|
張衛(wèi)，鄭宏，董海龍（共同執(zhí)筆人），路志紅（共同執(zhí)筆人），熊利澤（負責人），薛張綱 手術患者的圍術期轉運是麻醉管理的重要部分，對患者安全至關重要。必要的監(jiān)測和規(guī)范的交接是安全轉運的關鍵，醫(yī)務人員在其中肩負重任。隨著手術量的不斷增加和手術范疇的不斷拓展，醫(yī)務人員如何安全規(guī)范地進行轉運日益重要。本專家共識旨在促進圍術期各區(qū)域，包括手術室、術后恢復室（postanesthetic care unit，PACU）、麻醉后監(jiān)護病房（anesthesia intensive care unit，AICU）、重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）和病房醫(yī)務人員間的協(xié)作和交流，增進患者圍術期轉運安全，避免對患者和轉運人員造成傷害。患者轉運的安全是醫(yī)務人員的首要職責?；颊咿D運全程應有醫(yī)務人員對患者進行觀察。轉運人員配備應充足。對狀態(tài)穩(wěn)定的患者，轉運人員推薦兩人或以上，對于狀態(tài)不穩(wěn)定的患者推薦四人或以上[1]。轉運應避免對患者狀態(tài)的影響和身體的傷害，包括體溫、呼吸和心血管系統(tǒng)發(fā)生嚴重問題，例如改變體位造成的低血壓和舌后墜造成的呼吸抑制等；嚴防意外傷害。同時應注意避免患者心理或精神上受到傷害。2、轉運前確認患者所帶醫(yī)療材料設備，如靜脈通道、引流袋、監(jiān)護設備等穩(wěn)妥放置，應方便觀察，避免意外受損。3、轉運中將患者穩(wěn)妥固定。轉運時應保持患者頭部在后的轉運位置，入電梯時應頭部向內。在患者頭側的轉運人員負責觀察患者意識狀態(tài)、呼吸等指征。注意患者的頭、手、腳等不要伸出輪椅或推車外，避免推車速度過快、轉彎過急造成意外傷害。4、注意防護，減輕患者心理和精神上的損害。轉運人員應主動自我介紹，對于清醒患者，應對轉運過程加以必要說明，以減輕患者的緊張焦慮情緒。轉運過程中將患者妥善覆蓋，注意保護患者隱私。5、轉運前后應進行完善交接，條件允許時應建立核對清單制度。轉運前注意對轉運設備包括輪椅和推車進行檢查，確認無故障。轉運設備應有必要的設置（如圍欄、束縛帶等）以防患者掉落。理想的轉運設施應滿足如下條件[2]。8、可以滿足某些需特殊體位轉運患者的需要，例如半臥位。1. 轉運人員應具備管理患者生命安全的資質和能力。3. 轉運人員應熟悉應急預案，能夠應對轉運中并發(fā)癥和意外。4. 轉運人員應在轉運前完成患者交接，了解所轉運患者的狀況。轉運中的人為因素主要為核查不嚴格、溝通不良、交接不完善。建立和使用核查和交接清單，建立完善的核查和交接制度可減少此類因素導致的安全隱患。交接過程中的溝通不良是造成患者轉運安全并發(fā)癥的首要風險因素之一。應建立多學科合作和溝通的意識與機制，規(guī)范及時地使用清單進行交接。此外，針對交接的培訓也可以減少交接過程中的疏漏和錯誤。設備缺陷包括轉運設備準備不充分、檢查不完善。設備檢查清單有助于減少此類故障。氣源和電源的檢查尤為重要，應設立專人對轉運設備定期進行維護。患者轉運前、中、后的監(jiān)測非常重要，針對不同患者的狀況和不同的轉運路徑，有不同的監(jiān)測推薦。特別注意的是，轉運后及時建立監(jiān)測、確認患者狀態(tài)非常重要，不可因為交接等工作而延誤監(jiān)測的建立和患者的檢查。1、心血管系統(tǒng) 包括低血壓、高血壓、心律失常，甚至心搏驟停。其中應特別注意體位改變引起的低血壓。轉運前應盡可能改善患者容量狀態(tài)，搬運患者時應輕柔緩慢，監(jiān)測血流動力學改變。對于危重患者，轉運中應連接便攜式監(jiān)護裝置，嚴密觀察生命體征。2、呼吸系統(tǒng) 低氧血癥是轉運中最常見的并發(fā)癥。舌后墜引起的氣道梗阻和一過性呼吸抑制是最常見原因。其他并發(fā)癥還包括氣道痙攣、氣管導管脫落或被意外撥出、氣胸、嗆咳等。嚴密的觀察和攜帶必要的急救設備很重要。推薦轉運中患者佩戴便攜式指脈氧計，嚴密觀察呼吸和脈搏氧飽和度。推薦轉運時攜帶球囊面罩等氣道急救管理裝備。3、神經系統(tǒng) 影響轉運安全最常見的神經系統(tǒng)并發(fā)癥為躁動。對躁動、譫妄等患者，轉運前進行必要的鎮(zhèn)靜和束縛很重要，但應高度關注鎮(zhèn)靜后的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。轉運設備應有保護圍欄以防患者跌落。4、內環(huán)境 轉運中最常見也容易被忽視的內環(huán)境紊亂相關問題是低體溫。應注意患者覆蓋，必要時可使用保溫毯等設備。對嚴重的內環(huán)境紊亂，在轉運前應盡可能給予糾正，轉運中嚴密監(jiān)測生命體征。5、其他 轉運中應關注患者惡心嘔吐的情況。由于原發(fā)病、緊張、焦慮或手術刺激、藥物影響，需轉運患者惡心、嘔吐風險很高。一旦轉運途中發(fā)生惡心嘔吐，極有可能導致反流誤吸、窒息等嚴重并發(fā)癥。在轉運患者前應對患者惡心、嘔吐風險進行評估。對高風險者可采取預防措施，包括預防性使用5-HT3受體拮抗劑等藥物、轉運時頭偏向一側、轉運時避免過快過猛的動作、準備必要的吸引設備。一旦發(fā)生嘔吐，應立即給予清理，避免氣道梗阻和誤吸。1、轉運前準備 若患者接受擇期手術且情況穩(wěn)定，轉運人員在轉運前應與病房護士或醫(yī)師確認患者信息，交接需帶入手術室的物品。若患者接受急診手術且情況不穩(wěn)定，病房醫(yī)師在轉運前應與麻醉科醫(yī)師、手術室人員溝通，對患者基本情況進行說明。確認做好手術準備后方可轉運。2、轉運中 情況穩(wěn)定的患者由轉運人員帶入手術室。情況不穩(wěn)定的患者應進行必要支持，如吸氧和液體治療。3、轉運后交接 患者進入術前準備室或手術間，轉運人員和手術室人員確認患者信息。進行必要的監(jiān)測，如心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏氧飽和度。1、轉運前準備 ICU醫(yī)師在轉運前應與麻醉科醫(yī)師、手術室人員溝通，對患者基本情況、液體治療、通氣和其他情況做必要說明。準備轉運所需的便攜式監(jiān)測設備和通氣設備。準備需帶入手術間的物品和藥品。等待手術室做好準備的過程中，如患者情況有任何變化，均應及時通知麻醉科醫(yī)師和手術室人員。2、轉運中 根據(jù)患者情況進行便攜式監(jiān)測和呼吸支持。轉運中應有專人對患者進行觀察、監(jiān)護和支持。3、轉運后交接 ICU醫(yī)師將患者轉運至手術室入口交接給手術室人員或直接將患者轉運入手術室。轉運后就患者基本情況、液體治療、通氣和其他必要情況做交接。對從院內和院外其他場所直接轉入手術室的患者，負責醫(yī)師在轉運前應與麻醉科醫(yī)師、手術室人員溝通，對患者必要情況進行說明。轉運中應根據(jù)患者情況進行必要的監(jiān)測和生命支持，包括吸氧、液體治療和呼吸支持。轉運至手術室后，應與手術室人員進行患者信息和病情的交接。基本原則 患者出手術室的轉運應由具有資質的麻醉工作人員和手術醫(yī)師共同完成。轉運時麻醉工作人員應在患者頭側，以便嚴密觀察患者，及時發(fā)現(xiàn)呼吸抑制、意識改變、嘔吐等意外情況。應攜帶呼吸囊和面罩，做好急救準備。對情況不穩(wěn)定或特殊、危重患者，應使用便攜式監(jiān)測設備進行生命體征的監(jiān)測。根據(jù)患者情況準備及攜帶必要的搶救藥品。1、轉運前準備 手術室人員告知PACU人員必要的患者信息和預計到達時間。根據(jù)各醫(yī)院PACU設置的不同，患者可為拔管后轉運，也可為帶管轉運，根據(jù)患者情況準備便攜監(jiān)測設備和通氣設備，如便攜式呼吸機和呼吸囊、氧氣。轉運人員應包括麻醉人員和手術醫(yī)師，必要時需手術室護士和護工協(xié)助。2、轉運中 根據(jù)患者情況進行監(jiān)測和必要的呼吸支持。帶管轉運者推薦監(jiān)測標準為脈搏氧飽和度計、血壓和心電圖。拔管后轉運者推薦進行脈搏氧飽和度監(jiān)測。3、轉運后交接 轉運入PACU后麻醉醫(yī)師與PACU人員交接患者。交接基本內容包括：患者手術信息、麻醉信息、術中特殊情況、入PACU時情況，可能出現(xiàn)的問題和防治方法等。1、轉運前準備 手術室人員告知ICU人員必要的患者信息，包括所行手術、血流動力學、管路和液體冶療、通氣和其他關鍵信息，并告知預計到達的時間。應注意轉運ICU患者須待ICU準備工作完畢后，方可啟動轉運工作。準備便攜監(jiān)測設備和通氣設備。組織轉運小組，明確分工。轉運人員應包括麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師，必要時需有手術室護士和護工協(xié)助。2、轉運中 連接便攜式監(jiān)測設備，選用適當?shù)姆绞竭M行呼吸支持。基本監(jiān)測包括脈搏氧飽和度、心電圖和血壓。呼吸支持可使用便攜式呼吸機或呼吸囊手控通氣，注意供氧。轉運中應有專人對患者進行觀察監(jiān)測和支持。對于危重患者保暖尤其重要[5]。（1）轉運至ICU后，由一名主要負責人員（麻醉科醫(yī)師）向ICU醫(yī)師詳細交接患者信息，包括所行手術、所行處理措施及效果、血流動力學狀況、呼吸狀況。同時其他成員安置患者。（2）交接應盡快完成，以免影響對患者的繼續(xù)管理。（3）如為有創(chuàng)血壓監(jiān)測，則應首先連接有創(chuàng)測壓傳感器。1、從手術室至病房 對于情況穩(wěn)定、允許從手術室轉運至病房者，應嚴格把握指征，確?；颊甙踩?。轉運人員應包括麻醉科醫(yī)師和手術醫(yī)師。轉運中注意嚴密觀察患者，推薦行脈搏氧飽和度和心率監(jiān)測。轉運到病房后與病房醫(yī)師和護士交接，確認患者情況穩(wěn)定。2、從PACU至病房 從恢復室轉運至病房時，患者應恢復至情況穩(wěn)定。包括定向力恢復、反射和肌力恢復、生命體征平穩(wěn)等?？梢允褂酶牧糀ldrete評分等來判斷是否滿足轉運標準，改良Aldrete評分≥9分可轉出PACU（表1）[7]。轉運人員應包括麻醉人員和手術醫(yī)師。轉運中推薦行脈搏氧飽和度和心率監(jiān)測。
3、從ICU至病房 對于情況穩(wěn)定可從ICU轉運回病房的患者，除必要的監(jiān)測和生命支持設備外，應特別注意患者的靜脈管道、引流管、尿管等設備的妥善安置和交接。轉運人員應包括ICU醫(yī)師和手術醫(yī)師。危重患者轉運前和轉運后均可參考如下ABCDEF法[3]。A(Airways)：檢查通氣設備是否完善，是否有故障，連接是否正常，氣管導管是否位置恰當，是否有氧源。B(Breath)：雙肺聽診，確認SpO2和PETCO2情況。C(Circulation)：確認心電監(jiān)護和血壓值，妥善安置動靜脈管道。D(Disconnect)：將氣源和電源接頭從移動或固定接口斷開，轉換至固定或移動接口。E(Eyes)：確認轉運人員可以看到監(jiān)護儀顯示情況。非危危重患者轉運的安全問題一直是麻醉安全管理的焦點。對這類患者，如果沒有規(guī)范的工作程序，危險往往會在未預料到的時候發(fā)生。為了增進轉運安全，很多機構都建立了核查清單，但現(xiàn)在尚無能適用于所有患者的清單。可參考如下幾項內容在轉運前后對患者進行核查：交接應注意如下幾點：及時和迅速交接；交接前完成監(jiān)測連接等重要工作；交接時建議相關人員同時在場；標準化規(guī)范交接；進行針對交接的培訓。交接清單可以參考SBAR標準來制定[9]，即S: situation，患者目前的狀況；B: background，患者的手術信息；A: assessment，可能出現(xiàn)的問題；R: recommendation，推薦的患者管理措施。
|
