01

病因及病理學(xué)表現(xiàn)

HOD又稱下橄欖核肥大，是小腦齒狀核、中腦紅核和延髓下橄欖核神經(jīng)元之間的聯(lián)系發(fā)生病變導(dǎo)致的一種特殊的跨神經(jīng)突觸變性。1931年Guillian和Mollaret首次描述了齒狀核-紅核-下橄欖核環(huán)路并將其與HOD聯(lián)系起來，故此環(huán)路也稱為Guillian-Mollaret解剖三角。起源于齒狀核的神經(jīng)纖維在小腦上腳交叉，投射到對側(cè)中腦紅核，下行至腦橋中央被蓋束，進(jìn)入延髓下橄欖核。后經(jīng)由小腦下腳投射到對側(cè)齒狀核，完成此三角環(huán)路，見圖1。Guillian-Mollaret解剖三角結(jié)構(gòu)損傷的原因包括腦血管病、創(chuàng)傷性頭部損傷、腫瘤、退行性神經(jīng)病變和手術(shù)等。

HOD的發(fā)病機(jī)制尚未十分清楚，主流觀點(diǎn)認(rèn)為其與下橄欖核去抑制有關(guān)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)其與基因突變也有密切關(guān)系，如POLG基因和SURF1基因。發(fā)生于中腦、腦橋被蓋、小腦上腳及小腦等部位病變均可造成上述環(huán)路破壞，導(dǎo)致遠(yuǎn)隔原發(fā)灶的延髓下橄欖核發(fā)生空泡樣變性，影像學(xué)上表現(xiàn)為下橄欖核肥大。齒狀核-紅核-下橄欖核環(huán)路聯(lián)系的破壞，使經(jīng)此環(huán)路傳遞的抑制性神經(jīng)沖動減少，下橄欖核發(fā)生失神經(jīng)性超敏反應(yīng)，最終導(dǎo)致肥大和變性。HOD病理分期主要分為6個(gè)發(fā)展期：①24h內(nèi)下橄欖核無變化；②2-7d下橄欖核變性；③3周后下橄欖核肥大，下橄欖核神經(jīng)細(xì)胞胞質(zhì)腫脹，空泡逐漸形成；④8.5個(gè)月后下橄欖核體積增至最大；⑤發(fā)病9.5個(gè)月下橄欖核假性肥大；⑥發(fā)病幾年后下橄欖核萎縮，神經(jīng)元細(xì)胞崩解、萎縮。

02

臨床特征

HOD的典型表現(xiàn)為腭肌陣攣，其特征是腭肌以固定2-3Hz的頻率收縮。但腭肌陣攣并非HOD必需的臨床表現(xiàn)。Wang等對151例HOD患者進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)明確報(bào)道有腭肌陣攣者僅占33.8%。Dogan等針對16例HOD患者的文獻(xiàn)回顧中，僅有2例伴有腭肌陣攣。腭肌陣攣可引起構(gòu)音障礙，其原因是腭肌陣攣致使言語發(fā)音肌群不協(xié)調(diào)。但有關(guān)其臨床特點(diǎn)的報(bào)道極少。共濟(jì)失調(diào)型構(gòu)音障礙的特點(diǎn)為語速慢，元音輔音失真，發(fā)音含糊不清、不協(xié)調(diào)、震顫，爆發(fā)性、分節(jié)性發(fā)音，言語清晰度下降。HOD還可表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)和其他不自主運(yùn)動。少見垂直眼震和四肢震顫。四肢震顫目前機(jī)制尚不明確，可能與齒狀核-橄欖核通路的病變有關(guān)。

03

垂直眼震的解剖學(xué)機(jī)制

垂直眼震與中樞前庭系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常和（或）功能障礙有關(guān)，表現(xiàn)為垂直方向上的快速眼震。垂直眼震的原因主要與腹側(cè)被蓋和（或）腦橋后基底部受損有關(guān)，有3種可能的相關(guān)解釋：①興奮性的上向前庭神經(jīng)上核-腹側(cè)被蓋束的前庭眼動傳導(dǎo)束受損，導(dǎo)致傳導(dǎo)至動眼神經(jīng)核內(nèi)的上直肌和下斜肌運(yùn)動神經(jīng)元神經(jīng)沖動減弱，進(jìn)而導(dǎo)致下向的興奮性動眼神經(jīng)張力增高，從而引發(fā)上跳性垂直眼震。②與中腦上部Cajal中介核-旁正中束-小腦小葉和旁小葉通路的破壞有關(guān)。旁正中束細(xì)胞群是散布在腦橋和延髓中線內(nèi)側(cè)縱束上的神經(jīng)元簇，其接受前庭神經(jīng)上核經(jīng)Cajal中介核等的傳入，屬于興奮性神經(jīng)元，進(jìn)一步投射到同側(cè)小腦絨球。上述通路的損傷會導(dǎo)致絨球的反饋通路中對前庭神經(jīng)上核的抑制作用減弱，引起興奮性前庭神經(jīng)上核-腹側(cè)被蓋束前庭眼動通路失抑制，上向性動眼神經(jīng)張力增高，最終導(dǎo)致下跳性垂直眼震的發(fā)生，見圖2。③與興奮性前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核-內(nèi)側(cè)縱束-動眼神經(jīng)核通路受損有關(guān)，此通路傳遞上下方向的前庭信號到動眼神經(jīng)核團(tuán)，但下向的興奮性信號更強(qiáng)一些，因此其受損表現(xiàn)出下跳性垂直眼震。

04

影像學(xué)特點(diǎn)

HOD的影像學(xué)檢查首選MRI，其特征性表現(xiàn)為延髓下橄欖核體積增加或無明顯改變，T2WI呈異常高信號，T2FLAIR呈稍高或高信號，T1WI呈等或稍低信號，DWI呈等信號，見圖3、4。T1WI、DWI像的信號表現(xiàn)有助于與延髓梗死相鑒別。DTI表現(xiàn)為早期軸向擴(kuò)散率降低，后期軸向和徑向擴(kuò)散率增加，前者與軸突變性有關(guān)，后者則是脫髓鞘和星形膠質(zhì)細(xì)胞肥大所致。當(dāng)病變累及中央被蓋束時(shí)可導(dǎo)致同側(cè)HOD；當(dāng)病變位于小腦，累及齒狀核或小腦上腳時(shí)可導(dǎo)致對側(cè)HOD；當(dāng)病變同時(shí)累及中央被蓋束和小腦上腳可導(dǎo)致雙側(cè)HOD，見圖5。

注：（A）雙側(cè)延髓下橄欖核增大，T2WI可見異常高信號影；（B）雙側(cè)腦橋臂可見T2WI異常高信號影，腦橋可見軟化灶（圖3 腦干出血3月后病例的顱腦MRI平掃影像）

注：（A）左側(cè)延髓下橄欖核體積稍增大，T2WI信號稍增高；（B）T2WI左側(cè)腦橋臂局部高信號影；（C）腦橋軟化灶位置偏左 （圖4 腦橋出血2年后病例的顱腦MRI平掃）

注：當(dāng)病變累及中央被蓋束時(shí)可導(dǎo)致同側(cè)HOD；當(dāng)病變位于小腦，累及齒狀核或小腦上腳時(shí)可導(dǎo)致對側(cè)HOD；當(dāng)病變同時(shí)累及中央被蓋束和小腦上腳可導(dǎo)致雙側(cè)HOD （圖5 損傷部位與HOD關(guān)系的示意圖）

05

HOD的診斷及治療

HOD的鑒別診斷需排除腫瘤、腦梗死、脫髓鞘、感染/炎癥過程等，這些疾病也可能表現(xiàn)為延髓前部T2WI信號的升高。HOD的診斷要點(diǎn)可以分為以下3個(gè)方面：①典型的臨床表現(xiàn)；②Guillian-Mollaret解剖三角的損傷；③T2WI高信號區(qū)定位于增大的下橄欖核上。

06

小結(jié)和展望

HOD是齒狀核-紅核-橄欖核環(huán)路病變引起的跨神經(jīng)突觸變性，可繼發(fā)于腦橋出血、腫瘤，創(chuàng)傷和血管畸形。其典型的臨床表現(xiàn)為腭肌陣攣和共濟(jì)失調(diào)，罕見垂直眼震和四肢震顫。HOD的特征性MRI表現(xiàn)為延髓腹外側(cè)下橄欖核區(qū)的T2WI異常高信號，T2 FLAIR呈稍高或高信號，T1WI呈等或稍低信號，DWI呈等信號，伴或不伴有下橄欖核的體積增加。其中垂直眼震的發(fā)生可能與前庭神經(jīng)上核-腹側(cè)被蓋束、Cajal中介核-旁正中束-小腦小葉和旁小葉、前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核-內(nèi)側(cè)縱束中的某一種或幾種通路的損傷有關(guān)。在臨床工作過程中，若腦干病變的患者在恢復(fù)期或后遺癥期出現(xiàn)腭肌陣攣、眼球震顫或四肢震顫，需高度警惕HOD的發(fā)生。顱腦MRI檢查有助于診斷。目前對HOD的治療尚無普遍共識，加巴噴丁、美金剛和左旋多巴等藥物可能有效。

文獻(xiàn)來自：神經(jīng)損傷與功能重建 作者：李雨景 金明睿 等