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作者：王強，何莉莎，趙林華 仝小林教授根據(jù)多年的臨證經(jīng)驗提出“態(tài)靶因果”的臨床辨治方略，本文從臨床實踐體會出發(fā)，談?wù)剬趲煹摹皯B(tài)靶因果”中醫(yī)辨治方略中一些概念的認識，并以痛風(fēng)治療為例談態(tài)靶結(jié)合處方原則的應(yīng)用。 【關(guān)鍵詞】態(tài)靶因果、中醫(yī)方略、痛風(fēng) 隨著時代的進步，中醫(yī)學(xué)面臨著前所未有的機遇與挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的辨證論治是中醫(yī)特點及優(yōu)勢之一，但在疾病完整性的認識及應(yīng)對現(xiàn)代理化指標改善的靶向性上仍有不足。 仝小林教授根據(jù)多年的臨證經(jīng)驗提出“態(tài)靶因果”的臨床辨治方略，提倡借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的診斷，按照中醫(yī)思維，重新審視疾病全過程，厘清了疾病發(fā)展各階段，歸納核心病機，以確定理法方藥量；并大力尋找治病的靶方靶藥；關(guān)觀注疾病之前的“因態(tài)”，和疾病預(yù)后的“果態(tài)”，實現(xiàn)對疾病的全方位關(guān)照。 本文從臨床實踐體會出發(fā)，談?wù)剬趲煹摹皯B(tài)靶因果”中醫(yī)辨治方略中一些概念的認識，并以痛風(fēng)治療為例談態(tài)靶結(jié)合處方原則的應(yīng)用。 1“態(tài)”有狀態(tài)、動態(tài)、態(tài)勢之別 仝師提出“以病為緯，以態(tài)為經(jīng)”，是指以西醫(yī)的疾病診斷為參考，按照中醫(yī)的思維，重新審視疾病的全過程，對疾病進行分期，抓住每個階段“態(tài)”的核心病機； 并且在疾病縱向認識上層層剝離地分析，疾病每個階段的核心病機下可細分為若干個具體的證型。 所以對“態(tài)”的理解，大致可以分為幾個層次，包括狀態(tài)、態(tài)勢和動態(tài)。狀態(tài)指當(dāng)下的存在，證為其標；態(tài)勢，狀態(tài)后加個果，蘊含著疾病發(fā)展的趨勢；動態(tài)，狀態(tài)前加因后加果，即是連續(xù)地、動態(tài)地、整體地看待疾病發(fā)展的全過程。 “態(tài)”與“證”既有聯(lián)系也有區(qū)別，對于二者的認識主要有以下幾點： 態(tài)更內(nèi)在，接近于本體系統(tǒng)，或著說是對本體系統(tǒng)的表達，見與不見它就在那；而證是態(tài)的外在表現(xiàn)，是它的“中醫(yī)”語言，是目前最好的表達。如果科學(xué)發(fā)展的足夠充分，態(tài)也可以用系統(tǒng)生態(tài)的語言表達。 態(tài)更連續(xù)，是由多個有因果聯(lián)系的狀態(tài)構(gòu)成，或者可以表達為有因果聯(lián)系的證的集合。更連續(xù)，是由多個有因果聯(lián)系的狀態(tài)構(gòu)成，或者可以表達為有因果聯(lián)系的證的集合。 態(tài)更寬泛，是根據(jù)特定疾病發(fā)展規(guī)律總結(jié)出的階段性狀態(tài)，視角較證更開闊更整體?？傊嗅t(yī)的“態(tài)”介于病、證之間，是基于對疾病整體的把握，具有與系統(tǒng)生態(tài)溝通的潛能。  “態(tài)”較“證”更內(nèi)在、更穩(wěn)定、更連續(xù)、更寬泛，但通常要借“證”的語言來表達。在無證可辨時態(tài)也可以顯形，在證變（如四診陽性資料剛轉(zhuǎn)變或剛消失，而此時疾病并未痊愈）而態(tài)未變時的守方、固效方面有一定指導(dǎo)意義。 2提高治病的靶向性，是實現(xiàn)中醫(yī)精準治療的關(guān)鍵 中醫(yī)的調(diào)態(tài)理念可以從整體上改善機體的狀態(tài)，調(diào)動機體的自修復(fù)能力，從而治療疾病。但是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，對某些疾病全貌和本質(zhì)的認識逐漸清晰明朗，現(xiàn)代檢測技術(shù)也從更細微的指標上提示疾病的出現(xiàn)、發(fā)展和預(yù)后。而針對疾病和臨床理化指標的改善上，中醫(yī)的靶向性顯得不足?；诖耍趲熖岢龃罅ふ野蟹桨兴?，提高治療的精準性。 “靶”可細分為癥靶、標靶、病靶。我們強調(diào)標靶目的在于吸收西醫(yī)理化指標，開闊中醫(yī)治療視野，增加潛方用藥的攻擊點。 3 厘清“因”的不同層次 病因按層次的不同可分整體與局部之因，包括病之因、態(tài)之因、癥之因。 病之因為引起疾病發(fā)生的原因，相對固定且具有很強的規(guī)律性； 態(tài)之因與疾病發(fā)展的規(guī)律相呼應(yīng)； 癥之因則相對靈活多變，是引起疾病當(dāng)下表現(xiàn)的各種因素。 若按疾病發(fā)展規(guī)律又可分常因與變因。以當(dāng)下態(tài)為后態(tài)之因，前態(tài)又為當(dāng)下態(tài)之因，此為常因，是疾病發(fā)展的自然病程。突發(fā)因素改變原有疾病軌跡，此為變因，常因是變因的作用基礎(chǔ)。 中醫(yī)擅長調(diào)態(tài)之因、癥之因，而對病之因則缺乏靶向性。疾病之因按思維方式不同可分為中醫(yī)病因與西醫(yī)病因。 中醫(yī)的因包括外因（如外感六淫、異戾邪氣等）、內(nèi)因（如飲食、勞逸、情志等）和不內(nèi)外因（如外傷等）。其中內(nèi)因與外因是指矛盾的主次方面。西醫(yī)的因主要強調(diào)目前已經(jīng)明確病因的一些疾病，如結(jié)核、肺炎、心梗、腦卒中、部分腫瘤等。因為二者思考的對象相同，所以有時只是表達方式和側(cè)重點的不同。 中醫(yī)之病因相對模糊，而西醫(yī)之病因隨著科技的發(fā)展，尤其是微生物及基因組學(xué)等，使其對某些疾病病因的認識非常深刻而具體。所以在當(dāng)代的醫(yī)療環(huán)境下，中醫(yī)大可將現(xiàn)代研究成果為我所用，學(xué)彼之長以提高治療的精準性。 4關(guān)注“果”態(tài)，提倡未病先防 仝師提出治病處方時，當(dāng)全方位關(guān)照疾病的轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥的預(yù)防，對果態(tài)的關(guān)注屬于治未病的范疇。 其實所有的存在既是因也是果，因果聯(lián)系存在于疾病發(fā)生發(fā)展的每一個環(huán)節(jié)。關(guān)注疾病的果目的在于把握疾病的走勢，對可能出現(xiàn)的發(fā)展變化和轉(zhuǎn)歸做出相應(yīng)的判斷，以“先安未受邪之地”。 5態(tài)靶結(jié)合處方原則辨治痛風(fēng)實踐患者梁某，男，56歲，身體健碩，俯臥撐以百計。
主訴反復(fù)足痛10余年，加重2年，再發(fā)7天。 現(xiàn)病史：患者10余年前因飲食過飽誘發(fā)足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛。 西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，予止痛、抗炎、糖皮質(zhì)激素等治療，曾長期規(guī)范服用別嘌醇等降尿酸藥物，尿酸均不能達標，病情反復(fù)發(fā)作，并出現(xiàn)外踝、跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)石及腎結(jié)石。 2年前病情加重，每月至少發(fā)作一次，持續(xù)7～14天，間歇期甚至只有一二日，雙膝乏力、右踝僵硬無法下蹲。近期尿酸853 μmol/L，7天前無明顯誘因再發(fā)來診?？滔掳Y：精神可，雙足持續(xù)性腫痛，右踝明顯，灼熱，不甚紅，伴雙膝酸軟、乏力，不能支撐，嚴重影響生活，略口渴，納眠可，大便偶爛，小便調(diào)。舌紅底瘀苔可，脈滑偏弦。 中醫(yī)診斷：痹證（脾虛濕陷，痰瘀互阻證）；西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 急性發(fā)作。 治療以補脾升陽、利濕化瘀、通絡(luò)止痛為法； 處方：黃芪45g，白術(shù)30g，升麻10g，獨活30g，柴胡10g，浙貝母15g，土茯苓45g，秦皮10g，皂角刺15g，乳香顆粒3g（沖服），丹參30g，丹皮15g，穿破石顆粒3g（沖服），全蝎顆粒3g（沖服），天竺黃10g；7劑，水煎服，日一劑，兩次溫服。 并囑患者： 1.低嘌呤飲食，軟鞋，足保暖，長期服小蘇打（此項患者已堅持多年）； 2.忌利濕湯，如薏米、赤小豆、茯苓、土茯苓、車前草等（廣州人常煲），不包括山藥、南芪，以避免一味利濕清熱傷脾及單純利尿誘發(fā)痛風(fēng)； 3.飲水量由原來的3L以上減少至2L左右，并避開特別饑餓時飲用（理由：水性陰寒，避免過度則傷脾助濕；饑餓時胃酸分泌旺盛，此時飲水沖刷胃壁，影響消化功能，對小腸維持堿性環(huán)境也不利；飲水過少不利于排尿酸及腎結(jié)石）； 4.予止痛抗炎西藥備用，以應(yīng)對痛風(fēng)發(fā)作時的劇烈疼痛。
自停中藥20日，僅膝軟改善，余復(fù)發(fā)如前，予宣教，囑連續(xù)復(fù)診。
2016-4-6六診，膝軟消失，足痛僅發(fā)作2次，較前劇烈，但持續(xù)不超過1天即可自行緩解，僅一二診有服止痛藥，舌同前，脈滑略浮大。本次出現(xiàn)手指痛，持續(xù)3天，減少升提藥。
首方前10味基本不變，后隨癥加減加減，共服100余劑。足痛2月未發(fā)，膝軟消失，痛風(fēng)石縮小1/4外周軟化，復(fù)查尿酸560μmol/L，改丸劑鞏固。 具體如下：黃芪30g，炒白術(shù)30g，升麻5g，獨活10g，柴胡10g，膽南星15g，土茯苓30g，秦皮15g，皂角刺10g，乳香10g，山藥30g，伸筋草30g，白芍20g，地丁15g，補骨脂30g，仙鶴草30g，牛膝30g，木瓜10g，制水蜜丸，每次6g，一日三次，服一個半月。電話隨訪足痛近4個月無明顯發(fā)作，終于可以下蹲，改丸劑后尿酸有所反彈，腎結(jié)石同前。 按：痛風(fēng)是尿酸鹽沉積所致的結(jié)晶相關(guān)性關(guān)節(jié)病。急性期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，好發(fā)于下肢，90％累及第一跖趾關(guān)節(jié)，95％為男性。頑固者病情反復(fù)、纏綿難愈，日久可形成痛風(fēng)石，破壞關(guān)節(jié)，甚至損害腎臟。 雖然不同患者體質(zhì)差異較大，辨證論治各不相同，但以上發(fā)病特點相對鮮明，據(jù)此可將痛風(fēng)痹證歸為“濕毒、虛陷、痰瘀、器損”四態(tài)。 本病早期多為飲食不節(jié)所致，病發(fā)紅腫熱痛，男性多見，病程纏綿，提示濕毒之態(tài)，也就是尿酸過多或沉積。本病反復(fù)難愈，即使飲食嚴格控制后，尿酸仍可居高不下，此為脾虛運化乏力之據(jù)。 病位多在下肢，而第一跖趾關(guān)節(jié)為脾經(jīng)所屬，故可察脾虛而邪氣下陷之態(tài)。土濕能陷于身體下部，往往又有主下的腎氣不足的因素在內(nèi)，此又當(dāng)細辨?？汉Τ兄?，土克水易，故而虛陷之態(tài)主要是指脾虛下陷。久病入絡(luò)，或痰瘀互結(jié)于皮下，形成痛風(fēng)石，而呈現(xiàn)后期的痰瘀之態(tài)。瘀久損傷筋骨及腎絡(luò)，此為末期的器損之態(tài)。 濕、虛、瘀、損大略如此，而慢性者多為本虛標實，其中虛態(tài)貫穿疾病始終。 此例四診所得除后來的脈略大外并無虛證指征，但根據(jù)病程、病位及體征卻早已屬于虛、瘀之態(tài)。 故治療上重用黃芪、白術(shù)調(diào)脾虛之態(tài)，加升麻、獨活、柴胡以助升陷，此三藥摘至升陽散火湯，其中大劑量獨活為仝師治療足熱之靶藥。浙貝、乳香、皂角刺調(diào)痰瘀之態(tài)。因其脈滑明顯而無大熱，考慮痰證可能性大，故再加天竺黃以理經(jīng)脈之痰，后之膽南星同理。瘀而化熱，故舌紅底瘀，治以丹參、丹皮涼血散瘀，若局部紅熱明顯者常加地丁、茜草、公英之屬。全蝎、穿破石、乳香通絡(luò)散瘀止痛，為治痛之癥靶藥，嚴重者亦可加土鱉、元胡、五靈脂等藥。土茯苓、秦皮利濕燥濕以降尿酸，為標靶藥，虎杖、萆薢、威靈仙等亦可選用。低嘌呤飲食為斷病之始因，治濕治陷為斷瘀態(tài)之常因，保暖軟鞋為預(yù)防其變因。損為瘀之果，故病情平穩(wěn)后加補骨脂、仙鶴草、牛膝等強筋健骨之品，以防疾病進展。此例屬難治性痛風(fēng)案例，百余劑中藥近乎痊愈，療效肯定。不過，此例改丸藥后的尿酸反彈、腎結(jié)石、剩余的痛風(fēng)石等問題仍待鞏固、解決。 |
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