心房顫動（簡稱房顫）與心力衰竭（簡稱心衰）常合并存在，并通過復(fù)雜的病理生理機(jī)制相互作用，形成惡性循環(huán)?？紤]到房顫合并心衰會使患者的心衰癥狀加重、心功能惡化、生存質(zhì)量降低，甚至增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致住院率和全因死亡率升高，因此必須采取積極的治療策略。房顫合并心衰患者的治療重在節(jié)律控制，射頻導(dǎo)管消融在維持竇性心律方面效果顯著，然而對這類患者的療效目前尚不明晰。本文圍繞合并心衰背景下房顫的流行病學(xué)、病理生理機(jī)制及射頻導(dǎo)管消融治療方面的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

心房顫動；心力衰竭；病理生理機(jī)制；射頻導(dǎo)管消融；節(jié)律控制

      在臨床實(shí)踐中，房顫患者與心衰患者在癥狀、生物標(biāo)志物及超聲心動圖表現(xiàn)方面存在重疊，使診斷和治療變得更加復(fù)雜，因此，有必要深入研究兩者潛在的病理生理機(jī)制，從而為臨床工作提供理論依據(jù)。房顫可通過解耦聯(lián)房室收縮、擾亂鈣穩(wěn)態(tài)、改變離子通道表達(dá)、增加神經(jīng)激素激活以及引發(fā)心動過速介導(dǎo)的心肌病等方式誘發(fā)心衰；而心衰可通過左心室功能障礙激活神經(jīng)激素，提高炎癥標(biāo)志物水平，增強(qiáng)交感神經(jīng)張力，增加左心房壓力，從而促進(jìn)心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，引起持續(xù)性或間歇性的電活動紊亂，從而促進(jìn)房顫的發(fā)生和維持。

2.1  心室節(jié)律不規(guī)則

      房顫期間不規(guī)則的RR間期可對收縮及舒張功能產(chǎn)生負(fù)面影響，原因是間隔時(shí)間的搏動變異性會造成左心室充盈及舒張末期容積的變化。動物研究表明，在細(xì)胞水平上，不規(guī)律的心動周期通過影響細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)控,導(dǎo)致肌質(zhì)網(wǎng)鈣離子ATP酶的表達(dá)減少,心肌細(xì)胞對鈣的瞬變電位峰值降低和再吸收效應(yīng)延遲，心室肌細(xì)胞興奮收縮脫耦聯(lián)，從而損害心肌細(xì)胞功能，促進(jìn)心衰的發(fā)展。與竇性心律相比，房顫顯著增加了左心室收縮功能障礙（如HFrEF）患者的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)；在心率得到充分控制的持續(xù)性房顫患者中，有大量病例通過消融治療恢復(fù)竇性心律后，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）也得到改善。CASTLE-AF試驗(yàn)調(diào)查了接受消融術(shù)的LVEF≤35%的房顫患者，結(jié)果表明術(shù)后心衰住院率和死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了40%。

2.2  心房收縮泵功能喪失

      在心動周期中，左心房作為一個(gè)獨(dú)立個(gè)體，通過協(xié)調(diào)的心房收縮在心室舒張期增加心室充盈，而房顫期間，由于缺乏心房對心室舒張后期的被動充盈，因此心輸出量可降低20%~25%。此外，在房顫狀態(tài)下，快速和不規(guī)則性的心室率還會導(dǎo)致房室同步性受損，進(jìn)而縮短了心室充盈期，引起左心室舒張功能受損和左心室充盈壓升高，而升高的左心室充盈壓將逆向傳導(dǎo)并引起心房容積及壓力的增大。心肌壁壓力升高，會加劇左心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，繼而導(dǎo)致左心房功能惡化。嚴(yán)重心室舒張功能障礙會減少被動充盈，從而在原有功能障礙基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低左心室輸出量，導(dǎo)致患者癥狀惡化。因此，在這類患者特別是HFpEF患者中，心房的收縮作用就顯得尤為重要。

2.3  神經(jīng)體液變化

      房顫和心衰之間的雙向作用激活了神經(jīng)體液通路。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大、凋亡和離子通道重構(gòu)，促進(jìn)舒張及收縮期左心室功能障礙的發(fā)展。心臟交感神經(jīng)的激活可導(dǎo)致早期和延遲去極化、局部病灶放電增加，增強(qiáng)了房顫的易感性。迷走神經(jīng)興奮刺激乙酰膽堿的釋放，導(dǎo)致乙酰膽堿敏感性鉀離子通道的活性增強(qiáng)，不應(yīng)期和動作電位時(shí)程縮短，心肌細(xì)胞的離散度增加，使電激動在心房內(nèi)形成折返路徑，從而促進(jìn)房顫的發(fā)生。

2.4  心房重構(gòu)

      慢性心衰時(shí)，左心室舒張壓的升高通過房室耦聯(lián)機(jī)制引起心房充盈壓升高，導(dǎo)致慢性心房擴(kuò)張和機(jī)械性心房壁拉伸，激活心房內(nèi)依賴于拉伸的離子通道，進(jìn)而引起電傳導(dǎo)時(shí)間的延長和細(xì)胞間縫隙連接蛋白分布的異常，造成心房電生理重構(gòu)及纖維化改變。研究指出，心房纖維化是心房重構(gòu)的關(guān)鍵因素。在擴(kuò)張的心房中，纖維化引起的電傳導(dǎo)不均勻性，以及電傳導(dǎo)速度的減慢或中斷，為心房內(nèi)折返通路和多回路并存的形成提供了基礎(chǔ)，也被認(rèn)為是房顫發(fā)生和維持的關(guān)鍵因素。

2.5  心室纖維化

      房顫常伴隨快心室率，長期持續(xù)的快心室率可引發(fā)多種細(xì)胞和神經(jīng)激素的改變，導(dǎo)致左心房體積增大、順應(yīng)性降低、泵功能減弱等，進(jìn)而降低心房收縮儲備，引發(fā)單一的左心房心肌病。研究證實(shí)，左心房的大小是左心室充盈壓升高和舒張功能障礙嚴(yán)重程度的標(biāo)志性參數(shù)；在一定程度上，左心房的擴(kuò)大程度可能反映了心衰的易感性。持續(xù)或頻發(fā)的房顫會導(dǎo)致心室僵硬度增加，促進(jìn)心室纖維化，造成持續(xù)或不可逆的心肌結(jié)構(gòu)改變。同時(shí)，心室纖維化程度與房顫嚴(yán)重程度相關(guān)：房顫負(fù)荷越大，心室纖維化程度就越重。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)，在永久性結(jié)構(gòu)改變發(fā)生之前早期識別和治療房顫，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

3.1  房顫合并不同亞型心衰的RFCA術(shù)

      目前，針對房顫或心衰的治療與管理已有各自的指南或?qū)＜夜沧R，但關(guān)于這兩種疾病共病情況下的治療尚未形成明確共識。鑒于房顫合并心衰患者通常伴有器質(zhì)性心臟病，多存在傳統(tǒng)抗心律失常藥物的禁忌證,且藥物治療不良反應(yīng)可能會抵消其在竇性心律維持方面的效果，因此，RFCA已成為可改善這類患者預(yù)后的心律控制方法，在一定程度上可替代藥物控制心律治療。

      關(guān)于RFCA術(shù)對房顫合并HFrEF患者的影響，最近的多項(xiàng)試驗(yàn)研究均表明，在改善LVEF、生活質(zhì)量和運(yùn)動耐量方面，RFCA比藥物控制更有效。CASTLE-AF是一項(xiàng)具有里程碑意義的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，該研究證實(shí)，與藥物治療相比，接受RFCA治療的房顫合并HFrEF患者的住院率更低，LVEF及心血管死亡率有所改善，且房顫發(fā)作時(shí)間顯著縮短。AATAC試驗(yàn)則首次證明，在既往有心臟起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入史的持續(xù)性房顫和HFrEF患者中，RFCA要優(yōu)于胺碘酮。它也是CASTLE-AF試驗(yàn)以外另一項(xiàng)表明RFCA術(shù)可降低死亡率的重要試驗(yàn)。CAMERA-MRI研究旨在探究通過恢復(fù)竇性心律能否改善病因未明的房顫合并HFrEF患者的LVEF。研究結(jié)果顯示，與常規(guī)藥物治療相比，接受RFCA治療的患者LVEF改善幅度顯著更大，LVEF恢復(fù)到50%的患者比例更高(9% vs. 58%，P=0.000 2)，其氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平和NYHA等級也有較大提高。上述試驗(yàn)結(jié)果還提示，房顫合并HFrEF患者發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高于房顫未合并HFrEF患者，可能反映了前者多系統(tǒng)生理儲備功能的下降。盡管上述研究已證實(shí)，房顫合并HFrEF患者接受消融治療效果顯著且安全可行，如CASTLE-AF試驗(yàn)報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率為7.8%，AATAC試驗(yàn)為2.9%，與2020年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和歐洲心胸外科協(xié)會(European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS)協(xié)作發(fā)布的房顫診斷和管理指南中提及的4%~14%的并發(fā)癥發(fā)生率高度相符，心衰患者行消融術(shù)的并發(fā)癥也處于可接受范圍內(nèi)，其臨床獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，但仍需進(jìn)一步的證據(jù)來評估RFCA術(shù)在這一群體中的療效和安全性。

      房顫和HFpEF的臨床癥狀通常有所重疊，而HFpEF的定義不同也可能給試驗(yàn)帶來巨大挑戰(zhàn)，使HFpEF的診斷更加困難。由于許多房顫合并HFpEF研究受到HFpEF過分簡化的定義所限，因此，有關(guān)房顫合并HFpEF的患病率和發(fā)病率、房顫合并HFpEF相關(guān)的死亡率以及該類患者的最佳管理策略的結(jié)論，應(yīng)該根據(jù)這些研究中HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)做出相應(yīng)的調(diào)整。與HFrEF不同的是，HFpEF患者的治療選擇更加有限，現(xiàn)階段沒有足夠的證據(jù)支持RFCA治療在房顫合并HFpEF患者中的療效與安全性。今后需要開展研究設(shè)計(jì)良好、HFpEF有明確定義的隨機(jī)對照試驗(yàn)，以進(jìn)一步證實(shí)RFCA術(shù)在HFpEF患者治療中的重要性。

      目前，關(guān)于房顫合并射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）患者消融治療的相關(guān)研究不多，且多為亞組研究中的一小部分。對于房顫合并HFmrEF患者，房顫指南或共識雖然推薦通過消融改善其癥狀及心功能（Ⅱb類），尤其適用于優(yōu)化藥物治療方案后LVEF仍較低的癥狀性患者（證據(jù)水平C），但是證據(jù)等級較低。未來需通過分層研究，進(jìn)一步明確不同心房纖維化程度患者的最佳干預(yù)方案。

      對于RFCA治療房顫伴心衰患者的長期成功率，研究界一直存在爭議，而關(guān)于心衰亞型對消融結(jié)果的影響亦爭議不斷。既往研究表明，房顫合并HFrEF患者的預(yù)后較單純HFpEF患者差。但也有研究表明，不同亞型的心衰患者在手術(shù)術(shù)式、心律失常復(fù)發(fā)或心功能改善程度方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述研究結(jié)果存在不一致，可能歸因于患者特征、心衰病因、隨訪時(shí)間和消融策略等諸多因素。

3.2  消融患者的選擇

      RFCA術(shù)被視為一種關(guān)鍵的治療策略，鑒于消融術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率，有必要開展深入研究，特別是明確心衰患者中哪些群體能從該治療中獲得最大益處，以及確定實(shí)施該治療的最佳時(shí)機(jī)，從而鞏固這一策略的優(yōu)勢。

      在臨床實(shí)踐中，合并心衰的房顫患者較少接受RFCA治療，且目前尚不明確哪些患者群體可能從RFCA中獲益最大。一項(xiàng)試驗(yàn)研究表明，患者的某些特征（如年輕、無明顯合并癥、陣發(fā)性房顫或早期持續(xù)性房顫）可能預(yù)示著他們將從RFCA治療中受益，特別是對于心動過速性心肌病患者（已排除其他可證實(shí)的基礎(chǔ)心臟?。?，消融治療可顯著改善其遠(yuǎn)期預(yù)后］。一項(xiàng)研究指出，正常至中度左心室擴(kuò)張、靜息心率≥80次/min的HFmrEF患者或許能借助早期消融實(shí)現(xiàn)LVEF正?；?。CAMERA-MRI隨機(jī)對照試驗(yàn)提示，無心室纖維化的患者行RFCA術(shù)后LVEF有較大改善，且心室纖維化面積與LVEF的絕對改善程度之間呈負(fù)相關(guān)。這表明心臟磁共振或許有助于識別最有可能從消融術(shù)中獲益的患者。CASTLE-AF試驗(yàn)研究表明，NYHAⅠ、Ⅱ級和非缺血性病因的心衰患者似乎從消融治療中獲益顯著。ESC最新指南建議，對于選擇節(jié)律控制策略且有意向接受消融的房顫合并HFrEF患者，推薦行RFCA（首選Ⅰ類推薦，抗心律失常藥物治療失敗后Ⅱa類推薦），以改善生活質(zhì)量和左心室功能，并降低心衰住院率和死亡率。而關(guān)于將消融手術(shù)擴(kuò)展到HFpEF患者中，也有明確的指南推薦。2023年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會聯(lián)合中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會發(fā)布的《心房顫動診斷和治療中國指南》中，對房顫合并HFpEF患者推薦行RFCA（Ⅱa類推薦）以改善癥狀。

      在房顫合并心衰的治療中，對于新發(fā)房顫（<12個(gè)月）、房顫觸發(fā)灶與心衰失代償關(guān)聯(lián)明確、NYHAⅠ或Ⅱ級、非缺血性心衰病因、左心房容積指數(shù)<34 mL/m²且心肌纖維化程度低（<20%）的患者，優(yōu)先推薦RFCA治療。而合并進(jìn)展性心房心肌?。ㄗ笮姆渴湛s功能儲備<15%）、NYHA Ⅲ/Ⅳ級或血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心室纖維化程度較重的患者，可以考慮首選藥物治療。針對這類患者應(yīng)基于精準(zhǔn)分層進(jìn)行治療，最大化消融獲益風(fēng)險(xiǎn)比。

      為進(jìn)一步完善房顫合并心衰的現(xiàn)代治療策略，除了需要深入認(rèn)識這兩種疾病，還必須充分考慮心房心肌病的嚴(yán)重程度、房顫類型及心衰的不同亞型給治療收益帶來的差異。共病的RFCA治療仍需攻克患者分層、技術(shù)和機(jī)制等難題，未來需開展前瞻性的多中心研究，借助心臟磁共振聯(lián)合電生理標(biāo)測等技術(shù)，動態(tài)評估消融后心房電-機(jī)械耦聯(lián)與左心室逆向重構(gòu)的關(guān)系，推動實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。