海南省人民醫(yī)院 林慧團隊

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1、胃酸如何分泌  

       胃酸由壁細胞分泌，并受中樞（乙酰膽堿）和外周諸多因子（生長抑素、組胺和促胃液素等）的調(diào)控。它們作用于壁細胞的特異性受體，通過如下圖1（圖片摘自《藥理學》八年制第二版）兩種細胞機制，增加cAMP及Ca2+濃度，最終影響壁細胞頂端分泌小管膜內(nèi)的質(zhì)子泵（H+-K+-ATP酶）而影響胃酸分泌。因此，作為控制胃酸分泌的最終環(huán)節(jié)物質(zhì)，H+-K+-ATP酶（又稱質(zhì)子泵）有著至關(guān)重要的地位。而質(zhì)子泵抑制劑是臨床上常用的一類抑制胃酸分泌的藥物。

2、什么是拉唑系列藥品

       拉唑系列藥品一般指一代：奧美拉唑（洛賽克）、蘭索拉唑（達克普?。?、泮托拉唑（泰美尼克），二代：雷貝拉唑（波利特）、 埃索美拉唑（耐信）、艾普拉唑（壹麗安）。這些都屬于質(zhì)子泵抑制劑，有著強大的抑制胃酸分泌的作用。

       首先，拉唑藥品常用于緩解胃、十二指腸潰瘍病人潰瘍病癥狀（如燒心、胃部疼痛等）。這些臨床病癥出現(xiàn)主要原因之一就是由于胃酸侵蝕胃、十二指腸粘膜，因此，抑制胃酸分泌是治療胃、十二指腸潰瘍的治療原則之一。另一方面，有報道稱拉唑藥品具有促進潰瘍愈合的作用。

       其次，拉唑藥品用于治療胃-食道反流病。胃-食道反流病最重要的病理生理過程就是食道粘膜長時間暴露于反流的胃酸中，導致其粘膜受損。而強大的抑酸功能正是對癥下藥。

       最后，拉唑藥品常用于抗幽門螺桿菌的經(jīng)典三、四聯(lián)用藥方案。同時，對于治療以重癥消化性潰瘍、胃酸分泌過多、血清胃泌素水平顯著增高為主要臨床特征的卓艾綜合征，也是非常有效的。

3、常見質(zhì)子泵抑制劑的作用區(qū)別

       奧美拉唑是首個應用于臨床的質(zhì)子泵抑制劑，它有兩個部位能夠非競爭性抑制地與質(zhì)子泵受體結(jié)合。蘭索拉唑引入三氟乙氧基，由于氟元素的引入，使得其生物利用度和脂溶性增加，同時半衰期也得到了提升，而其與奧美拉唑治療效果是類似的。

       相較于奧美拉唑，泮托拉唑靶點專一性和對酸的穩(wěn)定性有了更進一步的提升。奧美和泮托都是經(jīng)過CYP2C19代謝，不同的人可能藥物療效不太一樣。

       二代拉唑主要經(jīng)過3A4途徑代謝，就沒有這個問題。雷貝拉唑與其他質(zhì)子泵抑制劑相比，抑酸效果最為持久；但它有一個手性S原子，外消旋，所以生物利用度不高。

       埃索美拉唑其實是奧美拉唑的單一光學活性體，沒什么大的變化，相當于提純了。

       艾普拉唑則是血漿半衰期和達峰時間更長，也完全沒有經(jīng)過2C19路徑代謝。但對酸不穩(wěn)定。而總的療效、安全性與耐受性和奧美拉唑也是差不多的。

        眾所周知，氯吡格雷（波立維）部分通過CYP2C19代謝為其活性產(chǎn)物，服用抑制此酶活性的藥物可能降低氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性代謝物的水平，進而降低血小板抑制作用，增加患者心腦血管事件發(fā)作的發(fā)生率。而老大爺剛做完心臟搭橋手術(shù)，必須規(guī)律服用氯吡格雷治療，這也就解釋了為何小編在回答病患的時候建議繼續(xù)服用雷貝拉唑，而不建議更換奧美和泮托去替代的道理了。

4、如何服用該類藥品

       首先，上述的拉唑類藥品都是腸溶制劑，最好在空腹時服用。雖然食物和抗酸劑不會影響奧美拉唑的小腸吸收率，但會延遲藥物起效時間。因此，為了使藥物產(chǎn)生較快、較好的療效，患者可在飯前30~60分鐘服用。該藥可口服但不可咀嚼或壓碎服用，可泡在水或者不含碳酸鹽的水中，但必須在30分鐘內(nèi)喝完。這樣可以達到最佳的抑酸效果。

       其次，睡前服用拉唑類藥品可抑制夜間胃酸分泌，降低夜間胃潰瘍出血事件的發(fā)生。白天由于進餐后的食物能稀釋分泌的胃酸，其濃度并不高；而夜間在空腹情況下，分泌的胃酸往往直接與胃黏膜接觸。這樣更容易引起胃黏膜糜爛、出血等問題。 

       然后，長期服用拉唑，要謹防維生素B12缺乏。因為維生素B12在胃部酸性環(huán)境下才能良好吸收，由于拉唑類藥品長期減少胃酸分泌，會導致維生素B12吸收不良。

　　最后，長期服用拉唑藥品或者在服用過程中出現(xiàn)不適的，應咨詢醫(yī)生和藥師，避免嚴重藥物不良反應的發(fā)生。