束支阻滯心電圖解析

康康娃娃 2022-06-17 發(fā)布于四川

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束支阻滯心電圖解析

1 束支阻滯心電圖的形成模式

束支傳導(dǎo)緩慢導(dǎo)致心電波形變化束支不應(yīng)期長度變化導(dǎo)致阻滯波形的出現(xiàn)

1.1 束支傳導(dǎo)狀態(tài)與心電波形的關(guān)系

圖中所示：0.18秒是代表沖動通過房室傳導(dǎo)系統(tǒng)至心室形成電活動前的傳導(dǎo)時間。

可見沖動從左束支開始興奮左側(cè)室間隔(A段);然后，雙側(cè)心室開始同時除極(B段);由于左室室壁較厚，由其形成終末向量(C段)。

1.1.1 左束支傳導(dǎo)遲緩時心電波形的變

本圖左側(cè)房室傳導(dǎo)時間為0.22秒，右側(cè)0.18秒。左側(cè)傳導(dǎo)速度慢于右側(cè)0.04秒，故呈現(xiàn)完全性左束支阻滯圖形。P-R間期為0.18秒代表右側(cè)束支傳導(dǎo)時間。

起始向量位于左前，在V1導(dǎo)聯(lián)記錄r波及V5、V6導(dǎo)聯(lián)無q波；最大向量向左后，并且在40毫秒以后環(huán)體光點密集；終末向量位于右前，與ST段相連形成ST段V5及V6導(dǎo)聯(lián)下移；T環(huán)位于右前，相當(dāng)于心電圖TV1直立，TV5、V6倒置。

1.1.2 雙側(cè)束支傳導(dǎo)均遲緩但程度不同時心電波形的變化

本圖左側(cè)房室傳導(dǎo)時間為0.25秒，右側(cè)0.29秒。右側(cè)傳導(dǎo)速度慢于左側(cè)0.04秒，故呈現(xiàn)完全性右束支阻滯圖形。P-R間期代表左側(cè)束支傳導(dǎo)時間。

右束支阻滯時的心電圖及向量圖

向量1為起始向量，向右前，相當(dāng)于V1導(dǎo)聯(lián)的r波及V6導(dǎo)聯(lián)的q波；

向量2為左室向量，向左后，相當(dāng)于V1導(dǎo)聯(lián)的S波及V6導(dǎo)聯(lián)的R波；

向量3為終末向量，也稱為附加環(huán)，運行光點密集并指向右前，相當(dāng)于心電圖V1的R′波及V6導(dǎo)聯(lián)的寬鈍的S波；

向量4為T環(huán)，位于左后，相當(dāng)于心電圖TV1倒置，TV5、V6直立。

1.1.3 雙側(cè)束支傳導(dǎo)均遲緩但程度相同時心電波形的變化

本圖雙側(cè)束支傳導(dǎo)時間相等，均為0.25秒。P-R間期延長，代表雙側(cè)束支傳導(dǎo)時間。QRS波群形態(tài)正常。

本圖房性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)呈不同部位的束支阻滯圖形，其都伴有不同長度的PR間期。如左束支的PR間期為0.22秒（代表右束支的傳導(dǎo)時間），當(dāng)左束支的傳導(dǎo)時間正常時（第四個房早），使右束支傳導(dǎo)時間的遲緩反映出來（0.22秒）。

1.2 束支阻滯圖譯分析方

只有在雙支主干部阻滯時使用

束支阻滯圖譯法就是按照以上的分析基礎(chǔ)繪制而成，它根據(jù)：

（1）P-R間期代表束支傳導(dǎo)快側(cè)的房室傳導(dǎo)時間；

（2）QRS 波群代表傳導(dǎo)慢側(cè)的束支阻滯圖形；

（3）雙側(cè)束支傳導(dǎo)速度相同時，并不出現(xiàn)束支阻滯圖形。只有在兩側(cè)束支傳導(dǎo)速度的差值在40毫秒以上時，出現(xiàn)完全性束支阻滯圖形；

該方法對于分析一些較復(fù)雜的雙束支阻滯，具有簡便、易于分析的優(yōu)點。

例如雙束支Ⅰ°等速阻滯時的圖譯：

房性早搏揭示雙束支的不等速傳導(dǎo)

在竇性心律時呈完全性左束支阻滯。PR間期為0.18秒。P3為房性早搏由于其落于右束支的相對不應(yīng)期中，發(fā)生右束支的傳導(dǎo)遲延，遲延的程度恰與左束支的遲延程度相同，導(dǎo)致QRS波群正?；６鳳R間期延長。

1.3 束支不應(yīng)期長度變化與心電波形的關(guān)系

1.3.1 正常狀態(tài)下：

本圖為正常狀態(tài)下左、右束支不應(yīng)期長度與心電圖的關(guān)系。右束支不應(yīng)期略長于左束支不應(yīng)期。當(dāng)P2出現(xiàn)較早，脫離左束支生理不應(yīng)期而落入右束支生理不應(yīng)期，導(dǎo)致沖動沿左束支下傳，圖中顯示P2下傳后QRS寬大畸形，呈右束支阻滯圖形，常見于房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

不應(yīng)期是心電圖學(xué)中應(yīng)用最多、最廣泛的概念。幾乎所有的心電圖學(xué)的現(xiàn)象，以及復(fù)雜心電圖的診斷都與不應(yīng)期相關(guān)。

束支阻滯形成的基本原因有一部分就是由于束支的不應(yīng)期延長，使脫離了束支生理不應(yīng)期的心房沖動不能通過束支正常下傳，引起室內(nèi)傳導(dǎo)的異?，F(xiàn)象。

束支的不應(yīng)期延長可分為單側(cè)與雙側(cè)不應(yīng)期延長，在少數(shù)情況下還可以發(fā)生室內(nèi)三支不應(yīng)期延長的現(xiàn)象。

但是，這些由束支不應(yīng)期延長所致的束支阻滯心電圖一定是發(fā)生在間歇性束支阻滯時才能進行分析和診斷。

1.3.2 單側(cè)束支不應(yīng)期延長時其不應(yīng)期長度的測定：

當(dāng)某一側(cè)束支不應(yīng)期延長并沒有占據(jù)整個心動周期時，竇性頻率加快以后，P波便可落入延長的束支不應(yīng)期中形成束支阻滯圖形。而竇性頻率減慢時，脫離延長的束支不應(yīng)期，通過雙側(cè)束支正常下傳，呈快頻率依賴性束支阻滯。

這種情況可進行束支不應(yīng)期長度的測定。其測定方法是：“在間歇性束支阻滯的心電圖中出現(xiàn)束支阻滯圖形的最長R-P間期，即為阻滯側(cè)束支不應(yīng)期長度?！?nbsp;也可以通過束支不應(yīng)期長度測定的方法獲得束支阻滯的臨界心率。

單側(cè)束支不應(yīng)期延長：

單側(cè)束支不應(yīng)期延長時束支不應(yīng)期長度測定：

如圖所示：R4、R5左束支阻滯，本圖PR間期相等，為0.18秒。

本圖間歇性左束支傳導(dǎo)阻滯與頻率有關(guān)，此時可以測定出發(fā)生左束支阻滯的臨界心率。

其方法是：R4-P6間期0.95秒，為出現(xiàn)束支阻滯圖形的最長R-P間期。左束支不應(yīng)期。其R-R間期為1.15秒，竇性心率52次/分，R1-P2為1.00秒，其R-R間期為1.20秒， P2下傳的QRS波群形態(tài)正常，說明P2已脫離了左束支的不應(yīng)期，沿雙束支正常下傳（R1-P2也是正常下傳的最長RP間期），此時的竇性頻率為50次/分。

這組示意圖中說明：當(dāng)心率50次/分時，束支阻滯圖形消失，而心率53次/分時出現(xiàn)完全性束支阻滯圖形，其臨界心率為50-53次/分，為快頻率依賴性左束支阻滯。

快頻率依賴性右束支阻滯

快頻率依賴性左束支阻滯

心房顫動伴快頻率依賴性左束支阻滯

高度房室阻滯伴快頻率依賴性右束支阻滯

1.3.3 雙側(cè)束支不應(yīng)期延長：

如果雙側(cè)束支不應(yīng)期都延長且程度不同時，心電圖表現(xiàn)為束支阻滯圖形伴有房室阻滯。

其中束支阻滯圖形代表束支阻滯重側(cè)；而房室阻滯則代表阻滯輕側(cè)束支。

雙側(cè)束支不應(yīng)期長度測定方法是：

在間歇性束支阻滯伴房室阻滯的心電圖中，出現(xiàn)束支阻滯圖形的最長R-P間期，為阻滯重側(cè)束支不應(yīng)期長度;

房室傳導(dǎo)阻滯中未下傳的最長R-P間期為阻滯輕側(cè)束支不應(yīng)期長度。

⑴　雙束支不應(yīng)期延長程度不同時不應(yīng)期長度測定

本例圖為間歇性右束支阻滯及間歇性Ⅱ度房室阻滯

這兩種阻滯的出現(xiàn)均與竇性頻率的快慢有關(guān)，當(dāng)竇性頻率略快時，形成2：1房室阻滯伴右束支阻滯。略慢時右束支阻滯圖形消失。如果竇性頻率再度減慢，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯消失，房室比值形成1：1伴右束支阻滯。

本圖考慮雙束支不應(yīng)期均延長，程度不等，其中右束支較重，左束支較輕。（本圖不能除外其阻滯部位在房室交界區(qū)）。

⑵ 雙束支不應(yīng)期均延長，延長的程度相同時，心電圖表現(xiàn)為房室阻滯而無束支阻滯圖形。

2 左、右束支主干部阻滯心電圖表現(xiàn)形式：

2.1 心電圖無束支阻滯的表現(xiàn)（QRS形態(tài)正常）見于：

2.1.1 等速傳導(dǎo)的左、右束支Ⅰ°阻滯：僅表現(xiàn)為P-R間期延長。

2.1.2 左、右束支同步2：1、3：1的阻滯：表現(xiàn)為Ⅱ°Ⅱ型房室阻滯。

2.2 表現(xiàn)為一側(cè)束支阻滯的心電圖：

2.2.1 不等速的雙束支Ⅰ°阻滯

表現(xiàn)為P-R間期延長伴有傳導(dǎo)慢側(cè)束支阻滯的QRS波形。特別是間歇發(fā)生另側(cè)束支阻滯，有利于該診斷。

2.2.2 一側(cè)束支Ⅰ°，另側(cè)Ⅲ°阻滯

表現(xiàn)為P-R間期延長伴有Ⅲ°阻滯側(cè)束支的QRS波形。

本圖為雙側(cè)一度傳導(dǎo)時間不等，假設(shè)右側(cè)房室傳導(dǎo)時間為0.24秒，左側(cè)0.28秒，試推導(dǎo)其心電圖表現(xiàn)。先將右側(cè)束支每個搏動的傳導(dǎo)時間記在第一行，再將左側(cè)束支每個搏動的傳導(dǎo)時間記在第二行。

根據(jù)圖譯法原理，第一個搏動的左側(cè)傳導(dǎo)速度慢于右側(cè)，傳導(dǎo)時間差值等于0.04秒，故呈現(xiàn)完全性左束支阻滯圖形（用Lc表示）。由于右側(cè)傳導(dǎo)時間較左側(cè)短，故完全性左束支阻滯的P-R間期為0.24秒，即可診為雙側(cè)束支不等速一度阻滯。

當(dāng)PR間期的長度發(fā)生變化時，間歇發(fā)生右側(cè)束支阻滯

2.3 兩種束支阻滯圖形均在心電圖上出現(xiàn)：

2.3.1 雙側(cè)束支交替發(fā)生Ⅱ°阻滯，即雙束支非同步，等速的2：1或3:1阻滯。

2.3.2 一側(cè)為Ⅰ°阻滯，另一側(cè)為Ⅱ°不等速2：1束支阻滯。

2.3.3 雙束支主干部非同步等速的Ⅱ°束支阻滯：

a．2：1時，即交替發(fā)生的右束支和左束支阻滯。

b．3：1時，即交替發(fā)生的右束支和左束支阻滯。伴有一次心室漏搏。

本圖解釋：左束支 2°２型３：１（也可能是文氏型）

　　　右束支 2°２型３：１（也可能是文氏型）

診斷：雙束支高度、不等速、非同步阻滯

還有一些雙束支阻滯圖形伴QRS形態(tài)不一，并有Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯，構(gòu)成復(fù)雜，這些內(nèi)容可以作為個例心電圖分析。

2.4 雙束支阻滯圖形伴QRS形態(tài)不一，并有Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯，構(gòu)成復(fù)雜。見于左、右束支的傳速不一，有時同步，有時非同步。