鄧中甲 醫(yī)林纂要 2024-01-09 23:39 發(fā)表于浙江

一、病機(jī)（辨機(jī)論治）

病機(jī)學(xué)說在中醫(yī)理論中是非常重要的，張景岳說“謹(jǐn)守病機(jī)”，我們?cè)谂R床上叫辨證論治。在辨證的階段，關(guān)鍵就是捕捉病機(jī)。我們講辨證不是對(duì)證，有些七年制的同學(xué)問我，他們看有些老師看病，他們覺得，辨證主要是去辨識(shí)證候，我說是對(duì)的，他們說是不是去對(duì)照證候，我說不對(duì)。怎樣把握證候的本質(zhì)，證候本質(zhì)是病機(jī)。

我認(rèn)為病機(jī)的概念現(xiàn)在很多同學(xué)并不是很清楚。在分析問題階段關(guān)鍵是捕捉病機(jī)，在論治階段關(guān)鍵是確定治法。而治法怎么確定呢？這是針對(duì)病機(jī)產(chǎn)生的。只要你堅(jiān)持以辨證論治為主，辨病為輔，那你就要把病機(jī)放在比較高的地位?，F(xiàn)在有些同學(xué)連病機(jī)的概念都不是很清楚，我舉個(gè)最簡(jiǎn)單的例子，“外感風(fēng)寒”，可以看做病因概念，也可以看做病機(jī)概念，但“外感風(fēng)寒表實(shí)”，加表實(shí)兩個(gè)字，那絕對(duì)是病機(jī)概念，然后“外感風(fēng)寒表實(shí)”后面加個(gè)“證”，是什么概念呢？證的名稱，證的名稱和證候一樣不一樣呢？不一樣。證候的候是表現(xiàn)，惡寒重發(fā)熱輕、頭痛身痛、骨節(jié)疼痛、無汗而喘、脈浮緊，這些是外感風(fēng)寒表實(shí)證的癥候，簡(jiǎn)稱叫做外感風(fēng)寒表實(shí)證，其病機(jī)叫外感風(fēng)寒表實(shí)，這個(gè)概念應(yīng)該清楚。下焦?jié)駸?em style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; display: inline-block; vertical-align: super; font-size: 10px; width: 1.2em; height: 1.2em; -webkit-mask-position-x: 50%; -webkit-mask-position-y: 50%; -webkit-mask-size: 100%; -webkit-mask-image: url("data:image/svg+xml,%3csvg width=39;1239; height=39;1239; viewBox=39;0 0 12 1239; fill=39;none39; xmlns=39;http://www./2000/svg39;%3e%3cpath fill-rule=39;evenodd39; clip-rule=39;evenodd39; d=39;M7.60772 8.29444C7.02144 8.73734 6.29139 9 5.5 9C3.567 9 2 7.433 2 5.5C2 3.567 3.567 2 5.5 2C7.433 2 9 3.567 9 5.5C9 6.28241 8.74327 7.00486 8.30946 7.5877C8.3183 7.59444 8.3268 7.60186 8.33488 7.60994L10.4331 9.70816L9.726 10.4153L7.62777 8.31704C7.62055 8.30983 7.61387 8.30228 7.60772 8.29444ZM8 5.5C8 6.88071 6.88071 8 5.5 8C4.11929 8 3 6.88071 3 5.5C3 4.11929 4.11929 3 5.5 3C6.88071 3 8 4.11929 8 5.5Z39; fill=39;%23576B9539;/%3e%3c/svg%3e"); box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important;">，加了證，那就是下焦?jié)駸嶙C候的簡(jiǎn)稱。如果單是下焦?jié)駸崴膫€(gè)字，這是病機(jī)名稱。很多教材很多書都不清楚，所以辨證，落實(shí)到最后的證，本質(zhì)是病機(jī)。方劑教材提到主證，有主證就有兼證。兼證有常見的、重要的，即病人認(rèn)為痛苦的，兼證還包括病人認(rèn)為一般的、次要的，證還應(yīng)該有佐證。很多教材記載方劑的主治或者分型都沒有按照規(guī)范的主證、兼證、佐證進(jìn)行排列。

我總的意思是，強(qiáng)調(diào)辨證論治，抓病機(jī)。有了病機(jī)才能針對(duì)病機(jī)確定治法，才能正確地運(yùn)用方藥。在臨床上病機(jī)診斷是很重要的，大家看病，望、聞、問、切，最后你什么時(shí)候才覺得你的中醫(yī)診斷結(jié)束了，有把握下病機(jī)結(jié)論了？應(yīng)該說不管中醫(yī)、西醫(yī)，研究任何一個(gè)疾病，都要研究病因、病位、病性、病勢(shì)。西醫(yī)學(xué)診斷疾病，這個(gè)病是細(xì)菌感染引起，或者是病毒感染引起，它的病因很清楚。西醫(yī)對(duì)病位的確定是建立在解剖學(xué)基礎(chǔ)上的，也很清楚。病的性質(zhì)是貫穿一個(gè)疾病的過程當(dāng)中的，一組主要矛盾確定了疾病的性質(zhì)。譬如大葉性肺炎，炎癥貫穿它的全過程，分為幾個(gè)期。除了炎癥，還有腫瘤、創(chuàng)傷、水腫等，它都是一個(gè)性質(zhì)的描述。那病勢(shì)，發(fā)展趨勢(shì)，這個(gè)病現(xiàn)在是晚期，這個(gè)說法是一種分期。從早期到中期到晚期，大葉性肺炎從充血期到吸收消散，整個(gè)病分為4個(gè)期。所以這類疾病的發(fā)展趨勢(shì)大致是這樣，對(duì)一個(gè)病的把握，是在哪一時(shí)期，什么病因、什么病位、什么病性、什么病勢(shì)都清楚了，就可以下診斷了。而中醫(yī)呢？很多臨床醫(yī)生覺得很難理性地把病因、病位、病性、病勢(shì)分析清楚。比如中醫(yī)的病因，有些西醫(yī)不太理解，有些西學(xué)中的總覺得中醫(yī)的方有時(shí)候治療有效，但中醫(yī)的理論講不清楚。比如病因中有“風(fēng)”、“寒”，你能拿個(gè)顯微鏡看到“風(fēng)”、“寒”是怎么樣的嗎？又比如病位，中醫(yī)說“心主思”，思考的功能是屬于心的。包括我們個(gè)別老師說：“你們還學(xué)什么中醫(yī)呀，那中醫(yī)都沒腦子了，心都想著問題，那還要腦子干什么？”看起來，中醫(yī)的定位好像很可笑。病性，不管什么病，寒、熱、虛、實(shí)，這個(gè)病性都很抽象。所謂病勢(shì)，就是傳變、轉(zhuǎn)歸，這個(gè)證從什么傳變來，向什么轉(zhuǎn)歸去。中醫(yī)以辨證為主，考慮復(fù)雜因素，疾病的傳變轉(zhuǎn)歸有多向性，這對(duì)臨床把握上有一定的難度，所以我們很多中醫(yī)臨床醫(yī)生跟西醫(yī)一起工作討論的時(shí)候，總覺得自己理虧理短。華西醫(yī)科大學(xué)很多搞基礎(chǔ)的老師，對(duì)中醫(yī)理論比較感興趣，他們也在吃中藥，覺得中醫(yī)療效不錯(cuò)，可就是那個(gè)理說不通，我給他們開玩笑說：“那你的意思就是中醫(yī)能治病，就是不講理?！彼晕矣X得我們應(yīng)該把能夠講清楚的道理講給學(xué)生聽，否則學(xué)生覺得我學(xué)點(diǎn)方藥，將來臨床有效就行了，因?yàn)榈览砗艹橄蟆?/span>

二、病因、審證求因（討論直接觀察分析與間接綜合推導(dǎo)）

下面看病因問題，病因是研究疾病過程中因果聯(lián)系的問題，自然科學(xué)研究對(duì)因果聯(lián)系是非常重視的。什么叫做因果聯(lián)系？哲學(xué)界各個(gè)流派，對(duì)因果聯(lián)系的定義是差不多的，我這個(gè)定義是引自哲學(xué)家李達(dá)的《唯物辯證法大綱》——所謂因果聯(lián)系是先行現(xiàn)象引起后續(xù)現(xiàn)象的必然性聯(lián)系。什么是必然性呢？譬如說人不吃飯要餓死，先行現(xiàn)象引起后續(xù)現(xiàn)象，每一個(gè)人都是如此，這就是必然性聯(lián)系，就構(gòu)成了因果聯(lián)系，引起這個(gè)結(jié)果的原因，稱之為原因才理所應(yīng)當(dāng)。有的不一定是原因，例如一個(gè)同學(xué)中午跑到餐廳吃飯，米飯賣完了，他說我不吃飯要餓死，在旁邊的說你不吃飯換成吃饅頭也餓不死。這里的飯，從概念上來講，已經(jīng)不能夠和餓死構(gòu)成因果聯(lián)系，所以因果聯(lián)系有規(guī)定。

中醫(yī)對(duì)這個(gè)因果聯(lián)系來講，往往有時(shí)候不太清楚。我舉個(gè)例子，我8年前給西學(xué)中的學(xué)生上方劑課。上課的時(shí)候，我喜歡學(xué)生提問題，寫條子，什么問題都提，我能回答就回答，不能回答我就看書，再討論再回答。那班同學(xué)的年齡都比較大，很多都是西醫(yī)主治醫(yī)師，提的問題很多。有兩位從河北來的女老師，她們本身是教西醫(yī)課程的老師，當(dāng)時(shí)來進(jìn)修中醫(yī)。這兩位老師在我們的操場(chǎng)上看露天電影，看電影的時(shí)候下雨了，刮風(fēng)下雨。她們倆坐在一條板凳上，都淋了一點(diǎn)雨，回去就感冒了。第二天到了衛(wèi)生科，一位羅老師在看病，開了兩個(gè)方，兩個(gè)吃了都有效。她們把方給我看，一個(gè)人開的銀翹散類的，一個(gè)開的華蓋散類的，吃了都感冒減輕了，不咳嗽了。她們?nèi)フ伊_老師，問：“羅老師，我們都是感冒，你給我們倆的方子不一樣，但吃了都很好，我們現(xiàn)在在學(xué)中醫(yī)，想知道這是什么道理。”羅老師一看方子，說：“你是外感風(fēng)熱，她是外感風(fēng)寒?！边@兩位西醫(yī)老師覺得好奇怪，怎么我們倆坐在同一條板凳上，都是因?yàn)榇盗孙L(fēng)而感冒，難道那股風(fēng)一邊是熱的，一邊是冷的？這個(gè)問題把羅老師惹毛了，說：“你們吃了好了就行了，你來多問什么，反正你們也不明白，我不跟你們說?！贝蠹蚁胂?，這個(gè)例子里面有沒有科學(xué)道理？中醫(yī)的病因?qū)W說是什么特點(diǎn)，我們應(yīng)該琢磨一下，它的必然性聯(lián)系是怎么構(gòu)成的？

研究病因是分析因果聯(lián)系，不僅我們中醫(yī)在臨床要尋找因果聯(lián)系，在自然科學(xué)里和生活實(shí)踐中大家也要尋找因果聯(lián)系。一般說來，大家往往習(xí)慣于直接觀察分析，比如有輛汽車，今天早上在我們學(xué)校門口撞傷了人，人倒在那里，車也撞爛了，地上還有血。警察過去畫畫線，拍拍照，然后分析是誰(shuí)的責(zé)任，就處理完了，這種尋找因果關(guān)系的方法，就是直接觀察分析。作為公安部門，因果聯(lián)系的尋找是他們非常重要的任務(wù)。但人類尋找因果聯(lián)系的方法不會(huì)全部那么簡(jiǎn)單，如果都那么簡(jiǎn)單的話，只有一種直接觀察分析的方法。整個(gè)城市只需要警察站在那里守著就夠了。事實(shí)上絕大多數(shù)的案件發(fā)生是什么情況呢？我記得前年的時(shí)候，在機(jī)場(chǎng)路附近有兩輛車子相撞，一輛車把另一輛車撞翻下去了，翻車的那個(gè)人死了。后來死者的太太來了，就坐在馬路當(dāng)中哭，當(dāng)時(shí)天比較黑，突然一輛車竄出來，把那女的也撞死了，后來肇事者開車逃跑了。這種情況下你怎么辦？半夜車撞死人，死人在那兒，車跑掉了，一場(chǎng)大雨把血跡、車輪印子等什么線索都沖掉了，這種案子是很難破的。警察跑去看，照相照不到什么有價(jià)值的，畫線也不好辦，因?yàn)楹圹E都沖掉了。如果用直接觀察分析的方法，什么都不能做了，那警察就只好打道回府。大多數(shù)的刑事案件，殺人的兇手都不可能直接拿著刀站在旁邊，等著警察去現(xiàn)場(chǎng)直接觀察分析，所以很多案件被稱為無頭案。無頭在哪里呢？無頭就是不能直接觀察分析。所以公安部門有經(jīng)驗(yàn)的老警察，在判斷原因的時(shí)候，絕大多數(shù)都是用間接綜合推導(dǎo)。而恰恰這種間接綜合推導(dǎo)的方法，被稱為創(chuàng)設(shè)原因?！皠?chuàng)設(shè)原因”不是我發(fā)明的，是很多哲學(xué)書都有的內(nèi)容，尋找因果聯(lián)系的方法?！皠?chuàng)設(shè)原因”這4個(gè)字，在主義馬克思哲學(xué)書里面的因果聯(lián)系一章里可以找到，他的方法是間接綜合推導(dǎo)。通過間接綜合推導(dǎo)，我們可以再回頭分析那個(gè)車禍案件。那天晚上車子撞到人，死者的死亡時(shí)間能判斷，這段時(shí)間經(jīng)過的車輛有哪些？以及在其他地方有沒有人看到過帶血跡的車輛？用間接綜合推導(dǎo)的方法，可能是這幾輛車，然后再繼續(xù)推導(dǎo)，再縮小范圍，因?yàn)樗豢赡馨炎C據(jù)直接亮在你面前，那這個(gè)因果聯(lián)系慢慢就理出來了。中醫(yī)學(xué)應(yīng)用的恰恰就是以間接綜合推導(dǎo)為主的方法，來尋找原因，這就叫做間接審因。

中醫(yī)利用間接綜合推導(dǎo)，叫審證求因；西醫(yī)學(xué)直接觀察分析，以直接審因、病原審因?yàn)橹?。這兩個(gè)醫(yī)學(xué)恰恰各自利用了人類兩種尋找因果聯(lián)系的方法。為什么中醫(yī)學(xué)主要用間接綜合推導(dǎo)呢？因?yàn)樵诠糯木C合時(shí)代，各種手段有限，直接觀察分析在手段上無法深入，間接綜合推導(dǎo)在思維上發(fā)揮了長(zhǎng)處，東方哲學(xué)思維的長(zhǎng)處來彌補(bǔ)這方面的不足，創(chuàng)建了辨證論治的體系。西醫(yī)學(xué)產(chǎn)生在工業(yè)革命以后的分析時(shí)代，分析時(shí)代利用直接觀察分析是它的優(yōu)勢(shì)。所以兩個(gè)醫(yī)學(xué)從哲學(xué)角度來看，尋找原因的方法都是有根據(jù)的，不能只用一個(gè)，排斥另一個(gè)。你說西醫(yī)用不用間接綜合推導(dǎo)，它也用啊。譬如講，病人經(jīng)常有這個(gè)情況，初診的時(shí)候，這里痛那里痛，病人痛苦莫可名狀，這兒不舒服那兒不舒服，醫(yī)生檢查一無所獲，這種情況臨床上不少，西醫(yī)診斷結(jié)果經(jīng)常有“待查”兩字。中醫(yī)為什么診斷結(jié)果沒有“待查”呢？老中醫(yī)摸摸脈，看看舌，問了半天，然后說你半年后再來復(fù)查，有沒有？那是不可能的，因?yàn)殚g接綜合推導(dǎo)都能及時(shí)“創(chuàng)設(shè)原因”。當(dāng)西醫(yī)實(shí)在查不出來，而病人就是吃不好、睡不好覺，怎么都不舒服，跟醫(yī)生說你總要給我說一個(gè)說法，否則我不知道什么病，西醫(yī)說這個(gè)是神經(jīng)官能癥，他就是用的間接綜合推導(dǎo)。西醫(yī)有一些是直接觀察分析和間接綜合推導(dǎo)相互結(jié)合，直接觀察分析不能解決，只能間接綜合推導(dǎo)。譬如籠統(tǒng)地判斷這個(gè)病人消化道出血，不能直接觀察分析確定是哪個(gè)部位，他只能間接綜合推導(dǎo)。所以西醫(yī)學(xué)是直接觀察分析為主，間接綜合推導(dǎo)為輔。中醫(yī)學(xué)是間接綜合推導(dǎo)為主，直接觀察分析為輔，這是兩種客觀存在的人類尋找原因的方法。間接綜合推導(dǎo)方法，實(shí)質(zhì)上類似于我們現(xiàn)在的黑箱理論（圖7-1）。

圖7-1　中醫(yī)學(xué)的“黑箱理論”

我們來看看這個(gè)圖，左邊的是病因，病因作用于人體，然后與人體的內(nèi)因相結(jié)合，外因結(jié)合內(nèi)因，跟體質(zhì)因素相結(jié)合，產(chǎn)生一種綜合病理過程。這種綜合病理過程又從人體體表反映出來，通過望聞問切來搜集采用。這兩頭的你可以認(rèn)識(shí)到的，從病人的主訴，從醫(yī)生的望聞問切，醫(yī)生可以診察到，這個(gè)復(fù)合的病因、病機(jī)。經(jīng)過長(zhǎng)期的實(shí)踐，反反復(fù)復(fù)一兩千年黑箱和白箱構(gòu)成的必然性聯(lián)系，構(gòu)成因果聯(lián)系。用現(xiàn)代時(shí)髦的語(yǔ)言來講，我們可以通過白箱來推導(dǎo)里面的黑箱。按我們中醫(yī)的思維方法，它就是一個(gè)間接綜合推導(dǎo)法。

上面說到兩位西醫(yī)的女老師，都是吹風(fēng)感冒，但是一個(gè)風(fēng)寒，一個(gè)風(fēng)熱，學(xué)生很困惑，她們后來來問我，我的解釋是這樣的，我說你們兩個(gè)都是受到外來的風(fēng)邪，一個(gè)向熱轉(zhuǎn)化，一個(gè)向寒轉(zhuǎn)化，這個(gè)病因已經(jīng)結(jié)合了你們的體質(zhì)因素。陰虛、血虛者向熱轉(zhuǎn)化，陽(yáng)虛、氣虛者向寒轉(zhuǎn)化，同樣感受風(fēng)邪，綜合內(nèi)外因之后結(jié)合的復(fù)合病因可以不同。我把這個(gè)道理講了，她們就理解了。把這個(gè)例子一講，西學(xué)中班的同學(xué)們都認(rèn)識(shí)到了這是結(jié)合了內(nèi)因體質(zhì)這個(gè)因素，外來的風(fēng)純屬外因。中醫(yī)很強(qiáng)調(diào)外因、內(nèi)因結(jié)合。

下面我們比較一下直接觀察分析與間接綜合推導(dǎo)各有哪些優(yōu)缺點(diǎn)。有的人說，中醫(yī)能夠戴上這個(gè)間接綜合推導(dǎo)的帽子，可以說有點(diǎn)科學(xué)道理，哲學(xué)書上都承認(rèn)了這種思想方法是對(duì)的就夠了，你還想和西醫(yī)尋找原因的直接觀察分析一起比較，是不是有點(diǎn)得寸進(jìn)尺？我認(rèn)為，中醫(yī)尋找原因的方法哪怕只要有一點(diǎn)好的，是西醫(yī)做得不足的，那這就是很閃光的東西。所謂繼承整理，整理當(dāng)中還要有發(fā)展。作為直接觀察分析，大家都知道它的因果聯(lián)系很清晰。為什么很清晰呢？我們現(xiàn)在培養(yǎng)的這一代研究生都很現(xiàn)代化，現(xiàn)代的科研知識(shí)和手段都比較熟悉，都知道西醫(yī)學(xué)的因果聯(lián)系主要是在實(shí)驗(yàn)室中確定下來的，要排除復(fù)雜聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)精確性。在排除復(fù)雜聯(lián)系以后的精確性這個(gè)條件下，才能夠來研究因果聯(lián)系。細(xì)菌引起炎癥這個(gè)因果聯(lián)系，在我們中國(guó)也好，美國(guó)也好，俄羅斯、英國(guó)也好，實(shí)驗(yàn)室里面做出來的都一樣，實(shí)驗(yàn)條件這些參數(shù)要基本都相似。那這個(gè)結(jié)果是在排除復(fù)雜聯(lián)系以后得出來的，這個(gè)因果聯(lián)系是一樣一樣被孤立的，是單個(gè)原因和單個(gè)結(jié)果的聯(lián)系，不是多個(gè)原因和復(fù)合結(jié)果的聯(lián)系。現(xiàn)在雖然有些原因已經(jīng)研究得多了，像癌癥，有報(bào)道的，有一定影響的因果聯(lián)系引起癌癥的，已經(jīng)有一百多項(xiàng)在實(shí)驗(yàn)室里面，能夠證實(shí)和重復(fù)的，但這并不等于說它是多因素，病因和病因之間，往往仍然是單個(gè)單個(gè)彼此孤立的。所以西醫(yī)的因果聯(lián)系比較清晰，比較直觀，同學(xué)們一看標(biāo)本，一看實(shí)驗(yàn)，道理很清楚，學(xué)生學(xué)起來很直觀，便于規(guī)范，便于學(xué)習(xí)，便于掌握，不像學(xué)中醫(yī)，需要積累熏陶。作為一門自然科學(xué)發(fā)展，它必須要有教和學(xué)，要繼承發(fā)展，如果這個(gè)繼承發(fā)展的過程比較方便，作為學(xué)科來說這是優(yōu)點(diǎn)。但它也有不足，由于在分析時(shí)代，在研究單因、單果的過程中，產(chǎn)生了很多矛盾。譬如20世紀(jì)80年代，我們學(xué)校的婦科老師做一個(gè)促進(jìn)子宮收縮，催生藥物的實(shí)驗(yàn)。這些藥物都是運(yùn)用西醫(yī)方法篩選的，也制定了一些指標(biāo)，在篩選過程中，作用很好、很敏感的，恰恰不是中醫(yī)常用的，中醫(yī)常用的指標(biāo)還不高。我們一起討論這個(gè)問題，我說你們研究這個(gè)促進(jìn)子宮收縮，用這個(gè)提取成分怎么做實(shí)驗(yàn)啊？她們說是把家兔的離體子宮保持存活狀態(tài)，然后加藥在子宮上，測(cè)它的收縮程度。我說你們的手藝還是很高明的，子宮離體還能存活，在中醫(yī)來說不可想象。當(dāng)時(shí)我問了兩個(gè)問題，第一個(gè)，我說我們藥是熬來吃的，你那個(gè)成分一樣不一樣？第二個(gè)，哪個(gè)孕婦生孩子，子宮放在體外呢？你把藥直接放到子宮上，但中藥喝到人體內(nèi)，是需要人體的氣化后才能取得作用的呀。婦科老師說你這個(gè)話對(duì)我們的打擊太大了，你說該怎么做，你說怎么才能做氣化的實(shí)驗(yàn)？我說我也不知道，但確實(shí)在實(shí)驗(yàn)室里的必然性聯(lián)系拿到臨床上驗(yàn)證，這種單因和復(fù)合結(jié)果不一定構(gòu)成必然性聯(lián)系。我喜歡跟西醫(yī)一起討論，尤其是和西學(xué)中班的學(xué)生們。和他們一起探討的例子還很多，由于時(shí)間關(guān)系，我就不再講了。

用直接觀察分析尋找原因的方法，有一點(diǎn)局限性，那就是任何時(shí)候都會(huì)有無法以直接觀察方法尋找原因的疾病，永遠(yuǎn)會(huì)有！這已經(jīng)被這一兩千年的歷史所證明，新的病種在不斷出現(xiàn)，老的病種在演變。幾年前我看到一本書，美國(guó)人寫的《病菌與人類的戰(zhàn)爭(zhēng)》。書里提到，我們祖先得的霍亂和我們得的霍亂不同，霍亂這個(gè)細(xì)菌已經(jīng)經(jīng)過106次變化。20世紀(jì)三四十年代肺結(jié)核和現(xiàn)在又死灰復(fù)燃的肺結(jié)核，不同時(shí)期的結(jié)核桿菌又有很多不同的地方。所以永遠(yuǎn)都會(huì)有一時(shí)難以用直接觀察分析的方法尋找疾病原因的病名，臨床經(jīng)常有這種情況，病人開始是功能性病變，這里不舒服，那里不舒服，西醫(yī)反復(fù)檢查，沒有異常，我們可以用中醫(yī)的間接綜合法推導(dǎo)，根據(jù)病因作用于人體后所表現(xiàn)出來的證候，來創(chuàng)設(shè)原因，就可以積極治療。

上面我們提到間接綜合推導(dǎo)是中醫(yī)學(xué)尋找病因方法的特點(diǎn)，它善于研究多因、復(fù)因，它的病因都是多個(gè)原因的，而且是復(fù)合、化合的。間接綜合推導(dǎo)的能力，比如脈象，摸得多或臨床經(jīng)歷得多，實(shí)踐得多的，自然就產(chǎn)生了，這個(gè)叫“知常達(dá)變”?，F(xiàn)在學(xué)生的時(shí)間都很緊，課程安排很多，你叫他要空下來摸脈看舌、望面色等，好像幾乎成為不可能，但這應(yīng)該是屬于正常教學(xué)范圍內(nèi)的。

三、病位

下面我來談?wù)劧ㄎ弧６ㄎ?，是科學(xué)研究所必需的常用的要素之一。那么，定位的方式是否就只有一種形式呢？中醫(yī)的定位認(rèn)識(shí)有個(gè)過程。《素問·五臟別論》講到，當(dāng)時(shí)有把腦髓作臟的，有用腸胃作臟的，也有把腸胃作腑的，互相矛盾，都說自己對(duì)，怎么辦？岐伯在《素問·五臟別論》里講了標(biāo)準(zhǔn)，“滿而不能實(shí)”，“實(shí)而不能滿”，“藏而不瀉”，“瀉而不藏”，以這個(gè)來確定臟腑?！皾M而不能實(shí)”，“實(shí)而不能滿”，“藏而不瀉”，“瀉而不藏”，這就是用功能特點(diǎn)來確定它的定位。拿我們?nèi)粘Ｉ町?dāng)中的例子來說，功能定位、結(jié)構(gòu)定位人們也在用。如果你問成都中醫(yī)藥大學(xué)在哪里，拿個(gè)地圖一指，在通惠門、青羊?qū)m之間，在蜀都大道上，這是結(jié)構(gòu)定位。拿地圖給人看，用結(jié)構(gòu)定位，一找就找到了。如果有人跑到成都中醫(yī)藥大學(xué)來，指著成都中醫(yī)藥大學(xué)問我們校長(zhǎng)：“這是成都的，或者四川的中醫(yī)系統(tǒng)嗎？”我們校長(zhǎng)會(huì)說不敢當(dāng)，說我們僅僅是個(gè)中醫(yī)的高等學(xué)府，還談不上是成都的，或者四川的中醫(yī)系統(tǒng)。你指著四川省農(nóng)業(yè)局說：“你這是四川省的農(nóng)業(yè)嗎？”那農(nóng)業(yè)局長(zhǎng)會(huì)說：“噢，我們不是，我們是管理機(jī)構(gòu)?！蔽覀儑?guó)家在國(guó)家經(jīng)濟(jì)政策方面，過去把重工業(yè)放在第一位，后來把農(nóng)業(yè)放第一位，這個(gè)農(nóng)業(yè)第一位的定位概念是什么？是功能定位，不是結(jié)構(gòu)定位。指著一塊具體的農(nóng)田，你不能說這個(gè)就是四川的農(nóng)業(yè)。在“文化大革命”當(dāng)中我記得，我們念書人排隊(duì)，好的從前往后數(shù)，排第九位，壞的從后開始往前數(shù)也是第九位，所以叫老九。這個(gè)排隊(duì)定位是不是知識(shí)分子真的在那里排著隊(duì)啊？不是。把知識(shí)層次較高的，有這種功能的人群，用功能定位，這樣排出來的定位。這個(gè)功能定位使用也是很普遍的。從哲學(xué)角度來看，包括主義馬克思哲學(xué)里也有，功能定位、結(jié)構(gòu)定位都有。所以我們中醫(yī)學(xué)恰恰就是用功能定位為主，結(jié)構(gòu)定位為輔。而西醫(yī)學(xué)呢？西醫(yī)學(xué)是以結(jié)構(gòu)定位為主，功能定位為輔。比如西醫(yī)學(xué)說的消化道出血，是在消化功能這個(gè)系統(tǒng)上進(jìn)行定位，并不能說出出血在某一點(diǎn)上，某一個(gè)結(jié)構(gòu)上，所以西醫(yī)學(xué)也用功能定位。中醫(yī)和西醫(yī)產(chǎn)生于東西方綜合時(shí)代、分析時(shí)代。這樣兩個(gè)時(shí)代，兩門醫(yī)學(xué)，各自抓住了一個(gè)定位模型，通過這個(gè)定位模型你就好理解了。在中醫(yī)學(xué)形成過程當(dāng)中這一兩千年，它的定位模型——功能定位的特點(diǎn)，可以從功能的不同角度來定位。寒邪侵犯人體，傷及人體的陽(yáng)氣，從淺深輕重的不同層次，定位六經(jīng)辨證，這是六經(jīng)定位。衛(wèi)氣營(yíng)血呢？衛(wèi)氣營(yíng)血本指氣血，溫?zé)岵⌒扒址溉梭w，作用于氣血方面的淺深輕重不同層次劃分為4個(gè)定位系統(tǒng)，這是衛(wèi)氣營(yíng)血定位。如果以臟腑功能為核心，臟腑功能的病變過程當(dāng)中的淺深輕重以及相互關(guān)系，就構(gòu)成了臟腑病機(jī)的定位系統(tǒng)。所以中醫(yī)在病機(jī)模式方面，具有多模式的特點(diǎn)。

在中醫(yī)病機(jī)研究當(dāng)中，有一個(gè)多模式、多層次的特點(diǎn)。理解了這個(gè)模式，對(duì)于不同的辨證，或者把握不同病機(jī)這些派系之爭(zhēng)，就會(huì)認(rèn)為大可不必了。不同派系各有長(zhǎng)處，理解它們?cè)趺葱纬傻模怯啥ㄎ荒Ｐ筒煌斐傻?，而且這類派系在歷史當(dāng)中有互補(bǔ)的作用。中醫(yī)學(xué)當(dāng)中，有很多東西等待大家整理，作為一個(gè)不完全完善的醫(yī)學(xué)，從小生產(chǎn)的小作坊模式過渡到大生產(chǎn)的教育體制，要做的繼承整理方面的工夫還非常多。就說很簡(jiǎn)單的一個(gè)例子吧，現(xiàn)在談病機(jī)，會(huì)說到病機(jī)的層次。我們現(xiàn)在在臨床上，作為中醫(yī)師，對(duì)病人解釋病機(jī)方面經(jīng)常也很簡(jiǎn)單。病人說：“我怎么不好啊？”醫(yī)生說：“你虛了，你腎虛?！边@一句話把病人嚇得，心想我才二十多歲就腎虛了，腎是先天之本啊，那還得了！他又問：“我腎什么虛??？”醫(yī)生答：“腎陽(yáng)虛。”病人就更擔(dān)心了，“噢，腎陽(yáng)虛更厲害。”那醫(yī)生這些話有沒有體現(xiàn)病機(jī)的層次?。坑行┤说哪I陽(yáng)虛反映在怕冷，比別人多穿衣服，平時(shí)更怕冷一點(diǎn)，對(duì)吧？他照樣可以打打籃球，還可以上班。有些人的腎陽(yáng)虛反映在生殖系統(tǒng)功能上，不孕、陽(yáng)痿等也可以是腎陽(yáng)虛引起的。有些人的腎陽(yáng)虛比較重，火不生土，完谷不化。有些人的腎陽(yáng)虛，心腎陽(yáng)虛，甚至于陰盛格陽(yáng)。那這里頭你怎么樣把層次分出來？這個(gè)問題討論了將近20年。在20世紀(jì)80年代曾經(jīng)有一次，中醫(yī)非常興奮，很高興，終于盼來要研究中醫(yī)的立法問題，人大代表、政協(xié)委員，中醫(yī)里頭來的不少。那個(gè)年代，我們很多北京老前輩健康活著的還很多，很關(guān)心中醫(yī)的立法問題，所以談立法是個(gè)很好的時(shí)候。但是立法的任務(wù)提出來了，很多老先生和中青年的研究員就覺得不好辦了，最終還是沒有把它搞出來。為什么？你立了法，那你這個(gè)診斷就有法律效果，對(duì)吧？你開診斷書，就應(yīng)該有法律效力，小的話可以當(dāng)病假條，大的話打官司就可以以此作為根據(jù)。但是如果你給人家開“腎陽(yáng)虛，休息1個(gè)月”，你究竟腎陽(yáng)虛是怎樣的腎陽(yáng)虛啊？能不能整理分類成1級(jí)腎陽(yáng)虛、2級(jí)腎陽(yáng)虛、3級(jí)腎陽(yáng)虛？1個(gè)叉叉（加號(hào)）、2個(gè)叉叉、3個(gè)叉叉呢？1個(gè)叉叉照樣工作啊，吃點(diǎn)保健藥?。?個(gè)叉叉適當(dāng)工作，或者半天休息啊；3個(gè)叉叉可能要住院；4個(gè)叉叉可能要搶救了。中醫(yī)自身的整理很多事要做，誰(shuí)能把這個(gè)做好了，立法也好辦了。否則你仍然處于一種小生產(chǎn)積累的情況下，你得不到規(guī)范，得不到規(guī)范，你就難以去推動(dòng)、發(fā)展，所以這個(gè)病機(jī)里問題很多的。

討論定位問題，主要是想讓大家了解定位模型，是兩個(gè)。世界就是這樣辯證的，有那樣尋找原因的方法，就有這樣尋找原因的方法，有那樣的定位方法，就有這樣的定位方法。而這種功能定位，建立在功能改變的基礎(chǔ)上。結(jié)構(gòu)定位，是建立在細(xì)微結(jié)構(gòu)變化的基礎(chǔ)上。大家想一想，作為這個(gè)結(jié)構(gòu)定位，它是在分析時(shí)代出現(xiàn)的。它的出現(xiàn)對(duì)西醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是現(xiàn)在外科學(xué)的發(fā)展，奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但是不要忘了，我們不能非此即彼，中醫(yī)功能定位也有它的長(zhǎng)處。中醫(yī)學(xué)對(duì)功能性病變階段，以及疾病后期的功能恢復(fù)階段的治療，提供了一種主動(dòng)有效的治療條件或者治療模型。在這個(gè)問題上，功能系統(tǒng)的一些功能性病變和結(jié)構(gòu)性病變，哪一個(gè)先出現(xiàn)呢？要考慮，對(duì)不對(duì)？功能性病變往往出現(xiàn)在結(jié)構(gòu)性病變之前，除非是外傷，一刀砍下去，當(dāng)然結(jié)構(gòu)變了，對(duì)吧？絕大多數(shù)的疾病，都是先有功能病變，到一定的時(shí)候才引起結(jié)構(gòu)病變的。氣血津液瘀滯不暢——郁證，瘀滯不暢到完全的瘀滯不通是有一個(gè)過程的。在功能病變階段，中醫(yī)通過間接綜合推導(dǎo)，通過辨證，創(chuàng)設(shè)原因，來確定它的病機(jī)，通過老百姓經(jīng)常講的“調(diào)理”，最后才慢慢地阻斷了它往結(jié)構(gòu)病變發(fā)展的過程。而且有很多疾病在后期，很重要是一種功能恢復(fù)，那中醫(yī)的功能定位是非常適應(yīng)這方面，是它的一個(gè)優(yōu)勢(shì)。我們不能夠非此即彼，只看到一把手術(shù)刀、器官移植，其他的方法就不考慮了。究竟需要器官移植、需要?jiǎng)拥兜谋壤剂硕嗌?？至于需要器官移植和?dòng)刀的，在疾病的早期，有多少一開始就是結(jié)構(gòu)病變的？都是功能病變過渡過來的。所以中醫(yī)啊，老百姓都知道功能病變，用中醫(yī)調(diào)理顯然有它的優(yōu)勢(shì)。結(jié)構(gòu)病變階段，西醫(yī)的手段多一些。但是還有一個(gè)很重要的問題，我們應(yīng)當(dāng)注意的是，功能性病變往往產(chǎn)生于結(jié)構(gòu)病變之前，疾病后期的結(jié)構(gòu)性病變往往是不可逆的。而此時(shí)對(duì)功能代償能力的調(diào)動(dòng)以及功能恢復(fù)的治療，對(duì)提高生命質(zhì)量，減少痛苦，延長(zhǎng)壽命具有至關(guān)重要的意義。也就是說，結(jié)構(gòu)改變以后，要完全恢復(fù)就不太容易了。而人類的治療要怎么樣才算理想呢？愈早愈好。所以從20世紀(jì)90年代初開始，有一次聯(lián)合國(guó)衛(wèi)生組織開會(huì)，已經(jīng)考慮下個(gè)世紀(jì)（那我們現(xiàn)在已經(jīng)站在下個(gè)世紀(jì)了，當(dāng)年說起來很遙遠(yuǎn)）人類公共衛(wèi)生的方向，當(dāng)時(shí)訂了4個(gè)方向（當(dāng)然這個(gè)不光是21世紀(jì)要解決的問題，要長(zhǎng)久堅(jiān)持下去）：第一個(gè)是外科治療要盡量地讓位于內(nèi)科治療；第二個(gè)是化學(xué)藥物、合成藥物的使用要讓位于天然藥物；第三個(gè)是藥物治療讓位于非藥物治療。最后人類理想的是什么？治療讓位于不治療。這個(gè)就是以養(yǎng)生保健作為主體。當(dāng)然我們不能說一個(gè)都不治，但主體的方面是這樣，這都是指主流、主體的方向。按照這個(gè)方向來講，功能定位相對(duì)于那些結(jié)構(gòu)病變還沒形成的時(shí)候，中醫(yī)有它很好的醫(yī)療手段。西醫(yī)學(xué)如果吸取了這一點(diǎn)，它也能創(chuàng)設(shè)一些功能定位的模型，那豈不是更好嗎？

有人把中醫(yī)的定位攻擊得一塌糊涂，當(dāng)笑話來說，這實(shí)際上是對(duì)中醫(yī)學(xué)不了解。我想，如果我們中醫(yī)在對(duì)于自己高層次人才培養(yǎng)的過程中，在這個(gè)問題上如果不能開展很好的討論，并且教會(huì)我們學(xué)生的話，那后面就更糊涂了。所以這里不是說理說不清，是有道理的。人類歷史上，結(jié)構(gòu)研究往往走在現(xiàn)象研究后面。人們先認(rèn)識(shí)現(xiàn)象，后認(rèn)識(shí)結(jié)構(gòu)，這些例子太多了。而且認(rèn)識(shí)現(xiàn)象、規(guī)律加以利用的時(shí)候，這些學(xué)說提出來的時(shí)候，往往因?yàn)楫?dāng)時(shí)認(rèn)識(shí)不到它的結(jié)構(gòu)而被否定。最典型的這個(gè)是我在20世紀(jì)80年代一次自然辯證法課上聽到有位老師講到一個(gè)例子——那是前一個(gè)世紀(jì)的，現(xiàn)在說起來是19世紀(jì)，電燈有了，現(xiàn)在這種微波、電磁波還沒發(fā)現(xiàn)的時(shí)候，人類發(fā)現(xiàn)電磁現(xiàn)象，認(rèn)為利用電磁現(xiàn)象可以通信，這種假說被提出來了。最早用電磁現(xiàn)象，能夠使得這邊實(shí)驗(yàn)室在動(dòng)，那邊可以有聲音。但是那個(gè)時(shí)候，電磁里面很多具體的物質(zhì)結(jié)構(gòu)還沒有解釋。這個(gè)問題提出來了以后，引起了歐洲一批唯物主義大師們的反對(duì)，說沒有電線連在當(dāng)中，怎么會(huì)這邊和那邊通呢？當(dāng)時(shí)電的概念就是一定要有電線才能傳播。結(jié)果這些人實(shí)驗(yàn)成功了，搬到公眾場(chǎng)合來表演，請(qǐng)這些唯物主義大師來看。看了，的確是成功的。他們對(duì)于這個(gè)現(xiàn)象，百思不得其解，但是后來，科學(xué)研究者很快就把磁場(chǎng)啊、電場(chǎng)啊深入地研究出來了。也就是說，功能研究、現(xiàn)象研究往往走在物質(zhì)或結(jié)構(gòu)研究之前。像這些觀念、這些歷史上的一些教訓(xùn)或者是經(jīng)驗(yàn)，都是應(yīng)該要了解的。所以我們的中醫(yī)定位有這樣一個(gè)特點(diǎn)。

四、病性

除了病位還有病性、病勢(shì)。病性，描述性質(zhì)。我們中醫(yī)往往用寒熱虛實(shí)來描述疾病的性質(zhì)，即使有些既反映病理又反映二次病因的痰飲瘀血，也都要結(jié)合到疾病性質(zhì)的綱領(lǐng)來認(rèn)識(shí)，那這一點(diǎn)往往也是初學(xué)中醫(yī)者認(rèn)識(shí)比較模糊的。疾病性質(zhì)對(duì)西醫(yī)來講，是很重要的，西醫(yī)學(xué)通過貫穿全病理過程當(dāng)中的一組主要矛盾作為根據(jù)，來總結(jié)確定病性。而往往這個(gè)病性的表述是單一的，只有一個(gè)主要矛盾。中醫(yī)學(xué)不同，中醫(yī)學(xué)反映病性有兩個(gè)特點(diǎn)。第一個(gè)特點(diǎn)，我把它叫做“二元病性的復(fù)合交叉”。中醫(yī)用“寒熱虛實(shí)”反映病性，“寒熱”反映的是什么呢？反映的“陰陽(yáng)失調(diào)的程度的估計(jì)”?！疤搶?shí)”是反映的“邪正斗爭(zhēng)力量的對(duì)比”。任何一個(gè)疾病要完整或者比較完整的描述病性，必須要這兩元病性概念交叉才能完整描述。光說虛證，不說虛寒、虛熱，不行；光說熱證，不說實(shí)熱、虛熱，也是不行的。相當(dāng)于看電影兩個(gè)鏡頭落到一個(gè)焦點(diǎn)上，這樣才是立體電影，這樣才行。其實(shí)這個(gè)思維方法，把整體的陰陽(yáng)失調(diào)程度、整體的平衡狀態(tài)，以及致病因素和正氣的作用結(jié)合起來，這個(gè)思想我覺得從思維方法上是比較好的。西醫(yī)學(xué)也開始在向這個(gè)方面轉(zhuǎn)變。20世紀(jì)50年代的西醫(yī)書里，炎癥就是炎癥，炎癥就要抗菌啊。后來才逐漸認(rèn)識(shí)到有炎癥由細(xì)菌引起的，還有不是由細(xì)菌引起的。20世紀(jì)60年代以后開始就有認(rèn)識(shí)啦，到后面更多，提出來無菌性炎癥，營(yíng)養(yǎng)不良性潰瘍等。我們有些中醫(yī)學(xué)院的老師講到消炎抗菌，認(rèn)為必須要用清熱藥，為什么呢？因?yàn)樗麄冋J(rèn)為那個(gè)“炎”字兩個(gè)火，一個(gè)火熱，兩個(gè)火更熱，當(dāng)然要清熱。那這種認(rèn)識(shí)，實(shí)際上還停留在20世紀(jì)50年代西醫(yī)認(rèn)識(shí)水平上。二元病性符合辯證法，不管哪一類熱的、寒的、虛的、實(shí)的，都是兩種可能。另一個(gè)特點(diǎn)，對(duì)立病性的同時(shí)存在，我們現(xiàn)在往往不是很重視。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別到宋代以后，很多新的證型、新的方劑、新的治法實(shí)際上都看到了人體是個(gè)對(duì)立統(tǒng)一體。在疾病狀態(tài)下，往往對(duì)立的疾病性質(zhì)可以同時(shí)存在于人這個(gè)統(tǒng)一體當(dāng)中。所以臨床上，這個(gè)病人如果出血，他可能是肝不藏血為主，但是又可以內(nèi)含有脾不統(tǒng)血，肝脾可以惡性循環(huán)。這個(gè)人是虛證，因虛可以成實(shí)；這個(gè)人是實(shí)證，因?qū)嵖梢灾绿?。所以?/span>們可以看到，從宋代《太平惠民和劑局方》開始，很多書上組織的一些基礎(chǔ)方都有這種特點(diǎn)：以治療脾胃氣虛的基礎(chǔ)方四君子湯為例，補(bǔ)氣用人參就行了，為什么還要用茯苓、白術(shù)？是考慮到氣虛，因虛可以致實(shí)——不能運(yùn)化產(chǎn)生濕。又比如治療血虛的基礎(chǔ)方四物湯，血虛光補(bǔ)血嗎？在養(yǎng)血的基礎(chǔ)方里，還要考慮活血。如果把血管比喻成自來水管，自來水管里的水少了就容易產(chǎn)生水銹，血虛導(dǎo)致血滯，所以養(yǎng)血、活血要相結(jié)合。這都是對(duì)立的病性啊。

我們?cè)谂R床帶學(xué)生實(shí)習(xí)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在同學(xué)背了很多基礎(chǔ)證型，背的都是典型性的，病人哪有那么典型。你說這個(gè)病人自汗表虛，背得滾瓜爛熟，氣虛——玉屏風(fēng)散，考試100分。但當(dāng)你在臨床上問問病人：“你是晚上出汗還是白天出汗?。渴切阎臅r(shí)候出汗，還是睡著的時(shí)候出汗??？”病人回答說：“醒著也出，睡著也出，白天出，晚上也出?！睂W(xué)生會(huì)覺得病人怎么會(huì)有這樣的病呢？怎么跟書上寫的不一樣呢？那你推理一下病機(jī)道理，自汗，汗為心之液，心陰耗傷，就有一定程度的心陽(yáng)失潛。這是陰虛導(dǎo)致盜汗的機(jī)制又內(nèi)蘊(yùn)其中。所以為什么有個(gè)方大家不好理解，牡蠣散，這個(gè)方的病機(jī)既有氣虛表虛不固的自汗，又有陰虛陽(yáng)失潛藏偏亢這種盜汗的病機(jī)，兩者可以同時(shí)出現(xiàn)。所以這個(gè)病理機(jī)制要了解。從主治來看，自汗和盜汗，是氣虛到陰虛，相互影響的繼發(fā)過程。氣虛引起了陰不足，心陽(yáng)失潛，再繼發(fā)了盜汗，形成惡性循環(huán)，加重病情。這是牡蠣散的一個(gè)病機(jī)過程。

將來我們講到雙向調(diào)節(jié)思想在臨床運(yùn)用的時(shí)候，會(huì)舉些兩種病機(jī)同時(shí)存在的例子。比如臨床上我用清心導(dǎo)赤散治療小兒遺尿還挺有效，我開玩笑說是通因通用，遺尿用導(dǎo)赤散。為什么呢？遺尿可以是腎氣不固，也可以有心經(jīng)有熱、心神不安，這就是對(duì)立統(tǒng)一的。所以很多在把握病機(jī)、研究病機(jī)的時(shí)候，不要單打一的考慮問題。很多古代醫(yī)家、老中醫(yī)們畢生積累，悟出了很多妙手。這些妙手實(shí)際上充滿了辯證法思想，靈活運(yùn)用中醫(yī)的理論，特別是藏象理論、升降出入等。上面是圍繞病性，談一點(diǎn)中醫(yī)病性上的兩個(gè)特點(diǎn)，即對(duì)立病性同時(shí)存在、二元病性的復(fù)合交叉。

五、病勢(shì)（中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病討論）

最后一個(gè)小點(diǎn)，我們講病勢(shì)，這個(gè)問題討論起來很麻煩?，F(xiàn)在在臨床上有的醫(yī)生在辨證的時(shí)候，對(duì)這個(gè)證候從哪里來的，又可能往哪里去，感覺很難把握。西醫(yī)學(xué)是整個(gè)病理過程分為幾個(gè)階段，就像我們剛才講的，大葉性肺炎分4個(gè)期，很多書上都這樣，臨床上你判斷哪個(gè)期，總體在消炎的基礎(chǔ)上有一些對(duì)癥的、輔助性的治療，它的傳變有貫穿全病理過程的一組主要矛盾，比較清晰。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)，有一種“動(dòng)中有靜，動(dòng)中求靜”——在不斷的運(yùn)動(dòng)當(dāng)中把握規(guī)律。規(guī)律就是靜，所以它辨的是“證”，抓的是“病機(jī)”。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“現(xiàn)證病機(jī)”的單向性和“傳變轉(zhuǎn)歸”的多向性，有這個(gè)特點(diǎn)。大家辨證，現(xiàn)在的證是什么，不管從哪個(gè)傳來的，它就是這個(gè)證。外感風(fēng)寒，入里化熱；或者外感風(fēng)熱，由衛(wèi)分到氣分，這個(gè)時(shí)候都造成了邪熱壅肺，你來的途徑可以不一樣，但現(xiàn)證都是邪熱壅肺，所以抓“現(xiàn)證病機(jī)”?，F(xiàn)證病機(jī)是要準(zhǔn)確的，因?yàn)樗\斷是“病機(jī)診斷”。傳變轉(zhuǎn)歸可能性，如果再往下發(fā)展，如果這個(gè)病人正氣不足，那到這個(gè)時(shí)候發(fā)燒不一定很高、很快，像虛證一樣。傳變轉(zhuǎn)歸受很多因素的影響：體質(zhì)因素、治療因素、氣候因素、綜合因素等。那要認(rèn)識(shí)這個(gè)中醫(yī)和西醫(yī)不同的病理趨勢(shì)，病勢(shì)，我這里用以下這個(gè)圖來幫助大家理解（圖7-2）。

圖7-2 西醫(yī)辨病和中醫(yī)辯證

左邊這個(gè)西醫(yī)的“辨病”，作為病程過程當(dāng)中劃分為幾個(gè)階段；中醫(yī)一個(gè)疾病，它分為無數(shù)個(gè)“病機(jī)點(diǎn)”。為什么要認(rèn)識(shí)這個(gè)呢？后面就涉及過去對(duì)中醫(yī)一些重要問題的討論。一個(gè)大葉性肺炎一開始可能是個(gè)麻黃湯證，很快可以變成大青龍湯證，可能后來全部入里化熱，變成銀翹白虎湯證，最后有可能變成生脈散證，或者香砂六君子湯證等。在它演變過程當(dāng)中，隨著治療和各種因素的影響，可以形成很多個(gè)病機(jī)點(diǎn)，它抓的是病機(jī)點(diǎn)，所以同病可以異治。對(duì)西醫(yī)學(xué)來說，西醫(yī)是辨病，它的同病異治反映在次要部分，總體的炎癥，消炎這一點(diǎn)貫穿始終，而在不同階段上可以配合輔助治療，治療側(cè)重有一些差別。這是這兩個(gè)醫(yī)學(xué)不同的方面。所以病理是在這個(gè)疾病的全過程當(dāng)中，針對(duì)一組主要矛盾：發(fā)生、發(fā)展、緩解演變的過程。病機(jī)是指的在一定時(shí)間范圍內(nèi)、一定病變階段上疾病本質(zhì)的概括，那它的本質(zhì)就是病因、病位、病性、病勢(shì)。所以病理和病機(jī)是不同的。

如果從思想方法來分，病理是建立在西方分析時(shí)代，研究運(yùn)動(dòng)，靜中有動(dòng)的基礎(chǔ)上；辨證抓病機(jī)，是建立在東方綜合時(shí)代對(duì)運(yùn)動(dòng)，動(dòng)中求靜的基礎(chǔ)上。所以辨病、辨證最早根源是思維上的不同。這里我們討論一個(gè)重復(fù)的問題，這些年大家很少討論了。20世紀(jì)80年代初期、中期，很多雜志報(bào)紙，包括衛(wèi)生部的《健康報(bào)》，很多專家都投入到這場(chǎng)關(guān)于中醫(yī)能不能重復(fù)的問題討論中，后來大家也就不討論了。那段時(shí)間的討論，可能年齡大一點(diǎn)的中醫(yī)都知道，當(dāng)時(shí)廣東的《新中醫(yī)》雜志有篇文章的標(biāo)題是《中醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵在于重復(fù)》，《健康報(bào)》也有一篇文章，篇幅挺大的——《中醫(yī)學(xué)不能重復(fù)》。那個(gè)時(shí)候中醫(yī)也參加討論，西醫(yī)學(xué)中醫(yī)班的同學(xué)也在討論，大家討論得很熱鬧啊。當(dāng)時(shí)西醫(yī)學(xué)中醫(yī)班的學(xué)生問我怎么看待中醫(yī)的重復(fù)問題。我就利用剛才那個(gè)圖，跟他們講：“首先，重復(fù)是任何科學(xué)研究所必需的，重復(fù)就是研究規(guī)律啊。如果哪個(gè)自然科學(xué)不能重復(fù)，就不科學(xué)?！彼晕矣X得這個(gè)問題提出非常嚴(yán)重！如果中醫(yī)不能重復(fù)，中醫(yī)就不科學(xué)，不科學(xué)就要被取消。有時(shí)候我開玩笑說這個(gè)問題是一鍋端了中醫(yī)。當(dāng)時(shí)的文章舉了很多例子，例如：逍遙散治療慢性肝炎多少例，別人拿來不能用。小柴胡湯治療慢性肝炎多少例，別人不能印證，都不能用。這些文章都是西醫(yī)學(xué)中醫(yī)寫的，然后別人印證不能用了，那就說中醫(yī)學(xué)不能重復(fù)。那我說自然科學(xué)一定要能重復(fù)，不光是醫(yī)學(xué)，因?yàn)橹貜?fù)的本質(zhì)是規(guī)律。我每天上班，從馬路過來，從前門進(jìn)來。我們有些老師可能走后門，那大家這樣重復(fù)，就是他們的規(guī)律。那如果一個(gè)自然科學(xué)不能重復(fù)，那就不科學(xué)。但是不要忘了，還有一個(gè)問題，重復(fù)不是誰(shuí)說能重復(fù)就重復(fù)了，重復(fù)要有一定的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)時(shí)經(jīng)常忽視這個(gè)問題。我當(dāng)時(shí)說重復(fù)要有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，我舉一個(gè)例子，工人用玻璃吹的玻璃瓶，比如說我們熱水瓶那個(gè)瓶膽，是工人用嘴或者機(jī)器吹出來的，對(duì)吧？他亂吹就吹成這個(gè)樣子了嗎？要不要個(gè)模子?。恳獋€(gè)模型，對(duì)吧？要個(gè)模型，用熱水瓶的模型一吹，就是熱水瓶的瓶膽；用保溫瓶的模型一吹，就是保溫瓶的瓶膽。如果我喊那個(gè)工人，拿熱水瓶的瓶膽模子吹一個(gè)保溫瓶的瓶膽出來，你吹得出來嗎？你吹不出來。如果我們用紅線表示一個(gè)病，那中醫(yī)叫泄瀉，西醫(yī)叫慢性腸炎，在不同的階段上，中醫(yī)抓的病機(jī)不同，同病要異治，所以光用一個(gè)方法治是不行的。我們選擇了幾十個(gè)這種病例，都是處在前期用藿香正氣散能治好的泄瀉，熬大鍋湯給他們吃，都有效。在不同的病機(jī)上，如果到了脾腎陽(yáng)虛了，那還能用嗎？就不能用了。但西醫(yī)用來檢驗(yàn)的話，會(huì)問用藿香正氣散治療慢性泄瀉多少例？如果慢性泄瀉到了陽(yáng)虛水泛證的時(shí)候，就不能再用藿香正氣散了，于是說中醫(yī)學(xué)不能重復(fù)。針對(duì)這種觀點(diǎn)，我當(dāng)時(shí)說那我們換個(gè)兒，現(xiàn)在有3個(gè)病，一個(gè)是慢性腸炎；一個(gè)是西醫(yī)所說的慢性支氣管炎，中醫(yī)說痰飲；一個(gè)西醫(yī)說慢性腎炎，我們說水腫。這3個(gè)病在發(fā)展過程當(dāng)中都通過同一個(gè)病機(jī)點(diǎn)，這個(gè)時(shí)候病因、病位、病性、病勢(shì)綜合之后，是腎陽(yáng)虛水濕泛濫，陽(yáng)虛水泛以后導(dǎo)致的水泛高原而咳喘、痰多清稀，或者水走腸間造成泄瀉，或者水濕泛濫造成水腫，都可以用基礎(chǔ)方真武湯來溫陽(yáng)利水。那我就可以到處找100個(gè)陽(yáng)虛水泛的病人，熬大鍋湯給他們吃，不管怎樣大方向正確都會(huì)有效果（圖7-3）。那我能不能請(qǐng)西醫(yī)來，這100個(gè)病例你來重復(fù)一下，用一種方法，那西醫(yī)肯定反對(duì)。西醫(yī)會(huì)說你這個(gè)慢性腎炎、慢性腸炎、慢性支氣管炎叫我用同一種方法治療，這胡來啊。那不能重復(fù)啊，于是我對(duì)外宣布，西醫(yī)學(xué)不能重復(fù)，行嗎？我是用我的“證”作為模子，作為參照；你是用“病”作為模子，作為參照，這樣出了兩個(gè)不一樣的結(jié)果。你用你的“病”的模型來衡量我的“證”，那可不行的。就像我不能用“證”來衡量你的“病”，是一樣的。

圖7-3 同病異治和異病同治

所以最后我對(duì)重復(fù)問題作一個(gè)結(jié)論：重復(fù)是科學(xué)研究所必需的，而絕對(duì)的重復(fù)是不存在的，相對(duì)的重復(fù)是科學(xué)必需的。人生出來的小孩也是人，這是重復(fù)對(duì)吧？不會(huì)生出別的來。媽媽生的女兒很像媽媽，但畢竟不是媽媽，就是相對(duì)的重復(fù)，這和排除復(fù)雜聯(lián)系以后那種實(shí)驗(yàn)室非常接近的重復(fù)是不同的。排除復(fù)雜聯(lián)系的精確往往不精確，因?yàn)槿诉@個(gè)生命是生活在復(fù)雜聯(lián)系之中的，所以重復(fù)需要一定的標(biāo)準(zhǔn)，這是很重要的。最后我覺得中西醫(yī)是在各自的標(biāo)準(zhǔn)下，進(jìn)行著重復(fù)，應(yīng)該是這樣一個(gè)結(jié)果。那你推理這個(gè)結(jié)果是結(jié)合中醫(yī)抓“現(xiàn)證病機(jī)”這個(gè)態(tài)勢(shì)，西醫(yī)抓全病理過程一組矛盾。按這樣來講，不僅中醫(yī)，西醫(yī)學(xué)中醫(yī)的同學(xué)也好接受，也覺得是這個(gè)道理。所以不能不去研究它。而我們作為中醫(yī)寫文章，比如說新藥研究，這個(gè)藥物治慢性肝炎，是哪一證型要搞清楚。有一些文章有個(gè)缺點(diǎn)，特別像中成藥新藥研究這些，總想搞個(gè)方治肝炎，什么樣類型我都能治。這種是結(jié)合了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)因素進(jìn)去的，所以造成了現(xiàn)在廣告的混亂，很多中藥的廣告打得根本就不符合我們中醫(yī)的這種辨證特色。所以今天通過這個(gè)討論，希望同學(xué)們理解“病機(jī)”有思維上的合理性，又有它的特點(diǎn)，而這些內(nèi)容將逐漸完善，將在教學(xué)、科研方面還有一些發(fā)展的余地。提出來跟大家共同討論，也是僅供參考。

本文選自鄧中甲《中醫(yī)學(xué)基本思維原型十講》，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，本公眾號(hào)僅用之進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，如有侵權(quán)，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系小編刪除

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