兒童腦干腫瘤的外科治療

摘要

目的：分析兒童腦干腫瘤的手術(shù)入路以及安全進(jìn)入?yún)^(qū)。

方法：回顧性研究207例年齡小于18歲的患者腦干腫瘤切除術(shù)以第一作者（Cavalheiro，美國）在神經(jīng)外科服務(wù)、圣保羅聯(lián)邦大學(xué)的兒科腫瘤研究所從1991到2011。

結(jié)果：腦干腫瘤占9.1%在同一時(shí)期的所有兒科腫瘤手術(shù)。十一先前描述的“安全入口區(qū)”被使用。我們描述了一個(gè)新的安全區(qū)位于上橋腦腹側(cè)，我們命名為三叉神經(jīng)上入路。在第一次術(shù)后2個(gè)月，手術(shù)死亡率1.9%（四例病人）。

結(jié)論：內(nèi)在的和外在的腦干結(jié)構(gòu)的解剖知識(shí)，高超的神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)及術(shù)中監(jiān)測(cè)，基于磁共振成像（MRI）技術(shù)的手術(shù)計(jì)劃允許廣泛切除腦干病變的低死亡率和可接受的復(fù)發(fā)率。

已經(jīng)提出了許多分類腦干腫瘤。我們使用的是等人提出：I型，彌漫性腦干膠質(zhì)瘤；II型，局灶性內(nèi)在腫瘤（固體或囊性）；III型、外生型；IV型，頸髓

圖1 a．腦干表面解剖。腦干分為三部分：中腦、腦橋、延髓。中腦上界是視束（OT）和大腦腳之間的溝、和下界是腦橋中腦溝(Pon. Mes. Sulc.)。腦橋位于上方的腦橋中腦溝和下方的橋延溝(Pont. Med. Sulc.)之間。延髓延伸從橋延溝到C1神經(jīng)根出口區(qū)域。

b, c, d：腦干血管。雙側(cè)椎動(dòng)脈(VA)在橋延溝水平匯合形成基底動(dòng)脈?；讋?dòng)脈(BA)在腦橋中腦溝水平延續(xù)為大腦后動(dòng)脈(PCA)。小腦有三面：小腦幕，巖面，枕下面。在小腦枕面和延髓是由小腦后下動(dòng)脈（PICA）供血。小腦的巖面和腦橋由基底動(dòng)脈穿支和AICA供血，而小腦的小腦幕面和中腦是由小腦上動(dòng)脈供應(yīng)（SCA）的分支供血。

e：腦干的另外一種分類方法：分為七個(gè)部分：中腦腹側(cè)，中部，和背側(cè)；腦橋腹側(cè)和背側(cè)；延髓腹側(cè)和背側(cè)。

f：根據(jù)內(nèi)側(cè)丘系（ML）走形解剖劃分腦干。在ML前命名為腦干腹側(cè)，在內(nèi)側(cè)丘系后的為背側(cè)腦干。

2 a.在動(dòng)眼神經(jīng)中腦水平示意圖。黑質(zhì)和內(nèi)側(cè)丘系是中腦腹側(cè)（前）和中央部分之間的邊界，而大腦導(dǎo)水管水平是中腦（綠色）中央（藍(lán)色）和背側(cè)（后）之間的邊界。皮質(zhì)脊髓束（黃色）在腹側(cè)中腦（紅色）；動(dòng)眼神經(jīng)（黃色）和滑車神經(jīng)（紅色）的核和神經(jīng)走形在中腦中央（藍(lán)色）和背側(cè)。

b.中腦側(cè)面觀。腹側(cè)中腦（前），包括皮質(zhì)脊髓束（CST），位于內(nèi)側(cè)丘系（ML）和黑質(zhì)前。中腦中央包括含紅核、動(dòng)眼神經(jīng)核和滑車神經(jīng)核；位于內(nèi)側(cè)丘系和中腦導(dǎo)水管之間。中腦背側(cè)（后）由上丘（SC）和下丘（IC）構(gòu)成，位于中腦導(dǎo)水管后。

動(dòng)眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)核恰好位于中腦導(dǎo)水管腹側(cè)。

c. 中腦前面觀。1動(dòng)眼神經(jīng)周進(jìn)入?yún)^(qū)，內(nèi)側(cè)以動(dòng)眼神經(jīng)出中腦點(diǎn)為邊界，外側(cè)以皮質(zhì)脊髓束（CST）為邊界。

d.動(dòng)眼神經(jīng)周進(jìn)入?yún)^(qū)，上方是大腦后動(dòng)脈（PCA）和下方是小腦上動(dòng)脈（SCA）所圍成。

3. a 內(nèi)鏡下進(jìn)入位于中腦前部和上部的腫瘤。

b.一個(gè)8歲的患者顱內(nèi)高壓。一個(gè)病變是位于中腦前部和上部。

c.內(nèi)窺鏡完全切除病灶術(shù)后3年隨訪，導(dǎo)水管通暢。診斷為低級(jí)別星形細(xì)胞瘤。

d.中腦外生性腫瘤術(shù)中和完全切除術(shù)后的內(nèi)窺鏡觀察。通過室間孔后可見病變，在第三腦室底，滑車神經(jīng)和內(nèi)側(cè)縱束，小腦上腳、三叉神經(jīng)中腦核之間切除病變。這個(gè)切口向外側(cè)擴(kuò)展會(huì)損害小腦上腳纖維束和交叉。

4.ab 4歲患韋伯綜合征的女孩，一個(gè)囊實(shí)性中腦前病變，向腳間池?cái)U(kuò)張。

cd.6年隨訪顯示額眶顴入路全部切除腫瘤（毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤）.

5.a.一個(gè)7歲的患者，右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和復(fù)視。磁共振成像顯示伴行于動(dòng)眼神經(jīng)在中腦內(nèi)走形的局灶性病變。

b.隨訪5年，總切除術(shù)后無殘留病灶。

6.a 位于中腦中央部的腫瘤，生長在松果體區(qū)。
6b.幕下小腦上入路。

6c.經(jīng)幕下小腦上入路解剖學(xué)觀察松果體區(qū)。SC上丘，IC下丘

7. ab經(jīng)中央幕下小腦上入路切除囊實(shí)性腫瘤。該腫瘤在松果體區(qū)增強(qiáng)明顯，位于中腦的中央部分，

cd.10年隨訪顯示沒有復(fù)發(fā)，這是一個(gè)毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤。

8. a.中腦側(cè)視圖。中腦外側(cè)溝（LMS）走行在中腦的內(nèi)側(cè)表面，從上方的內(nèi)側(cè)膝狀體（MGB）向下方的腦橋中腦溝（Pont。MES。Sulc。）延伸。LMS沿內(nèi)側(cè)丘系（ML）的外側(cè)緣走形。

b.內(nèi)側(cè)丘系將中腦分為中腦腹側(cè)（前）和背側(cè)（后）部分。在進(jìn)入了LMS后關(guān)鍵的神經(jīng)結(jié)構(gòu)是，中腦前部的皮質(zhì)脊髓束、在中腦中央的動(dòng)眼神經(jīng)和的滑車神經(jīng)核（中腦被蓋）和紅核，在中腦后部（背）的上下丘核。動(dòng)眼神經(jīng)核位于在中線的上丘的下半部分和下丘上半部的水平，和滑車神經(jīng)核位于在中線的下丘的下半水平。

c.經(jīng)幕下小腦上入路沿中腦的外側(cè)溝到達(dá)中腦中央外側(cè)病變。

d.全切除術(shù)后五年隨訪沒有復(fù)發(fā)，毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤。

9. 一個(gè)四疊體區(qū)毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，內(nèi)鏡活檢后腦室出血。

10 a.腫瘤位于四疊體區(qū)，向四腦室生長.

b.枕 部經(jīng)小腦幕入路。

c.右枕部經(jīng)小腦幕入路觀。暴露松果體和胼胝體壓部。

d.四疊體區(qū)向第四腦室生長的腫瘤，經(jīng)小腦幕枕入路的手術(shù)。

e.術(shù)后9年影像學(xué)，沒有腫瘤復(fù)發(fā)，這是一個(gè)毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤。

11 a.中腦背部由成對(duì)的上丘（SC）和下丘（IC）構(gòu)成。丘上橫切口（1）位于上丘的上邊緣。丘下橫切口（2）是位于CN IV和下丘的下邊緣之間。

b.進(jìn)一步的中腦背部（后）解剖。重要的地標(biāo)是中腦導(dǎo)水管，這是位于在中線的內(nèi)側(cè)縱束（MLF），動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)核之后。紅核從下丘的中層向第三腦室側(cè)壁延伸。

c.大腫瘤生長到第三、第四腦室，可通過聯(lián)合幕下小腦上入路和枕下膜髓帆入路。

d.在一個(gè)5歲的病人的四疊體區(qū)大的毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，生長到第三腦室和第四腦室，接近通過聯(lián)合小腦上幕和通過菱形窩經(jīng)telovelar入路。

e.術(shù)后磁共振掃描顯示完全切除。

12.a.在腦橋皮質(zhì)脊髓束的區(qū)域（黃色）。外展神經(jīng)（綠色）和面神經(jīng)（橙色/紅色）核和走形。

b.外側(cè)觀；腦橋腹側(cè)位于內(nèi)側(cè)丘系（ML）之前；腦橋背側(cè)位于ML之后，已暴露.

c.腦橋前面觀。三叉神經(jīng)上（1）和周圍（2）安全進(jìn)入?yún)^(qū)用于位于橋腦腹側(cè)病變。三叉神經(jīng)上切口：腦橋中腦溝下方4 mm在同一矢狀水平的動(dòng)眼神經(jīng)的出口點(diǎn)；三叉神經(jīng)周切口：三叉神經(jīng)入口內(nèi)側(cè)，和在三叉神經(jīng)和面神經(jīng)之間。

d.腹側(cè)腦橋的外側(cè)觀：關(guān)鍵神經(jīng)結(jié)構(gòu)是皮質(zhì)脊髓束、三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，和CN V–VIII腦橋內(nèi)段。

13.a 乙狀竇后入路可用于三叉神經(jīng)上和周進(jìn)入?yún)^(qū)。

b.乙狀竇前入路可提供更好的顯露。

14 ab 8個(gè)月大的患者,位于腦橋前上部，經(jīng)眶額顴骨入路經(jīng)三叉神經(jīng)上進(jìn)入?yún)^(qū)。

cd.  術(shù)后6月隨訪病變完全切除。

15 ab 10歲的患者與表現(xiàn)。通過乙狀竇前入路切除腫瘤。

cd.術(shù)后10年，沒有顯示腫瘤復(fù)發(fā)。

16 a在腦橋橫斷位皮質(zhì)脊髓束（黃色）。外展神經(jīng)（綠色）和面神經(jīng)（橙色/紅色）神經(jīng)核和走形.

b. 面丘，由外展神經(jīng)核和面神經(jīng)的橋腦內(nèi)段產(chǎn)生、是最重要的地標(biāo)在四腦室底部。

c.有四個(gè)避免損害的重要結(jié)構(gòu)：內(nèi)側(cè)縱束（MLF），中央被蓋束（CTT），和三叉神經(jīng)中腦（TMT）和脊髓束（TST）。

d.腦干后安全區(qū)： 1pericollicular, 2 suprafacial, 3interfacial, 4 lateral sulcus limitans,5 infrafacial, and 6 middle.

e.上表面進(jìn)入?yún)^(qū)（2）以包含滑車神經(jīng)的帆系帶為上界，以面丘（FC）為下界，內(nèi)側(cè)為內(nèi)側(cè)縱束（MLF），和外側(cè)為外側(cè)溝。

f.上凹，是由溝的壓跡所形成，有一個(gè)三角形（綠色三角形）。這個(gè)三角形的頂點(diǎn)在和在軸向水平上與面丘上極邊緣平行。三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核（黃色圓圈）位于這個(gè)三角形上外側(cè)邊緣更的深一點(diǎn)。

g.這個(gè)infrafacial進(jìn)入?yún)^(qū)上邊界為面丘，下邊界為舌下神經(jīng)（CNXII）三角，內(nèi)側(cè)為內(nèi)側(cè)縱束（MLF），和外側(cè)為由面神經(jīng)核和疑核。

h.內(nèi)側(cè)枕下入路可到達(dá)四腦室底；

I telovelar交界處被切開。j.顯露第四腦室底。

17 ab橋腦上后腫瘤，枕下膜髓帆入路，面上三角是進(jìn)入腦橋的點(diǎn)。星形細(xì)胞瘤II級(jí)。cd.術(shù)后全切。

18 ab.5歲的腦橋病變病人，通過面下進(jìn)入。cd.8年隨訪。毛星形細(xì)胞瘤。

19 a橄欖核水平的延髓的示意圖，展示IX，X（綠色和粉紅色），XI，和XII顱神經(jīng)（紅色）核和皮質(zhì)脊髓束的走形（黃色），與腦橋和中腦相比，更靠近中線。

b.腹延髓。進(jìn)入延髓腹側(cè)的安全入口是橄欖前后溝。

c.橄欖前后溝使用遠(yuǎn)外側(cè)入路 。

d 延髓背側(cè)。后正中溝（PMS），中間溝（PIS），及后外側(cè)溝（PLS）已經(jīng)被提出了作為安全進(jìn)入?yún)^(qū)。枕下正中入路。

20 ab 2歲的病人，發(fā)展到四肢癱。一個(gè)大的延髓前腹壁腫瘤。遠(yuǎn)外側(cè)入路與經(jīng)橄欖點(diǎn)進(jìn)入用于切除毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤。

cd.十一年的隨訪，顯示沒有腫瘤復(fù)發(fā)。

21 ab 頸髓腫瘤與外生性延伸第四腦室。

cd. 術(shù)后5年三維磁共振提示沒有顯示腫瘤復(fù)發(fā)。

原文出處：Childs Nerv Syst (2015) 31:1815–1840
Surgical approaches for brainstem tumors in pediatric patients  Sergio Cavalheiro，Albert L. Rhoton