西咪替丁氨茶堿，患者死亡！藥物聯(lián)用需謹(jǐn)慎

wh文人與畫士 2023-10-24 發(fā)布于廣西

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西咪替丁是臨床常見的組胺 H2 受體拮抗劑（H2RA），作為抑酸藥主要用于消化道潰瘍、反流性食管炎的治療，特別是對常規(guī)服用質(zhì)子泵抑制劑后出現(xiàn)的夜間酸突破癥狀效果較好。

在臨床上使用非常廣泛，近年來，西咪替丁與其他藥物聯(lián)合使用導(dǎo)致的不良反應(yīng)越來越多，先從一個案例說起。

病例資料

患者，男，75 歲，臨床診斷：酒精性肝損傷、支氣管哮喘、胃潰瘍。

處理：

日常用藥：氨茶堿 200 mg/次，po，tid；西咪替丁 200 mg/次，po，tid。

服藥 3 天后，出現(xiàn)失眠、惡心、嘔吐等癥狀，至當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室就診，考慮患者存在惡心、嘔吐癥狀，予增加西咪替丁用量至 200 mg/次，po，qid。

2 天后患者惡心、嘔吐癥狀加重，并且出現(xiàn)精神錯亂、痙攣、脈搏快而不規(guī)則當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院就診，心電圖示房顫、室性心動過速，心率高達 130 次/分，呼吸 15 次/分，血壓：70/40 mmHg。

考慮茶堿中毒可能，血藥濃度測得血中茶堿濃度為 50 ug/mL，給予升壓、控制心律等處理，患者最終搶救無效死亡。

死因分析

西咪替丁分子中的咪唑環(huán)上的 N 可與細胞色素 P450 酶（CYP）亞鐵血紅素部分的配體非選擇性的結(jié)合，引起酶活性障礙。由于每個 CYP 同功酶都有亞鐵血紅素配體，因此西咪替丁對大部分的 CYP 都有抑制作用，但主要抑制 CYP3A4，其次是 CYP2D6、CYP2C19、CYP1A2。

氨茶堿主要由 CYP 代謝，與西咪替丁合用時，氨茶堿代謝受到抑制，使其血藥濃度升高。有研究²表明西咪替丁可使茶堿半衰期延長 36.2%，清除率降低 18.5%，可使茶堿的血漿濃度升高 15 ~ 50% 。

茶堿的毒性常出現(xiàn)在血清濃度為 15～20 μg/L，特別是在治療開始，早期多見的有惡心、嘔吐、易激動、失眠等，當(dāng)血清濃度超過 20 μg/mL，可出現(xiàn)心動過速、心律失常，血清中茶堿超過 40 μg/mL，可發(fā)生發(fā)熱、失水、驚厥等癥狀，嚴(yán)重的甚至呼吸、心跳停止致死³。

該患者茶堿血藥濃度高達 50 ug/mL，是導(dǎo)致患者死亡的原因。

雖然雷尼替丁對肝藥酶的抑制作用約為西咪替丁的 1/10，但是臨床上聯(lián)合使用也可導(dǎo)致痙攣等中毒癥狀的發(fā)生。而法莫替丁對肝藥酶沒有抑制作用，對氨茶堿的作用沒有影響。因此，在使用氨茶堿時，建議選擇的抑酸藥為法莫替丁或質(zhì)子泵抑制劑。

相互作用

西咪替丁與其他藥物的相互作用^2,4

影響肝臟血液灌注和首過效應(yīng)導(dǎo)致的藥物相互作用
藥物	可能產(chǎn)生的毒副作用
普萘洛爾	可使普萘洛爾血藥穩(wěn)態(tài)濃度（Css）由（23.2 ± 14.4）升至（44.9 ± 26.7）ng/mL，導(dǎo)致普萘洛爾血藥濃度升高，心率減慢。

西咪替丁非選擇性 CYP450 酶抑制相關(guān)的藥物相互作用
藥物	可能產(chǎn)生的副作用
苯妥英鈉	使其血藥濃度升高，導(dǎo)致苯妥英鈉中毒，必須合用時應(yīng)在 5 天后測定苯妥英鈉的血藥濃度以調(diào)整劑量。
苯二氮卓類（地西泮、硝西泮、咪達唑侖、三唑侖等）	可降低苯二氮卓類藥物的清除率，延長藥物半衰期（t1/2）。抑制苯二氮卓類藥物的肝內(nèi)代謝，升高其血藥濃度，加重強其鎮(zhèn)靜效果及加重其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并可發(fā)展為呼吸和循環(huán)衰竭。但是其中勞拉西泮、奧沙西泮與替馬西泮幾乎不受影響。
咖啡因	輕度減少咖啡因的總清除率，半衰期延長，延緩其代謝，加強其作用，并易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。
卡馬西平	使卡馬西平的口服清除率降低，半衰期延長。使其血藥濃度增加，有致過量的風(fēng)險。
華法林	使 R-華法林的半衰期（t1/2）從 47.8 h 延至 57.8 h，血漿清除率從 2.3 mL/h·kg 降至 1.7 mL/h·kg。從而使華法林自體內(nèi)排出率下降，凝血酶原時間可進一步延長，從而導(dǎo)致出血傾向。
維拉帕米	使消旋維拉帕米的總清除率降低 25 ～ 29%，提高其絕對生物利用度。
利多卡因	使利多卡因的系統(tǒng)清除率從（766 ± 50）降至（576 ± 47）mL/min，使穩(wěn)態(tài)后的表觀分布容積（Vd）也降低，使最大血藥濃度（Cmax）升高（50% ± 10%）。從而使其血藥濃度增加，導(dǎo)致其發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)及心臟不良反應(yīng)的危險。
地高辛 + 奎尼丁	使地高辛肌酐清除率從 157 降至 132 mL/min，t1/2 從 53.9 延至 56.9 h，本品可抑制奎尼丁的代謝，而奎尼丁可將地高辛從其結(jié)合部位置換出來，從而使地高辛和奎尼丁的血藥濃度均升高，因此同時服用地高辛和奎尼丁時，不宜使用西咪替丁。
卡莫司汀	可增加骨髓毒性。
阿片類藥物	在慢性腎衰竭患者中有呼吸抑制、精神錯亂、定向障礙等不良反應(yīng)的報道。

西咪替丁抑酸升高胃內(nèi) pH 導(dǎo)致的藥物相互作用
藥品	可能產(chǎn)生的藥物相互作用
硫糖鋁	由于硫糖鋁需經(jīng)胃酸水解后才能發(fā)揮作用，而西咪替丁抑制胃酸分泌，兩者合用時，硫糖鋁的療效降低。
四環(huán)素	四環(huán)素的最大血藥濃度（Cmax）降低 1.2 μg/mL，藥時曲線下面積（AUC）減少 40%，72 小時尿中四環(huán)素排泄減少 30%，可使四環(huán)素的溶解度降低，吸收減少，作用減弱。

其他類型的藥物相互作用
藥品	可能產(chǎn)生的副作用
環(huán)孢素	血藥濃度升高。
阿司匹林	使其溶解度增加，吸收增加，作用增強。
美沙酮	使其血藥濃度增加，有致過量的風(fēng)險。
抗酸藥（如氫氧化鋁、氧化鎂）	西咪替丁吸收減少。必須合用，需至少間隔1小時服用。
甲氧氯普胺	可使西咪替丁血藥濃度下降，兩者合用時需增加西咪替丁的劑量。
卡托普利	可能引起精神癥狀。
氨基糖苷類	西咪替丁與氨基糖苷類均有相似的神經(jīng)肌肉阻滯作用，與氨基糖苷類合用時，可能導(dǎo)致呼吸抑制或呼吸停止。
中樞抗膽堿藥	可能增加中樞神經(jīng)毒性，避免使用。
卡莫司汀	可增加骨髓毒性。
阿片類藥物	在慢性腎衰竭患者中有呼吸抑制、精神錯亂、定向障礙等不良反應(yīng)的報道。