心血管疾病患者該注意什么？

據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站2020年3月3日發(fā)布的公告，國家藥品監(jiān)督管理局決定對復(fù)方甘草片說明書【不良反應(yīng)】、【注意事項】等項進(jìn)行修訂。其中有幾條引起了我們的注意：

【不良反應(yīng)】項應(yīng)包含：心血管系統(tǒng)——血壓升高、潮紅、紫紺、心悸、心動過速、心律失常等；

【禁忌】項應(yīng)包含：醛固酮增多癥患者禁用；

【注意事項】項應(yīng)包含：高血壓患者服用本品期間應(yīng)注意監(jiān)測血壓。

這幾條都指向了甘草片的一個副作用：類醛固酮作用。

易致低血鉀癥，要注意！

甘草的主要成分為甘草酸及甘草次酸，導(dǎo)致低鉀血癥的作用機(jī)制如下：

甘草次酸可抑制11β-氫化類固醇脫氫酶的作用，從而使血液中氫化可的松水平增加，其發(fā)揮類醛固酮作用，影響鈉鉀代謝；

甘草酸與甘草次酸化學(xué)結(jié)構(gòu)本身與皮質(zhì)激素相似，可直接作用于鹽皮質(zhì)激素受體發(fā)揮作用，甘草次酸與人單核細(xì)胞上鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合的親和力是醛固酮的 1/3000，說明甘草次酸也是鹽皮質(zhì)激素受體的一種弱激動配體；

甘草酸可增強(qiáng)其他糖皮質(zhì)激素的生理作用，出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致低血鉀。

圖1 甘草酸二銨的分子結(jié)構(gòu)與甾體類藥物存在類似之處，因此能模擬皮質(zhì)激素作用

眾所周知，醛固酮的作用是保鈉排鉀，可引起兩大效應(yīng)：

水鈉潴留，血壓升高，增加心臟負(fù)荷；

低鉀血癥。對于高血壓患者和心衰患者，都有可能加重病情。

無獨有偶，其他含有甘草制劑的藥物也都有類似的作用。臨床上應(yīng)用非常廣泛的保肝藥甘草酸二銨腸溶膠囊（天晴甘平）、異甘草酸鎂注射液（天晴甘美）、甘草酸苷膠囊等都是甘草酸制劑，在其說明書中早就強(qiáng)調(diào)，這兩種藥物均有類醛固酮作用，對于高血壓、心衰、高鈉血癥、低鉀血癥和腎功能不全的患者禁用，使用期間應(yīng)定期監(jiān)測血壓和鉀鈉濃度。

除了藥物中的廣泛應(yīng)用，甘草還作為一種保健食品廣為流傳，我國有沖泡甘草飲用的傳統(tǒng)，在國外，甘草糖也被廣泛食用。對于高血壓和心血管病人群，這些食物都可能產(chǎn)生隱患。

甘草酸的類醛固酮作用一般在大劑量持續(xù)使用后產(chǎn)生，常用劑量較少引起，但一些敏感個體甚至在甘草酸小于100 mg/d就會引起。一片復(fù)方甘草片含112.5毫克甘草浸膏，甘草浸膏含甘草酸不少于20.0%，即至少含22.5 mg甘草酸。

復(fù)方甘草片劑量成人一次3～4片，一日3次，即每日攝入甘草酸至少202.5mg。對于敏感人群，這樣的劑量足以引起水鈉潴留及低血鉀的副作用。

并且，一些研究顯示，甘草酸的類醛固酮副作用高峰常在服藥2周后，停藥后需要長達(dá)4周的時間才能恢復(fù)，可能與被下調(diào)的11β-氫化類固醇脫氫酶mRNA及其蛋白表達(dá)恢復(fù)正常需要時間有關(guān)。

因此，對于低血鉀的患者，尤其應(yīng)注意詢問其過去2-4周是否服用了甘草酸制劑，警惕其藥物蓄積及延遲作用。

相互作用，同樣需注意！

▎甘草片與其他藥物的相互作用也應(yīng)引起重視：

袢利尿劑和噻嗪類利尿劑：袢利尿劑和噻嗪類利尿劑有引起低血鉀的風(fēng)險，因此與甘草片合用時更應(yīng)警惕協(xié)同作用引起的低鉀血癥；

糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素能夠部分發(fā)揮鹽皮質(zhì)激素作用，與甘草制劑合用增加水鈉潴留和低血鉀風(fēng)險；

華法林：甘草片會降低肝細(xì)胞色素酶P450的活性，影響華法林的代謝，長期服用華法林抗凝的患者應(yīng)避免服用甘草制劑，或謹(jǐn)慎監(jiān)測凝血功能；

地高辛：低血鉀是引起地高辛中毒的誘因之一，因此，長期服用地高辛的患者也應(yīng)避免服用甘草制劑。

其他主要經(jīng)肝細(xì)胞色素酶P450代謝的藥物，如苯巴比妥、塞來昔布、苯妥英鈉、洛伐他汀、酮康唑等，也容易受到甘草制劑的影響產(chǎn)生藥物蓄積。

甘草制劑的副作用如今已被研究得比較透徹，復(fù)方甘草片作為一種止咳藥物，其主要有效成分是其中的阿片粉，因咳嗽而大量服用甘草片的用法本無必要，尤其是高血壓、心衰的患者更應(yīng)避免。

但是，甘草酸確實在保護(hù)肝功能方面非常有效，并且有一定的抗腫瘤作用，因此也是臨床上一種不可或缺的藥物。應(yīng)用甘草制劑時應(yīng)避免特殊人群，當(dāng)患者出現(xiàn)低血鉀的臨床表現(xiàn)時應(yīng)尤其注意近期（1個月內(nèi)）是否有服用甘草酸制劑的病史。

知己知彼，方能百戰(zhàn)不殆。

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

本文作者：武德崴

責(zé)任編輯：董小雯

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