——華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院廖玉華教授專訪

　　心率是人生存的一個基本要素，一旦心跳停止，生命就會終止。由于心臟做功存在極限，健康人群中，心率慢者壽命相對較長。在冠心病尤其心力衰竭（心衰）等心血管疾病相關(guān)研究中，非常強調(diào)心率控制的重要性。對于心衰及冠心病患者而言，有效控制心率有助于延長其壽命，改善臨床終點事件。心率在高血壓的發(fā)生及發(fā)展過程中也發(fā)揮了重要作用。對于高血壓患者，在控制血壓的同時，需要管理好心率。因為心率加快是交感神經(jīng)過度激活的標志之一，而交感神經(jīng)興奮已成為重要的血壓增高機制。

　　交感神經(jīng)激活會使心率加快，而β受體阻滯劑能夠抑制交感神經(jīng)過度激活，不僅有效控制心率，還可減少交感神經(jīng)激活對心血管系統(tǒng)帶來的不利作用。然而，其在臨床中的應(yīng)用仍明顯不足；即使已使用β受體阻滯劑的患者中，治療達標情況也欠佳。因此，β受體阻滯劑在實際臨床實踐中并未發(fā)揮其應(yīng)有的價值。若應(yīng)用β受體阻滯劑后，心率仍未得到良好控制，則要考慮存在以下可能。第一，竇房結(jié)激動太強，β受體阻滯劑對交感神經(jīng)的阻斷不夠；第二，β受體阻滯劑服用后，可能未能發(fā)揮有效的藥理作用。例如，有些脂溶性藥物在某些個體中代謝過快，不能保證足夠的藥物濃度來充分發(fā)揮阻斷β受體的效應(yīng)；第三，患者的β受體本身存在變異，β受體阻滯劑與其結(jié)合后很難發(fā)揮應(yīng)有的效應(yīng)。因此，在真實臨床診療過程中，部分患者在應(yīng)用足量β受體阻滯劑后，心率仍未得到良好控制。但是，總體來看，對冠心病、心衰及高血壓等心血管疾病患者而言，應(yīng)用β受體阻滯劑是阻斷交感神經(jīng)激活、控制心率的行之有效方法。

　　β受體阻滯劑是在心血管領(lǐng)域應(yīng)用非常廣泛的一類藥物。2013~2014年，廖教授領(lǐng)導(dǎo)的武漢市心血管學(xué)會在全市33家一級、二級及三級醫(yī)院開展了冠心病規(guī)范化治療調(diào)查。調(diào)查顯示，武漢市冠心病患者中，β受體阻滯劑的應(yīng)用率在68%左右，并不太高。調(diào)查可見，冠心病患者的門診測量平均心率為71次/分，其中相當一部分患者家中自測心率在60次/分左右。因此，門診心率并不能完全代表靜息心率。同時，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，武漢市通過教育管理等措施讓大家了解了β受體阻滯劑在心血管疾病管理中的重要性。就冠心病而言，我們希望患者的心率達標；對心衰患者，更強調(diào)心率控制達標；就高血壓治療而言，對心率較快的相對年輕患者，我們非常提倡應(yīng)用β受體阻滯劑，因為交感神經(jīng)激活在此類患者的發(fā)病中占有主導(dǎo)地位，應(yīng)用其他藥物效果欠佳。當然，β受體阻滯劑的應(yīng)用要因人而異，臨床醫(yī)生需遵循指南推薦，對適合應(yīng)用β受體阻滯劑的患者，盡量用好β受體阻滯劑。

　　β受體阻滯劑具有較大異質(zhì)性，不同藥物在療效、安全性等方面可能存在很大差異。例如，各種β受體阻滯劑的半衰期不同，有些應(yīng)用了緩釋技術(shù)延長了其半衰期；對β受體的親和力也所有不同，與β受體親和力越強，阻斷效應(yīng)越好。對心率較快的心血管疾病患者，臨床中傾向于選擇應(yīng)用比索洛爾來控制心率；對于心率不太快者，也可使用美托洛爾治療。總之，不同β受體阻滯劑有其自身藥理學(xué)特點，應(yīng)用至不同患者可能會發(fā)揮不同效應(yīng)，各有所長。在臨床使用β受體阻滯劑時應(yīng)綜合考慮，根據(jù)患者實際情況個體化選擇。

　　富馬酸比索洛爾與美托洛爾緩釋片是目前廣泛應(yīng)用的兩種長效β受體阻滯劑。富馬酸比索洛爾的長效性歸因于其生物半衰期較長；而美托洛爾緩釋片的長效性主要源自于其持續(xù)釋放的劑型。2015年，由中南大學(xué)湘雅醫(yī)院楊天倫教授牽頭的比較富馬酸比索洛爾與美托洛爾緩釋片對輕中度高血壓患者血壓和心率控制的CREATIVE研究結(jié)果公布。研究發(fā)現(xiàn)，與美托洛爾緩釋片相比，富馬酸比索洛爾的血壓控制效果相當，心率控制作用更優(yōu)。這使我們意識到，在中國人群中，富馬酸比索洛爾及美托洛爾緩釋片在控制心率方面存在一些差別。臨床用藥選擇不僅僅需要從藥物的藥理作用特點來做出判斷，還需得到臨床實踐的驗證。CREATIVE研究則讓我們發(fā)現(xiàn)了不同β受體阻滯劑之間的差異，另外也提示在高血壓患者管理中，心率控制亦需得到足夠重視。

　　在調(diào)整理念方面，通過本屆CBBS學(xué)習(xí)，尤其了解到中國現(xiàn)狀后，理念改變對我們至關(guān)重要。中國高血壓患病率在增長，治療控制率也在提高，取得了一定成績，但與歐美國家相比仍存在很大差距。因此，這一理念促使我們應(yīng)該改進工作。首先，用觀念的改變來調(diào)整我們的行動。第二，心率大于75次/分的高血壓患者在我國占主導(dǎo)，這對高血壓心率管理不利，有待加強。第三，心衰管理理念需調(diào)整，心衰時的β受體阻滯劑使用不足，且劑量調(diào)整也存在很大缺口。完善心率控制和β受體阻滯劑劑量調(diào)整，是我們今后在理論上要調(diào)整、行動上要不斷加強的問題。

　　最后，在改善行動方面，除了強調(diào)治療控制達標即血壓、心率達標外，更強調(diào)分級管理。首先，要對患者進行健康教育；第二，醫(yī)生要加強對患者隨訪；第三，在與患者友好溝通、長期隨訪過程中，不斷調(diào)整我們對指南的執(zhí)行，確定對患者的管理是否達到了理想程度。如果實現(xiàn)了對患者的廣泛教育、改善了患者依從性，同時患者能夠積極配合達到指南推薦的目標值，我們的行動才是真正落到了實處。