血壓呢？”

……

“辯論場(chǎng)”上，“選手”們你一言我一語(yǔ)，氛圍甚是熱烈。辯論到最后，其實(shí)并沒(méi)有得到一個(gè)固定的結(jié)論，但劉大為眉眼間卻透著滿足?！捌鋵?shí)剛才討論的這些，我們寫不出來(lái)規(guī)范，但以后一說(shuō)氣管插管，就要想到我們今天說(shuō)的這么多事兒，關(guān)鍵位點(diǎn)要能抓住，要能提前想到。”

在劉大為看來(lái)，規(guī)范指南要遵守，但不能被它框住?！八械胤蕉加靡?guī)范，就不需要我們這些人了，我們就是要彌補(bǔ)規(guī)范中存在的漏洞，想得更多?！?/p>

在這種爭(zhēng)論、分析中，醫(yī)生獨(dú)立思考能力越來(lái)越強(qiáng)。多年來(lái)，北京協(xié)和醫(yī)院ICU人才輩出，他們除完成大量危重病人的救治外，還經(jīng)常赴全國(guó)各地參與危重病人的搶救和會(huì)診，并為全國(guó)許多醫(yī)院培養(yǎng)了大量臨床骨干。

學(xué)術(shù)上，劉大為也會(huì)有意識(shí)地創(chuàng)造爭(zhēng)辯氛圍。曾經(jīng)在“重癥醫(yī)學(xué)全國(guó)學(xué)術(shù)研討會(huì)”上，作為主任委員的劉大為專門為“ICU需不需要SWAN-GANZ導(dǎo)管監(jiān)測(cè)”的問(wèn)題擺了個(gè)熱熱鬧鬧的辯論臺(tái)，讓正反雙方各抒己見(jiàn)，讓每個(gè)人都有機(jī)會(huì)講內(nèi)心真實(shí)的想法。

劉大為同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在一些大型學(xué)術(shù)交流活動(dòng)中，如果只安排一些大家所謂的持正確觀點(diǎn)的人發(fā)言或報(bào)告，一些持相反觀點(diǎn)的人往往不開(kāi)口，失去與大家交流的機(jī)會(huì)，這對(duì)工作很不利。所以他經(jīng)常有意設(shè)置爭(zhēng)辯，引導(dǎo)大家暢所欲言。

碰撞出真理，這才是新學(xué)科生命力所在。

2003年，非典暴發(fā)，劉大為作為北京市指揮中心專家組成員，奔忙于各種會(huì)診搶救中。而隨著疫情升溫，衛(wèi)生部決定在中日友好醫(yī)院建立兩個(gè)SARS重癥監(jiān)護(hù)病房。劉大為臨危受命，率隊(duì)轉(zhuǎn)戰(zhàn)那里進(jìn)行救護(hù)。

當(dāng)時(shí)，疫情形勢(shì)嚴(yán)峻，不僅是病人人數(shù)在增加，醫(yī)護(hù)人員的感染率也在增加，沒(méi)有人知道去了會(huì)怎么樣。“很多病人原本和我們一樣，也是醫(yī)生，只是在最困難的時(shí)候，他們?yōu)榱送瓿勺约旱穆氊?zé)，倒在了搶救的第一線。”重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師周翔曾在一篇文章中這樣寫到。

“真的就像上戰(zhàn)場(chǎng)一樣，但是沒(méi)有一個(gè)醫(yī)護(hù)人員退縮?！被貞浭畮啄昵暗那榫?，劉大為仍是歷歷在目?！坝袀€(gè)剛畢業(yè)的小護(hù)士，頭一回離開(kāi)父母，就住到了SARS隔離區(qū)；柴文昭、周翔、王郝他們幾個(gè)走之前都去剃了光頭；協(xié)和的廚師隨隊(duì)跟到那里作戰(zhàn)，整晚守在電話邊，就為了給醫(yī)護(hù)人員做頓他們想吃的飯菜……”

當(dāng)時(shí)，劉大為已是指揮中心的專家組成員，按規(guī)定不應(yīng)該上一線，但是他還是去了，而且沖在了最前面?！按蠹叶际沁@樣的，你說(shuō)我能不進(jìn)去嗎？我是科主任，我的病人，我的同事都在里面，憑什么不讓我進(jìn)去！”當(dāng)時(shí)他心里有個(gè)信念，不光把里面的病人治好，還得把科室人員一個(gè)不落地帶回來(lái)。

警戒線包圍著醫(yī)院，重重大門深處，是醒目的“污染區(qū)”。這里是抗擊 SARS的最前線，這里幾乎每一項(xiàng)操作都充滿了危險(xiǎn)。

一位醫(yī)生曾在文章中記錄了這樣一段劉大為在污染區(qū)的工作場(chǎng)景：當(dāng)我們來(lái)到一個(gè)進(jìn)行機(jī)械通氣的病人床旁，病人意識(shí)還是完全清楚的，見(jiàn)到我們查房，似乎有些激動(dòng)，劇烈地咳嗽起來(lái)，大量痰液從氣管插管涌出，劉大為主任立即上前為病人吸痰。一切都如此自然。

事后，很多人問(wèn)過(guò)劉大為當(dāng)時(shí)的想法，他回答：“我并不覺(jué)得這是多英勇的事，我是醫(yī)生，不就是干這事兒的嗎？”

抗擊非典最艱難的那段時(shí)間，重災(zāi)區(qū)的醫(yī)生護(hù)士以一個(gè)月為限期輪班。而作為團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者的劉大為則全程在線。

任務(wù)結(jié)束后，全體醫(yī)護(hù)人員被隔離到長(zhǎng)城腳下一個(gè)度假村。期間，有文藝匯演團(tuán)前來(lái)慰問(wèn)。舞臺(tái)上，演員們演著非典期間醫(yī)護(hù)人員的動(dòng)人事跡，臺(tái)下，大家卻哭成一片。兩個(gè)節(jié)目后，劉大為趕緊叫停：“我們干都干完了，別演了，人心里有些東西是不能往外倒騰的?！?/p>

其實(shí)，醫(yī)生都是普通人，只是做著一份特殊的工作。他們堅(jiān)守著對(duì)生命的尊重，不拋棄，不放棄，守護(hù)著醫(yī)學(xué)這片凈土。

【   筆者手記   】