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急性心肌梗死、變異型心絞痛患者心電圖常呈ST段抬高，即肢體導(dǎo)聯(lián)兩個(gè)或兩個(gè)以上ST段抬高≥0.1mV，胸前導(dǎo)聯(lián)或兩個(gè)以上ST段抬高≥0.2mV，易診斷。但有時(shí)因臨床癥狀不明顯或心電圖改變不典型，需與正常ST段抬高、早期復(fù)極綜合征等ST段抬高相鑒別。本期識圖斷案一文囊括ST段抬高心電圖，首先做個(gè)小測試吧。 1急性心肌梗死 心電圖特點(diǎn)：①出現(xiàn)急性梗死性Q波；②損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)上ST段顯著抬高；③梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)上T波振幅開始降低，一旦出現(xiàn)倒置T波，則進(jìn)入充分發(fā)展期；④能定位診斷。 急性心肌梗死心電圖 2變異型心絞痛 心電圖改變：①損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上ST段立即抬高0.20mV以上，最高可達(dá)1.5mV以上，約半數(shù)患者對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下降；②ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)T波高聳，兩支對稱，波頂變尖，呈急性心內(nèi)膜下心肌缺血動態(tài)特征；③QRS時(shí)限延長至90～120ms，振幅增大；④QT/QTc正?；蚩s短；⑤出現(xiàn)缺血性QRS、ST、T或Q-T電交替；⑥發(fā)生一過性室性期前收縮、室速、嚴(yán)重者發(fā)展為室顫；⑦發(fā)展為急性心肌梗死。 變異型心絞痛發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)以上一種或幾種心電圖改變，癥狀緩解后，ST-T段迅速恢復(fù)正?；蛟瓲?，心律失常消失。故測試題答案為A。 變異型心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 3正常ST段抬高 大約90%健康年輕男性存在心前區(qū)ST段抬高，最常見于V2導(dǎo)聯(lián)，抬高范圍0.1～0.3mV，ST段呈凹形，S波越深，ST段抬高越明顯。 正常心電圖變異表現(xiàn)為，V3～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波倒置。大多數(shù)QT間期較短，而急性心肌梗死或心包炎QT間期不短，與早期復(fù)極化不同在于正常變異T波倒置，且ST段呈拱形。 正常ST段抬高心電圖 4早期復(fù)極綜合征 心室除極尚未結(jié)束，部分心室肌開始復(fù)極化。 心電圖特征：①出現(xiàn)J波：出現(xiàn)于QRS終末部，在V3～V4導(dǎo)聯(lián)最為明顯；②ST段抬高：ST段緊接J波之后呈凹面向上抬高，在V3～V5導(dǎo)聯(lián)最明顯，可達(dá)0.3～0.4mV，在V6導(dǎo)聯(lián)很少超過0.2mV，從不出現(xiàn)對應(yīng)性ST段下移；③T波高大直立。ST-T段改變在Ⅱ、aVF、V3～V5導(dǎo)聯(lián)較明顯，心率加快后ST-T段恢復(fù)正常，心率減慢后恢復(fù)原狀。 早期復(fù)極綜合征心電圖 5重癥心肌炎 暴發(fā)性心肌炎可出現(xiàn)ST段抬高和病理性Q波，酷似心肌梗死，鑒別時(shí)要追問病史，不可忽視病史的重要性。 心電圖特征：①ST段可能呈弓背向上，甚至呈單向曲線，分布導(dǎo)聯(lián)較為廣泛，一般于數(shù)日內(nèi)降至基線；②心肌酶譜變化不同于急性心肌梗死，峰值持續(xù)時(shí)間較長。 重癥心肌炎心電圖 6急性心包炎 90％的急性心包炎患者可發(fā)生心電圖異常，其表現(xiàn)主要有：①呈廣泛導(dǎo)聯(lián)的凹陷形ST段抬高，而aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低；②除aVR和Ｖ1導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)PR段普遍下移，aVR導(dǎo)聯(lián)PR段抬高；③竇性心動過速；④還可出現(xiàn)QRS波低電壓及電交替等。 急性心包炎心電圖 7繼發(fā)性復(fù)極異常 左室肥大、左束支阻滯右胸前導(dǎo)聯(lián)?？沙霈F(xiàn)ST段斜直形抬高和T波高聳，雙支不對稱，可被誤診為前間壁心肌梗死。 心電圖特征：①Q(mào)RS波群主波向下的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高和T波高聳，QRS波群主波向上的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)ST段下移和T波倒置；②QRS波群多有明顯異常：左室肥大時(shí)左胸前導(dǎo)聯(lián)R波增高，左束支阻滯時(shí)QRS間期增寬，V5、V6導(dǎo)聯(lián)無q波，R波寬大，頂部出現(xiàn)切跡。 A：左心室肥大，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段斜直形抬高，T波高聳，V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移 ，T波倒置 B：左束支阻滯，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段斜直形抬高，T波增高直立，V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段明顯下移， T波倒置 8高鉀血癥 嚴(yán)重高鉀血癥有時(shí)可出現(xiàn)ST段弓背向上抬高，酷似急性心肌梗死，患者多有少尿、無尿，攝入大量鉀鹽或含鉀藥物史。 心電圖特征：①ST段抬高多見于右胸前導(dǎo)聯(lián)，有時(shí)可見于aVR導(dǎo)聯(lián)；②血鉀降至正常后，抬高的ST段很快降至基線；③可能出現(xiàn)P波消失、QRS間期增寬和T波高尖等改變。 高鉀血癥心電圖 9Brugada綜合征 患者可有暈厥發(fā)作史，心電圖特點(diǎn)：①ST段抬高，見于V1～V3導(dǎo)聯(lián)，呈弓背向上或下斜形，其后T波倒置；②多合并右束支阻滯；③V1～V3導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)J波。 Brugada綜合征心電圖 指導(dǎo)專家：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 張銘 副主任醫(yī)師 心在線 專業(yè)平臺專家打造 編輯 潘歡┆美編 柴明霞┆制版 潘歡 |
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