低鉀血癥為血清鉀濃度 < 3.5 mmol/L，由體內(nèi)總鉀量不足或過多鉀進入細胞所致。最常見的原因為經(jīng)腎臟或胃腸道丟失了過量的鉀。利尿劑是使用最普遍的可引起低血鉀的藥物，但也有 其他可引起低血鉀的藥物，往往會給臨床的診斷帶來困難，需要「火眼金睛」去發(fā)現(xiàn)！

一、病例回顧

1）現(xiàn)病史

患者，女，69 歲，6 個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量黃痰，予消炎、止咳、祛痰對癥治療略有好轉(zhuǎn)。2 個月前開始出現(xiàn)乏力，活動后明顯，伴有氣短。

2）診療

查體：四肢近端肌力略低（ＩＶ～Ｖ 級）。

生化：血鉀 2.4 mmol/L，甲狀腺功能、血糖、血脂等檢查無異常。

診斷：低鉀血癥。

治療：經(jīng)過靜脈補鉀后復(fù)測血鉀 3.8 mmol/L，患者乏力、氣短癥狀明顯好轉(zhuǎn)。但是停止補鉀 3 天后患者又感到乏力、氣短，測血鉀 2.8 mmol/L。

二、病情分析

1）疑惑

患者因「 低鉀血癥」入院治療，治療期間低鉀，靜脈補鉀好轉(zhuǎn)，停止補鉀又低鉀，到底是啥原因呢？

2）線索

再次詢問患者病史及其用藥情況得知，患者 3 個月前使用復(fù)方甘草片后，咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，此后患者為控制咳嗽癥狀經(jīng)常服用復(fù)方甘草片 3 片/次，3 次/日，入院后患者仍每日自行服用（且并未告知醫(yī)生）。

3）后續(xù)處理

囑咐患者停用復(fù)方甘草片，并維持補鉀治療，第 3 天復(fù)查血鉀 4.1 mmol/L，患者乏力、氣短癥狀緩解。停服復(fù)方甘草片第 5 天后停用補鉀藥，血鉀仍可維持在 3.5 ~ 3.9 mmol/L。1 周后患者出院時無任何不適，復(fù)查血鉀為 4.2 mmol/L。

三、甘草制劑為什么會導(dǎo)致低鉀？

復(fù)方甘草片的主要成分為甘草，甘草的有效成分為甘草次酸，作用于機體 導(dǎo)致假性醛固酮增多癥，出現(xiàn)血壓升高、低血鉀及水鈉潴留。

1）甘草次酸與 δ 4-5-β 還原酶的親和力大于類固醇，阻礙了醛固酮和類固醇在肝臟的滅活，產(chǎn)生明顯的鹽皮質(zhì)激素樣作用；

2）甘草次酸還能夠抑制腎臟 11-β 羥基類固醇脫氫酶 2 型（11β-HSD2）活性，阻止體內(nèi)氫化可的松轉(zhuǎn)化為可的松，氫化可的松的結(jié)構(gòu)與醛固酮類似，可與腎臟內(nèi)的鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合發(fā)揮鹽皮質(zhì)激素樣作用。

四、 甘草制劑導(dǎo)致低鉀的臨床特點？

1）患者常表現(xiàn)為肌肉酸痛，也有乏力、食欲下降、心前區(qū)不適等表現(xiàn)。

2）監(jiān)測中位血鉀 1. 8 mmol/L，最低為 1. 3 mmol/L。

3）停用甘草制劑并給予補鉀治療的情況下，血鉀恢復(fù)多在 2 周內(nèi)。

五、 哪些人群容易發(fā)生？

1）糖尿病患者

原因可能與糖尿病患者多用胰島素進行降糖治療有關(guān)，胰島素可促進鉀進入細胞內(nèi)參與糖原合成；胰島素也可增加肌細胞 Na-K-ATP 酶活性，使細胞內(nèi)的鈉排出增多細胞外鉀進入增多。

2）中老年患者

復(fù)方甘草酸苷說明書中老年用藥項亦提示 「高齡者有易發(fā)低血鉀副作用傾向」。 45 歲及以上患者低鉀血癥報告率為青壯年患者報告率的 2～3 倍，可能與患者合并基礎(chǔ)疾病多、身體代謝機能下降、藥物敏感性改變、耐受程度低等有關(guān)。

六、哪些不恰當(dāng)使用容易發(fā)生 ？

1）劑量偏大

研究表明，甘草酸每日劑量超過 500 mg、連續(xù)服用 1 個月可產(chǎn)生假性醛固酮增多癥，每日劑量為 250 mg 時，部分患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀。

含甘草中藥復(fù)方在給藥劑量小于 8.7 ± 4.1 g/d、給藥時間小于 18.9±19 d 時是安全的。

2）與排鉀利尿劑合用

如呋塞米、氫氯噻嗪等，可增加低鉀血癥的風(fēng)險。

3）長時間使用

重度低血鉀中位出現(xiàn)時間為使用甘草酸制劑后的 60 天，最早可出現(xiàn)在使用藥物后的 4 天，最長在 1 年以上；

4）口服制劑

用藥時間 30 天以上的口服制劑不良反應(yīng)患者，低鉀血癥報告率高達 21.79%，注射制劑僅為 1.98%。

七、如何治療？

服用甘草制劑后一旦發(fā)生低鉀血癥，應(yīng)當(dāng)立即停服甘草制劑，靜脈補鉀治療，對于持續(xù)性低鉀血癥患者可服用醛固酮受體拮抗劑，如螺內(nèi)酯。

八、臨床上有哪些常見的甘草制劑？

1）復(fù)方甘草酸苷

其組分包括甘草酸苷、甘氨酸及鹽酸半胱氨酸，甘草酸苷及其在體內(nèi)的水解成分甘草次酸是發(fā)揮治療作用的主要活性成分，通過阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵酶 PLA2，甘草酸及甘草次酸可使 PLA2 誘導(dǎo)產(chǎn)生的一系列炎癥因子釋放顯著減少，從而發(fā)揮強大的抗炎作用，同時還具有免疫調(diào)節(jié)、抑制肝細胞損傷、促進肝細胞增殖、抑制病毒增殖和滅活病毒等作用。臨床主要用于治療慢性肝病，改善肝功能異常，也可用于治療濕疹、皮膚炎及蕁麻疹等。

2）甘草酸二銨

為甘草中分離篩選出的 α 體甘草酸二銨鹽，在體內(nèi)經(jīng) 11-β 脫氫酶代謝為甘草次酸，具有較強抗炎、保護肝功能。臨床主要用于急、慢性肝炎的治療。

3）復(fù)方甘草片

每片含甘草浸膏粉（中粉）112.5 mg、阿片粉 4 mg、樟腦 2 mg、八角茴香油 2 mg、苯甲酸鈉（中粉）2 mg，臨床主要用于鎮(zhèn)咳祛痰。

九、總結(jié)與經(jīng)驗

1）甘草制劑引起低鉀血癥的程度、表現(xiàn)、時間有很大的個體差異，尤其是 45 歲及以上中、老年、使用高劑量、有糖尿病的患者。

2）在臨床使用含甘草的藥物時應(yīng)注意監(jiān)測血鉀、血壓、肌酸激酶等情況，減少或避免嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生。

3）盡量減少與與排鉀利尿劑（如呋塞米、氫氯噻嗪等）合用。

4）臨床在超適應(yīng)證或超劑量使用復(fù)方甘草酸苷注射液等甘草制劑時，應(yīng)充分評價其收益是否大于風(fēng)險。

5）最后，要開動腦筋，也要考慮到其他導(dǎo)致低鉀血癥的原因哦 ~

策劃：JING

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