陶軍教授在開場中表示，心率波動是多項心血管疾病的指示指標(biāo)，與高血壓、冠心病、心衰等疾病的防治密切相關(guān)。β受體阻滯劑能夠抑制交感過度激活，減慢心率，降低血壓；改善心肌缺血，延緩冠心病進(jìn)程，在心血管事件鏈中有重要作用。希望通過各位專家的觀點分享，進(jìn)一步加深對心率管理以及β受體阻滯劑在心率管理中重要作用的理解。

馮穎青教授指出，高血壓患者的心率管理問題一直存在爭議?！?013 ESC/ESH高血壓管理指南》推薦高血壓患者測量血壓的同時也應(yīng)測量心率，并提出靜息心率值是包括高血壓在內(nèi)等狀況下心血管死亡或致命事件的獨立預(yù)測因子。2016年ESH新發(fā)布的《高血壓伴心率增快患者的管理：歐洲高血壓協(xié)會第二次共識會議聲明》（以下稱《共識聲明》），再次引起廣泛關(guān)注和討論。該《共識聲明》提出了關(guān)于心率臨床所關(guān)心的5大問題：

1. 如何測量心率？《共識聲明》建議將靜息心率作為心率評估的主要依據(jù)，并提出規(guī)范化心率測量的方法：測量前應(yīng)避免運動、吸煙、飲酒和飲用咖啡；應(yīng)讓患者放松休息至少5分鐘；避免背景噪音與談話，室溫舒適；首選坐位測量，患者應(yīng)坐在舒適的座椅上且不要雙腿交叉；通過觸摸脈搏計數(shù)心率時其時間不應(yīng)短于30 s（通過心電圖計數(shù)心率可以接受，但并不首推這種方法），每次測量血壓后應(yīng)檢測心率；因測量心率的方法不同其結(jié)果可能會有所差異，所以至少測量兩次心率并取其平均值。

2. 心率是一種危險因素還是危險指標(biāo)？通過對現(xiàn)有研究的綜合分析，該《共識聲明》認(rèn)為，相關(guān)研究已表明心率增快與心血管系統(tǒng)整體危險水平增高密切相關(guān)。盡管目前因證據(jù)不充分，尚不明確心率是否應(yīng)考慮作為心血管疾病真正的危險因素或危險指標(biāo)，但有充分證據(jù)證實控制心率后可以獲益，長時間暴露于這樣潛在的重要危險因素很可能有損患者的預(yù)后。因此心率測量應(yīng)包括在高血壓患者的整體評估之內(nèi)，并指出心率可能被納入未來國際指南的風(fēng)險分層的依據(jù)之一。Framingham研究提示，校正年齡和收縮壓后，心血管事件發(fā)生率和死亡率隨心率增加而增加；Syst-Eur研究認(rèn)為，心率是高血壓患者死亡的獨立危險因素；LIFE研究與VALUE研究結(jié)果也均證實了心率在高血壓患者管理中的重要作用。

3. 作為心血管危險因素，心率快如何定義？多數(shù)研究提示，心率超過80～85次／分，則視為靜息心率過高。不同研究，其閾值也有所差異，不過一項綜述分析（Courand PY, et al. Archives of Cardiovascular Disease. 2014; 107: 48-57.）指出，心率＞80 bpm與死亡風(fēng)險顯著相關(guān)，認(rèn)為盡管很難明確界定靜息心率升高的閾值，但當(dāng)靜息心率＞80～85 bpm應(yīng)該予以臨床重視。

4. 心率增快是否應(yīng)作為高血壓患者的治療靶標(biāo)或選擇藥物的依據(jù)？交感神經(jīng)過度激活引發(fā)的心率增快，可通過多種病理生理機(jī)制引發(fā)心血管事件的發(fā)生。共識指出，尚缺乏RCT證據(jù)支持將心率作為高血壓患者藥物治療的干預(yù)目標(biāo)與選擇降壓藥物的依據(jù)，但多項大型回顧性研究分析表明，在一定范圍內(nèi)，接受降壓治療的高血壓患者，其心率降低越多者，預(yù)后越好。

5. 高血壓患者心率增快如何干預(yù)？《共識聲明》推薦一些靜息心率增快患者的實用干預(yù)方法，包括患者評估應(yīng)包括查找心動過速的繼發(fā)性原因；一旦排除繼發(fā)性原因，應(yīng)建議患者改變不健康的生活方式；對于有癥狀的患者，可考慮使用減慢心率的藥物（主要是選擇性β1受體阻滯劑）等。2016年新發(fā)布的《β受體阻滯劑在高血壓應(yīng)用中的專家指導(dǎo)建議》也認(rèn)為，β受體阻滯劑有效實現(xiàn)心率、血壓的雙重管理。多項循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實美托洛爾可有效控制高血壓患者的心率和血壓；改善冠心病患者癥狀，降低死亡風(fēng)險。遺憾的是，《中國高血壓患者心率現(xiàn)狀調(diào)查》結(jié)果顯示我國高血壓患者中仍有超過1/3的患者心率≥80 bpm，而目前減慢心率的藥物——β受體阻滯劑的使用僅為36.9％，因此β受體阻滯劑的使用有待進(jìn)一步提高，以控制心率，改善高血壓預(yù)后。

黎勵文教授從特殊人群出發(fā)，指出發(fā)生過冠脈事件的心血管疾病患者，其二級預(yù)防尤為重要。多項研究顯示，心梗患者心臟惡性事件發(fā)生風(fēng)險更大。因此這部分患者的二級預(yù)防必須引起重視。β受體阻滯劑能夠抑制交感過度激活改善心肌缺血，延緩冠心病進(jìn)程。

1. 心?；颊哳A(yù)后不佳，二級預(yù)防藥物應(yīng)用不足。CLARIFY研究顯示，穩(wěn)定型冠心病患者中有心梗病史的患者已逾半數(shù)，且心梗后患者不良事件發(fā)生率較高。但相對地，對能夠抑制PMI患者興奮的交感、控制其不穩(wěn)定心率的藥物β受體阻滯劑，其使用率及使用劑量均不足。我國本土的REST研究也顯示，穩(wěn)定型冠心病患者β受體阻滯劑使用劑量不足，美托洛爾≤40 mg/d，使用尚不充分。

2. 加強(qiáng)心?；颊叩亩夘A(yù)防，改善長期預(yù)后。心梗后患者需采取的心臟康復(fù)治療包括生活方式干預(yù)和藥物治療綜合管理，有兩大關(guān)鍵點即長期和綜合。一項回顧性隊列研究（Jaber WA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(8): 1473-1478.）顯示，心梗患者二級預(yù)防藥物（包括抗血小板藥物、調(diào)脂藥、β受體阻滯劑和ACEI）使用愈充分，改善遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的作用愈顯著。2015年中國STEMI指南二級預(yù)防也指出，無禁忌證的STEMI患者，出院后均應(yīng)長期服用阿司匹林、ACEI、和β受體阻滯劑，β受體阻滯劑應(yīng)結(jié)合患者臨床情況，采用最大耐受劑量長期使用。眾多循證證據(jù)表明，足量琥珀酸美托洛爾能夠改善PMI患者的長期預(yù)后，且安全性良好。

吳淳教授表示，β受體阻滯劑的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用是20世紀(jì)藥理學(xué)和藥物治療學(xué)的一個重大進(jìn)展。作為能夠抑制交感、控制心率最為有效的藥物之一，因其自身特點在臨床上廣泛應(yīng)用，并且其適應(yīng)證和臨床研究結(jié)果一直引人關(guān)注。

1. β受體阻滯劑能有效抑制高交感，改善心血管疾病癥狀及預(yù)后。MAPHY研究顯示，β受體阻滯劑能有效控制高血壓患者的心率和血壓，顯著降低高血壓患者死亡風(fēng)險22％，猝死風(fēng)險30％。除降壓作用外，對其他心血管疾病如ACS、MI等也能顯著改善其患者預(yù)后。哥德堡研究證實，美托洛爾顯著降低急性心?；颊?個月內(nèi)的死亡風(fēng)險高達(dá)36％；同樣來自一項薈萃分析（Olsson G, et. al. Eur Heart J. 1992, Jan 13(1) 28-32）結(jié)果也顯示，美托洛爾可降低心?；颊?年內(nèi)的猝死風(fēng)險達(dá)40％。

2. β受體阻滯劑的長效緩釋制劑更安全有效。高血壓降壓治療使用長效降壓藥物已被多項研究證實，被指南推薦，2010年中國高血壓指南即推薦，應(yīng)使用24 h長效藥物，心腦血管疾病風(fēng)險更小。國內(nèi)外各心血管疾病指南，如高血壓指南、STEMI指南、心衰指南等，一致推薦使用長效緩釋制劑，其中明確推薦使用美托洛爾緩釋制劑。美托洛爾緩釋制劑能有效延緩溶解速度，并有獨立的恒速釋放多微囊控釋單元，持續(xù)24小時平穩(wěn)釋放血藥濃度和療效，集中阻滯β1受體，安全性良好。

陶軍教授在論壇的最后對本話題進(jìn)行了總結(jié)：大量循證證據(jù)顯示，心率是心血管疾病預(yù)后的重要預(yù)測因子，應(yīng)該關(guān)注這個重要危險因素，但顯然我國臨床醫(yī)師做得還不夠。目前臨床對心血管相關(guān)疾病的心率管理還需完善和加強(qiáng)，在防治高血壓或冠心病方面對β受體阻滯劑的使用需深化理解積極實踐，使適應(yīng)證人群有更多的遠(yuǎn)期獲益。

現(xiàn)任中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)三科（高血壓血管病科）主任、心血管醫(yī)學(xué)部副主任、老年病科主任、老年病學(xué)研究所所長、廣東省血管疾病診治工程實驗室副主任。兼中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會副主任委員、血管風(fēng)險評估工作委員會主任委員，中國高血壓聯(lián)盟常務(wù)理事，中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老年健康與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)分會常委等；在國際SCI雜志發(fā)表論文50余篇，擔(dān)任國際雜志Gerontology、World Journal Hypertension、Pluse、Journal of Cardiology and Therapy編委及Hypertension、Am J Hypertens和International Journal of Cardiology等10種國際SCI醫(yī)學(xué)雜志特約審稿人和8種國家醫(yī)學(xué)核心期刊編委。

現(xiàn)任廣東省人民醫(yī)院高血壓研究室主任，兼廣東省醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會主任委員，中國高血壓聯(lián)盟常務(wù)理事，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會常委兼副總干事，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會高血壓學(xué)組委員，國際高血壓學(xué)會委員。

現(xiàn)任北京大學(xué)深圳醫(yī)院心內(nèi)科主任，學(xué)科帶頭人。兼任廣東省心血管學(xué)會介入組委員，廣東省心血管學(xué)會電生理組委員，深圳市心血管學(xué)會副主任委員，深圳市醫(yī)師協(xié)會心血管分會副會長。擅長心血管疾病介入治療，共實施3000多臺心臟病介入診療手術(shù)。

現(xiàn)任廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院、廣東省人民醫(yī)院、廣東省心血管病研究所心內(nèi)三區(qū)行政主任。兼任中華醫(yī)學(xué)會心血管分會“心力衰竭”學(xué)組成員；廣東省醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會基礎(chǔ)研究、檢驗與心力衰竭學(xué)組成員；廣東省健康管理學(xué)會心血管病專業(yè)委員會第一屆委員會常委；海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會心血管專業(yè)委員會委員；中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會第三屆委員會轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員；歐洲心臟病學(xué)會會員。

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