|
患者男性，55歲，因血壓控制不穩(wěn)定1個(gè)月余，于2012年5月14日入院。 現(xiàn)病史患者患高血壓病30年，間斷服用復(fù)方降壓片，每日1～2片不等，不經(jīng)常監(jiān)測血壓?；颊呷朐呵?周口服社區(qū)診所開具的硝苯地平(20mg，2次/天)和卡托普利(25mg，3次/天)，血壓最高達(dá)160/100mmHg。2年前由社區(qū)診所診斷為糖尿病，患者未接受藥物治療，僅采用飲食控制，未定期監(jiān)測血糖變化。 既往史無吸煙和飲酒史，無藥物過敏史。 體格檢查體溫36.5℃，脈搏60次/分，呼吸16次/分，血壓140/100mmHg。心、肺、腹部和四肢檢查未見異常。 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)在正常范圍;空腹葡萄糖7.4mmol/L，糖化血紅蛋白9.0%;丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)74U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)38U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)712U/L;鉀3.4mmol/L，鈉136mmol/L，氯101mmol/L;肌酐(Cr)68μmol/L，尿素氮(BUN)4.2mmol/L，尿酸(UA)192μmol/L;肌酸激酶(CK)53U/L，CK同工酶13.7U/L，乳酸脫氫酶(LDH)210U/L;尿常規(guī)檢查未見異常。 診斷①高血壓病;②2型糖尿病;③肝功能異常;④低血鉀。 治療經(jīng)過入院當(dāng)日給予硝苯地平緩釋片30mg、1次/天口服，貝那普利10mg、1次/天口服，阿卡波糖片25mg/次、三餐前嚼服。入院第2天開始靜脈滴注復(fù)方甘草酸苷注射液120mg/d，并給予氯化鉀1.0g、3次/天口服。用藥第14天，患者出現(xiàn)下肢無力伴全身肌肉疼痛，四肢肌力為Ⅳ級，血鉀為1.1mmol/L。停用復(fù)方甘草酸苷和貝那普利，口服氯化鉀片2.0g，并將10%氯化鉀40ml入0.9%氯化鈉注射液1000ml緩慢靜脈滴注。停用復(fù)方甘草酸苷后4h，血鉀1.5mmol/L，給予螺內(nèi)酯40mg、3次/天口服;24h，血鉀2.9mmol/L，患者四肢無力明顯減輕;48h，血鉀3.1mmol/L，但患者全身肌肉疼痛加重，雙下肢脹痛伴胸部憋悶，尿液呈深茶色改變。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，CK50904U/L，CK-MB441U/L，LDH1992U/L，AST441U/L，肌鈣蛋白T(cTnT)0.20ng/ml，Cr317μmol/L，BUN18.2mmol/L，UA533μmol/L，二氧化碳結(jié)合力35.5mmol/L。考慮為嚴(yán)重低血鉀、橫紋肌溶解合并腎功能不全。繼續(xù)給予補(bǔ)鉀補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、保護(hù)腎功能等對癥治療。停用復(fù)方甘草酸苷后5d，患者血鉀3.3mmol/L，CK10292U/L，Cr252μmo/L，BUN16.3mmol/L，UA472μmol/L;10d，血鉀4.6mmol/L，CK107U/L，Cr116μmol/L，BUN6.4mmol/L，UA189μmol/L。此間血壓維持在130～160/70～90mmHg?；颊咚闹珶o力、全身肌肉疼痛癥狀消失，于6月14日出院。 討論 本例患者靜脈滴注復(fù)方甘草酸苷14d后出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀，進(jìn)而出現(xiàn)橫紋肌溶解合并急性腎功能不全，停藥并給予補(bǔ)鉀補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、保護(hù)腎功能等對癥治療后，患者實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)和臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，提示其低血鉀、橫紋肌溶解及腎功能損傷系復(fù)方甘草酸苷所致。 復(fù)方甘草酸苷的活性成分甘草次酸的分子結(jié)構(gòu)與醛固酮相類似，可模擬醛固酮發(fā)揮鹽皮質(zhì)激素樣作用，通過競爭性抑制醛固酮在肝臟的代謝和其代謝過程中的5-α還原酶、17-羥固醇脫氫酶等，延長醛固酮的作用時(shí)間，促進(jìn)腎臟集合管的排鉀作用。低血鉀可導(dǎo)致鈉鉀泵功能障礙，細(xì)胞外鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度升高，鈣超載激活細(xì)胞內(nèi)蛋白酶引起肌細(xì)胞和肌纖維壞死，有害成分釋放到細(xì)胞外液和血液，最終引起腎功能損傷。低血鉀還可影響糖原合成，使肌肉收縮過程中能量生成減少，肌細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)電位降低，導(dǎo)致肌肉損傷。本例患者有糖尿病史且基礎(chǔ)血鉀低，入院用藥后出現(xiàn)的嚴(yán)重橫紋肌溶解是復(fù)方甘草酸苷引發(fā)嚴(yán)重低血鉀所致，還是復(fù)方甘草酸苷的直接作用,抑或是兩者共同作用的結(jié)果，值得進(jìn)一步探討。此外，本例患者在使用復(fù)方甘草酸苷的同時(shí)還服用基礎(chǔ)降壓藥硝苯地平緩釋片、貝那普利和阿卡波糖片，聯(lián)用藥物之間的相互作用有可能引起橫紋肌溶解。 本例患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)與用藥不當(dāng)有關(guān)，患者的原發(fā)疾病為高血壓病和糖尿病，甘草酸苷的類醛固酮效應(yīng)可影響血壓和血糖，故使用復(fù)方甘草酸苷作為保肝藥物不妥。本例提示，臨床醫(yī)師在使用甘草酸苷類藥物時(shí)應(yīng)了解藥物作用機(jī)制、不良反應(yīng)并嚴(yán)格把握適應(yīng)證，用藥過程中注意監(jiān)測血鉀，觀察有無肌痛、肌無力等現(xiàn)象，并常規(guī)檢測CK。 |
|
|
