摘要：職工醫(yī)療保險待遇損失如何確定？

【基本案情】

2018年9月，周某入職某船舶工程公司從事鉗工。周某因腦內(nèi)血腫，2020年7月18日至2020年8月29日產(chǎn)生醫(yī)療費247998.61元，2020年8月29日至2020年10月3日產(chǎn)生醫(yī)療費50418.63元。周某認為，某船舶工程公司未為周某繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，應賠償其醫(yī)療保險待遇損失。

法院經(jīng)審理認為,周某系某船舶工程公司職工，該公司未按規(guī)定為周某繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，應賠償周某相關(guān)的醫(yī)療保險待遇損失。周某參保了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，上述兩筆醫(yī)療費，周某參保的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分別報銷142394.63元、32310元。法院委托本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核算，若周某參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，醫(yī)保基金應支付的金額分別為192788.94元、28121.16元。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險均屬社會醫(yī)療保險，兩者不能同時參保，醫(yī)療費不可重復報銷，兩者既存在差異又存在重合。周某已參保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，醫(yī)療費已經(jīng)報銷，法院認定周某醫(yī)療保險待遇損失為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險可報銷金額與周某已報銷醫(yī)療費的差額，即50394.31元（192788.94元-142394.63元）。

【法官說法】

《中華人民共和國社會保險法》第二十三條第一款規(guī)定：“職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費?！钡诙藯l規(guī)定：“符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付?！币蛴萌藛挝晃窗匆?guī)定為勞動者繳納醫(yī)療保險費，勞動者可以要求用人單位賠償相關(guān)醫(yī)療保險待遇損失。

勞動者應提交相關(guān)醫(yī)療單據(jù)，法院委托用人單位參保地或所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核算符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，據(jù)此確定用人單位應承擔的賠償數(shù)額。職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標準按照國家規(guī)定執(zhí)行。在勞動者參保了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險情形下，醫(yī)療保險待遇損失為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險可報銷金額與勞動者已通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷的醫(yī)療費的差額。

另提示，勞動者主張用人單位賠償其醫(yī)療保險待遇損失，仲裁時效自勞動者治療終結(jié)之日起計算為一年，勞動者應及時主張權(quán)利，以防仲裁時效經(jīng)過。

儀征市人民法院 李麗