今天我要講維生素D！嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)維生素D并不是維生素，它雖然是人體必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但是人體可以自己合成，不像維生素E、維生素C、維生素B，必需通過(guò)吃食物才可以獲取。只要有正常的皮膚、只要身體可以正常的產(chǎn)生膽固醇、只要出去曬太陽(yáng)，身體就可以把膽固醇轉(zhuǎn)化成維生素D。

2014年首都兒科研究所發(fā)表的一項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)北方地區(qū)缺乏維生素D的孕婦和新生兒是100%！除了孕婦、新生兒，老人和兒童同樣是缺乏維生素D的高危人群，研究指出北方中老年人維生素D缺乏率約80%~90%，南方約50%~80%。而該研究使用的維生素D缺乏水平為500lU,就算達(dá)標(biāo)也不代表維生素D水平足夠降低各種慢性病和免疫系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

多年前有對(duì)北京市秋季嬰兒做過(guò)對(duì)照組研究，發(fā)現(xiàn)嬰兒每日戶(hù)外活動(dòng)2小時(shí)，2個(gè)月后血清維生素D水平由742.5lU上升到952.5lU，對(duì)照組嬰兒血清維生素D水平實(shí)驗(yàn)前后沒(méi)有變化。盡管夏天的維生素D非常充足，到冬天就不夠了。2017年的一項(xiàng)隊(duì)列研究，參與研究的68名7到18歲的兒童青少年，夏天都有充足的維生素D,水平都＞1000lU。89.7%的孩子的維生素D到冬天就下跌了，而當(dāng)中14.7%更下跌到缺乏的水平(＜500lU)，36.8%下跌到不足(＜750lU)的水平，而只有48.5%的孩子在冬天可以保持足夠的維生素D。

《2015—2017年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測(cè)報(bào)告》顯示，2015年中國(guó)≥18歲人群血清維生素D缺乏率為21.4%，這意味著，我國(guó)成年人中每5個(gè)人就約有1個(gè)缺乏維生素D。

維生素D是人體必需的脂溶性維生素。人體內(nèi)80%的維生素D需要通過(guò)曬太陽(yáng)后皮膚合成，因此也被稱(chēng)為“陽(yáng)光維生素”。全球約有7%的人患有嚴(yán)重的維生素D缺乏癥，或無(wú)法獲得正常劑量的維生素D。

維生素D多年來(lái)的認(rèn)知是預(yù)防佝僂病，近年其協(xié)助鈣吸收的作用也被廣泛認(rèn)識(shí)，但其實(shí)維生素D的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止于此。維生素D很可能不是導(dǎo)致這些疾病的原因，但慢性病、自身免疫系統(tǒng)有關(guān)疾病和精神健康問(wèn)題，跟缺乏維生素D的關(guān)聯(lián)性已經(jīng)是不爭(zhēng)事實(shí)，人體差不多所有免疫細(xì)胞都有維生素D受體，免疫系統(tǒng)跟維生素D互相影響著。疾病有關(guān)的炎癥消耗大量維生素D，而缺乏維生素D又影響免疫系統(tǒng)作出另外的反應(yīng)，導(dǎo)致其他身體的病癥。維生素D可能不是問(wèn)題的主角，但一定是重要的配角。

維生素D增加鈣吸收，這一點(diǎn)可能是近年最為大眾認(rèn)知的作用。維生素D對(duì)鈣吸收代謝和骨骼健康的作用如下：活性維生素D是骨化三醇，骨化三醇促使小腸壁細(xì)胞產(chǎn)生更多的鈣結(jié)合蛋白，增加鈣在小腸的吸收。當(dāng)維生素D不足，小腸吸收鈣的比例只有10%~15%，但當(dāng)維生素D充足，小腸鈣吸收率可以提高到30%~40%，活性維生素D壓抑甲狀旁腺激素（PTH）的水平。維生素D可以進(jìn)入甲狀旁腺細(xì)胞，與維生素D受體（VDR）結(jié)合，減少PTH的分泌。由于PTH促使破骨細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，增加骨吸收，在增加血鈣的同時(shí)增加骨鈣流失，調(diào)節(jié)PTH水平有助保持骨骼健康。

1.維生素D的主要生理功能

1.1調(diào)節(jié)鈣、磷代謝

維生素D的主要作用是調(diào)節(jié)鈣、磷代謝，促進(jìn)腸內(nèi)鈣磷吸收和骨質(zhì)鈣化，維持血鈣和血磷的平衡。具有活性的維生素D作用于小腸黏膜細(xì)胞的細(xì)胞核，促進(jìn)運(yùn)鈣蛋白的生物合成。運(yùn)鈣蛋白和鈣結(jié)合成可溶性復(fù)合物，從而加速了鈣的吸收。維生素D促進(jìn)磷的吸收，可能是通過(guò)促進(jìn)鈣的吸收間接產(chǎn)生作用的。因此，活性維生素D對(duì)鈣、磷代謝的總效果為升高血鈣和血磷，使血漿鈣和血漿磷的水平達(dá)到飽和程度。有利于鈣和磷以骨鹽的形式沉積在骨組織上促進(jìn)骨組織鈣化。

1.2促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)

維生素D3可以通過(guò)增加小腸的鈣磷吸收而促進(jìn)骨的鈣化。即使小腸吸收不增加，仍可促進(jìn)骨鹽沉積，可能是維生素D3使Ca²⁺通過(guò)成骨細(xì)胞膜進(jìn)入骨組織的結(jié)果。維生素D3的缺乏可導(dǎo)致鈣質(zhì)吸收和骨礦化障礙，引起佝僂病的發(fā)生，長(zhǎng)期缺乏陽(yáng)光照射的幼兒，由于骨質(zhì)鈣化不足易使骨骼生長(zhǎng)不良。單純?cè)黾邮澄镏锈}質(zhì)，如果維生素D3不足，仍然不能滿(mǎn)足骨骼鈣化的要求。但1，25-二羥維生素D3對(duì)骨組織的作用具有兩重性。生物劑量的1，25-二羥維生素D3能提高成骨細(xì)胞活性，增加成骨細(xì)胞數(shù)目，超過(guò)生理劑量則提高破骨細(xì)胞的活性。

1.3調(diào)節(jié)免疫功能

維生素D具有免疫調(diào)節(jié)作用，是一種良好的選擇性免疫調(diào)節(jié)劑。當(dāng)機(jī)體免疫功能處于抑制狀態(tài)時(shí)，1，25-二羥維生素D3主要是增強(qiáng)單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞的功能，從而增強(qiáng)免疫功能，當(dāng)機(jī)體免疫功能異常增加時(shí)，它抑制激活的T和B淋巴細(xì)胞增殖，從而維持免疫平衡。1，25-二羥維生素D3對(duì)免疫功能調(diào)節(jié)的機(jī)制主要有：①通過(guò)1，25-二羥維生素D3受體介導(dǎo)；②通過(guò)抑制原單核細(xì)胞增殖而間接刺激單核細(xì)胞增殖，促進(jìn)單核細(xì)胞向有吞噬作用的巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化。在防治自身免疫性腦脊髓炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化癥、Ⅰ型糖尿病和炎性腸病等有一定療效。

2.維生素D和疾病的關(guān)聯(lián)性

2.1對(duì)預(yù)防糖尿病有幫助

維生素D對(duì)預(yù)防糖尿病、減緩糖尿病進(jìn)程有幫助。多項(xiàng)研究顯示，有近一半數(shù)量的Ⅱ型糖尿病患者缺乏維生素D，體內(nèi)維生素D不足會(huì)影響胰島素分泌、胰島素敏感性及胰島素抵抗情況。健康人群體內(nèi)嚴(yán)重缺乏維生素D，也會(huì)增加患Ⅱ型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

妊娠糖尿病，與沒(méi)有補(bǔ)充維生素D的人相比，補(bǔ)充維生素D可顯著降低媽媽的發(fā)病率并改善寶寶的健康。具體來(lái)說(shuō)，媽媽發(fā)生先兆子癇和妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)分別降低52%和49%，寶寶發(fā)生低出生體重的風(fēng)險(xiǎn)降低45%。

2.2預(yù)防心血管疾病

多項(xiàng)研究顯示，體內(nèi)維生素D的水平與高血壓之間存在聯(lián)系，缺乏維生素D會(huì)導(dǎo)致血管僵硬程度增加、脈搏速率增加、血管舒張功能減退等，從而影響自身血壓穩(wěn)定，高血壓患者補(bǔ)充維生素D可以改善血壓調(diào)節(jié)能力。維生素D缺乏會(huì)增加心血管疾病的發(fā)生率和死亡率，補(bǔ)夠維生素D可降低心肌梗死、缺血性心臟病、心力衰竭和卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。

2.3預(yù)防自身免疫疾病

我國(guó)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者普遍存在維生素D受體不足的情況。研究顯示，補(bǔ)充5年維生素D，可將自身免疫性疾病降低22%。尤其對(duì)≥50歲的人群，補(bǔ)充維生素D能預(yù)防自身免疫性疾病，如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性甲狀腺疾病、銀屑病等其他相關(guān)疾病。

2.4對(duì)慢性腎病患者有益

身體內(nèi)維生素D的水平與慢性腎臟病的進(jìn)展呈負(fù)相關(guān)，補(bǔ)充維生素D可以減緩慢性腎病的進(jìn)程，也能降低腎透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

2.5呼吸系統(tǒng)疾病

維生素D對(duì)改善哮喘有幫助。近年已經(jīng)有很多關(guān)于孕婦維生素D水平跟孩子日后患上哮喘的關(guān)聯(lián)性研究。2017年的研究發(fā)現(xiàn)懷孕時(shí)女性的維生素D較低，跟出生后孩子患上哮喘有關(guān)聯(lián)性，特別是自己有哮喘的母親。哈佛醫(yī)學(xué)院在內(nèi)的多家大學(xué)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)表的研究，匯總了2項(xiàng)臨床研究，806位懷孕受試者。補(bǔ)充維生素D后，孩子在3歲前患上哮喘的風(fēng)險(xiǎn)降低25%，孕婦需要把血液中維生素D的水平提高到750lU以上。

2.6過(guò)敏性疾病

2018年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析, 包括17項(xiàng)研究，1321名蕁麻疹患者和6100名對(duì)照組樣本，當(dāng)中大部分研究顯示患者缺乏維生素D，比對(duì)照組低34.3%~89.7%不等，其中7項(xiàng)臨床研究顯示補(bǔ)充高劑量維生素D3可以改善蕁麻疹病征。2020才發(fā)表的一項(xiàng)臨床試驗(yàn),80名慢性蕁麻疹患者分成高劑量組連續(xù)12周每周服用28,000IU的維生素D3,和低劑量組每周服用4200IU的維生素D3。結(jié)果顯示兩組的蕁麻疹病征都顯著改善，但高劑量組的改善更為明顯。研究的劑量是每周28000IU的維生素D3作為輔助治療慢性蕁麻疹是安全和有效的。

維生素D可以改善過(guò)敏性鼻炎。2019年的一項(xiàng)雙盲對(duì)照組臨床研究，連續(xù)8周補(bǔ)充每周補(bǔ)充50000IU維生素D后，干預(yù)組的維生素D水平從350lU提升到602lU，同時(shí)鼻炎病癥顯著改善。2020年發(fā)表的一項(xiàng)臨床研究，維生素D較低的過(guò)敏性鼻炎受試者連續(xù)4周每周補(bǔ)充60000IU的維生素D，改善了鼻炎病癥。2020年的另一項(xiàng)研究，比較了2個(gè)不同劑量的維生素D，在每天補(bǔ)充2000IU維生素D的期間，患者血液中維生素D濃度平均877.5lU，但在每天補(bǔ)充4000IU-5000IU維生素D后，血液中維生素D濃度提升到1157.5lU，而維生素D水平更高的一組鼻炎改善程度更顯著。

2.7癌癥

臨床數(shù)據(jù)表明，維生素D與癌癥之間的關(guān)系可能與細(xì)胞周期有關(guān)。缺乏維生素可能會(huì)導(dǎo)致癌癥風(fēng)險(xiǎn)的增加和預(yù)后不良。

3.維生素D易缺乏的因素

3.1膚色

皮膚黑色素會(huì)影響皮膚對(duì)紫外線的吸收，所以黃種人比白種人較難合成維生素D。

3.2緯度

生活在高緯度地區(qū)的人群，如我國(guó)北方寒冷地區(qū)的居民，維生素D缺乏情況比南方居民嚴(yán)重。

3.3年齡

年齡增大，維生素D的皮膚合成能力會(huì)下降，70歲以上人群的合成能力僅為年輕時(shí)的1/4。

3.4個(gè)人環(huán)境因素

長(zhǎng)期上夜班、在室內(nèi)久坐沒(méi)時(shí)間出門(mén)的人群，相對(duì)容易缺乏維生素D。需要注意的是，一些人過(guò)于嚴(yán)格的防曬，比如出門(mén)就打傘、防曬霜一年四季都涂得厚厚的，會(huì)減少曬太陽(yáng)合成維生素D的機(jī)會(huì)。

3.5營(yíng)養(yǎng)不良

長(zhǎng)期節(jié)食減肥的人、動(dòng)物性食物攝入不足者，通過(guò)飲食攝取維生素D的量會(huì)很少。容易缺乏維生素D的人群還包括妊娠期的婦女、生長(zhǎng)發(fā)育期的孩子等。

4.維生素D缺乏如何糾正

當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏該如何補(bǔ)充？美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)的臨床指引，1到18歲兒童青少年，連續(xù)6周每天2000IU的D2/D3，或每周注射50000IU的維生素D2，當(dāng)?shù)竭_(dá)750lU,每天維持劑量600-1000IU。成人缺乏維生素D, 連續(xù)8周每天6000IU的D2/D3，或每周注射50000IU的維生素D2，當(dāng)?shù)竭_(dá)750lU,每天維持劑量1500-2000IU。國(guó)際內(nèi)分泌協(xié)會(huì)的臨床實(shí)踐指引基本上跟美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)一致，當(dāng)維生素D不足時(shí)(＜750lU)，成人連續(xù)8周每周補(bǔ)充50000IU,達(dá)標(biāo)后每天1500-2000IU作為維持劑量，維持劑量可能需要持續(xù)數(shù)年。

《中國(guó)居民膳食指南推薦攝入量（2013）》指出，1歲至60歲的人群維生素D的推薦攝入量為每天400IU，65歲以上老年人每天600lU。富含維生素D的食物并不多，乳類(lèi)、蛋黃、動(dòng)物肝臟（如魚(yú)肝油）和富含脂肪的海魚(yú)（如三文魚(yú)）等含少量維生素D，而植物性食物如谷類(lèi)、蔬菜和水果幾乎不含維生素D。所以，與其它營(yíng)養(yǎng)素不同，維生素D在飲食中很有限。每天400~450IU的維生素D，大約相當(dāng)于吃100克三文魚(yú)、300克沙丁魚(yú)、750克酸奶。

特殊人群可服用補(bǔ)充劑。維生素D是一種脂溶性維生素，與水溶性維生素C、B族維生素相比，較難通過(guò)尿液排出體外，如果在肝臟中過(guò)量?jī)?chǔ)存，可能會(huì)帶來(lái)健康風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)陽(yáng)光照射皮膚而合成的維生素D有自限性，一般不會(huì)過(guò)量，但服用補(bǔ)充劑存在過(guò)量可能。為滿(mǎn)足身體所需，兒童、妊娠女性、老人等可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用維生素D補(bǔ)充劑。維生素D不缺不用補(bǔ)，缺了才需要補(bǔ)充到正常水平。維生素D最高可耐受攝入量為每天800~2000lU，過(guò)多攝入會(huì)升高血鈣水平，長(zhǎng)期如此會(huì)增加患腎結(jié)石、心律失常等的風(fēng)險(xiǎn)。

曬太陽(yáng)補(bǔ)充維生素D，皮膚內(nèi)含有7-脫氫膽固醇在陽(yáng)光照射10分鐘時(shí)可以產(chǎn)生維生素D，可獲取體內(nèi)78%~80%的維生素D。理想情況下，在上午10點(diǎn)到下午3點(diǎn)之間，每周兩次暴露雙上肢和雙下肢于日光下5~30分鐘，可以獲得足夠維生素D。但夏季太熱，人們的防曬措施也會(huì)影響維生素D的合成；冬季、春季、秋季氣溫普遍較低，衣服穿得比較多，會(huì)影響維生素D的合成。

5.維生素D的隊(duì)友：鎂、維生素K、維生素A

維生素D跟多種營(yíng)養(yǎng)素協(xié)同產(chǎn)生作用。鎂缺乏一直被忽視，而檢查鎂缺乏非常困難，因?yàn)檠彐V充足，身體仍然可能中度到重度缺鎂。而大劑量補(bǔ)充維生素D也消耗大量的鎂，直接導(dǎo)致鎂不足。在維生素D補(bǔ)充的過(guò)程中保持鎂的攝入足夠是重要的措施。

美國(guó)范德堡大學(xué)發(fā)表的研究，分析了流行病學(xué)研究NHANES的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)飲食中攝入鎂的多少影響維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)，研究的結(jié)論是攝入鎂，無(wú)論是否補(bǔ)充維生素D，都可能減少維生素D缺乏與不足的風(fēng)險(xiǎn)。而之前的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)缺乏維生素D跟高死亡率有關(guān)，而研究認(rèn)為補(bǔ)充鎂可能影響有關(guān)死亡率。

西班牙2020年7月發(fā)表的雙盲對(duì)照組臨床研究，52名中老年女性接受試驗(yàn)，這些受試者中80%維生素D不足（＜750lU），約40%維生素D缺乏（＜500lU），只有27%受試者血液檢查發(fā)現(xiàn)缺乏鎂，但67%受試者檢查紅細(xì)胞鎂含量顯示缺乏。干預(yù)組連續(xù)8周，每天補(bǔ)充500mg的鎂，結(jié)果顯示干預(yù)組的維生素D水平顯著提升，干預(yù)組維生素D缺乏的受試者比例從約36%減少到約8%。維生素K跟維生素D在調(diào)節(jié)血鈣和骨骼健康有協(xié)同效果，維生素D增加鈣吸收，而維生素K可以減少鈣在軟組織的積累，增加骨骼對(duì)鈣的吸收，減少高劑量維生素D造成的高血鈣風(fēng)險(xiǎn)。

基質(zhì)Gla蛋白(MatrixGlaProtein或MGP)是血管和軟骨鈣化抑制劑,活性維生素D增加MGP表達(dá)，但維生素K是MGP羧基化的輔助因子，使得MGP產(chǎn)生活性。維生素D需要維生素K才能產(chǎn)生活性的MGP從而達(dá)到軟化血管或減少軟組織鈣化的作用。一項(xiàng)對(duì)181名中老年女性的干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，但維生素D和維生素K一起補(bǔ)充，受試者的血管彈性不會(huì)受到影響。

有研究提出維生素A或K跟維生素D一起使用，可以降低維生素D出現(xiàn)毒性風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)身體有保護(hù)作用。而在食物中最重要的維生素D來(lái)源是肝臟包括魚(yú)肝油等，當(dāng)中維生素A跟維生素D是同時(shí)存在的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，注射毒性劑量的維生素D后的大鼠，如果口服維生素A或維生素K2,大鼠不會(huì)出現(xiàn)維生素D毒性。維生素D、鎂、維生素K和維生素A是調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)“聯(lián)盟”，協(xié)同產(chǎn)生作用，補(bǔ)充維生素D的同時(shí)補(bǔ)充鎂，可能事半功倍。

總結(jié)，基于本篇內(nèi)容，建議如下：

1.維生素D缺乏或不足極為普遍，專(zhuān)家們認(rèn)可的是高危一族，也就是孕婦、新生兒和老人需要檢查維生素D。我建議40~60歲人群及甲狀腺疾病人群，慢性病、自身免疫系統(tǒng)疾病、精神疾病患者都應(yīng)該檢查維生素D水平。

2.不同化驗(yàn)對(duì)維生素D水平的正常區(qū)間有不同定義，我建議大家不要執(zhí)著于報(bào)告中的所謂“正?！彼?，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)很清楚＜500lU為缺乏，＜750lU為不足，而很多時(shí)需要到達(dá)1000~1250lU，身體很多健康問(wèn)題可以因?yàn)檠a(bǔ)充維生素D得到緩解。

3.飲食來(lái)源的維生素D極為缺乏，曬太陽(yáng)補(bǔ)充維生素D對(duì)非戶(hù)外工作人士很難達(dá)標(biāo)。

4.檢查發(fā)現(xiàn)缺乏，補(bǔ)充維生素D就不要手軟，遵循國(guó)際內(nèi)分泌協(xié)會(huì)的指引，成人連續(xù)8周每周50000IU，之后再檢查一次，達(dá)標(biāo)后降低到每天約1500–2000IU作維持劑量，之后定期檢查。

5.補(bǔ)充維生素D的同時(shí)補(bǔ)充鎂，可以加快維生素D水平恢復(fù)正常；而補(bǔ)充維生素K或維生素A可以協(xié)同維生素D在體內(nèi)的作用。降低維生素D的毒性風(fēng)險(xiǎn)。

6.各種原因不方便檢查維生素D，但希望嘗試補(bǔ)充維生素D時(shí)，只適宜每天補(bǔ)充約1000IU,然后盡快檢查。不檢查無(wú)法對(duì)每天補(bǔ)充多少維生素D作出科學(xué)性的定量，補(bǔ)充少了則不足，多了則可能中毒。

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