梁慶偉，解放軍306醫(yī)院，麻醉科

隨著危重疑難病人，老年病人，術(shù)前有合并癥的病人以及復(fù)雜手術(shù)比例的增加，麻醉方法上全麻所占比例大幅度增加。手術(shù)結(jié)束后數(shù)小時(shí)內(nèi)，并不意味著全麻作用的消失和主要生理功能的完全恢復(fù)，再加上手術(shù)麻醉期間已發(fā)生的循環(huán)、呼吸、代謝功能紊亂未徹底糾正，全麻后的麻醉藥、肌肉松弛藥及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥作用尚未消失，保護(hù)性反射尚未完全恢復(fù)，常易發(fā)生呼吸道梗阻、通氣不足、惡心嘔吐、誤吸或循環(huán)功能不穩(wěn)定等各種并發(fā)癥的危險(xiǎn)。若術(shù)后未精心護(hù)理和仔細(xì)觀察，可能出現(xiàn)意外，甚至死亡。

全麻手術(shù)患者復(fù)蘇管理工作根據(jù)患者術(shù)后不同情況分手術(shù)室復(fù)蘇、送入麻醉恢復(fù)室（PACU）復(fù)蘇、ICU復(fù)蘇。

一、手術(shù)室復(fù)蘇

在手術(shù)室沒(méi)有連臺(tái)手術(shù)及監(jiān)護(hù)患者復(fù)蘇醫(yī)務(wù)人員保障下，對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，患者可能在較短時(shí)間內(nèi)復(fù)蘇，可以讓患者在手術(shù)復(fù)蘇?；颊咛K醒后，監(jiān)測(cè)患者呼吸循環(huán)情況許可，由相應(yīng)人員送入病房或ICU。

二、送入麻醉恢復(fù)室（PACU）復(fù)蘇

麻醉恢復(fù)室的基本任務(wù)是接受手術(shù)室中當(dāng)日未蘇醒的全麻病人，部位麻醉術(shù)后未清醒者和意外部位麻醉可能影響生命者，直至病人清醒且無(wú)生命危險(xiǎn)。監(jiān)護(hù)和治療患者在蘇醒過(guò)程中出現(xiàn)的生理紊亂。如患者蘇醒后無(wú)異常，送入病房，如病情危重需要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和治療則進(jìn)入ICU。

恢復(fù)室在麻醉科主任的領(lǐng)導(dǎo)下工作，日常監(jiān)測(cè)治療工作由麻醉科醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)，麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)制定該病人的監(jiān)測(cè)和治療計(jì)劃，并決定是否轉(zhuǎn)送普通病房或ICU的指征。麻醉科醫(yī)師與受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，知曉麻醉恢復(fù)室工作常規(guī)的護(hù)士進(jìn)行復(fù)蘇工作。病人安置穩(wěn)定后，立即建立常規(guī)監(jiān)測(cè)及治療。包括心電圖、血壓、脈搏、血氧飽合度；保持呼吸道通暢、吸氧、輸液或輸血。觀察意識(shí)狀態(tài)，觀察呼吸、顏面與口唇顏色，保持呼吸道通暢。保持留置各種管道妥善固定，引流通暢。保持傷口敷料完好，觀察病人的傷口情況和腹部體征。煩躁病人用約束帶約束。原則上每個(gè)手術(shù)間的最后1臺(tái)手術(shù)病人在手術(shù)間內(nèi)恢復(fù)，拔管。

三、直接轉(zhuǎn)入ICU

（一）、下列手術(shù)患者術(shù)后直接進(jìn)入ICU進(jìn)行蘇醒觀察：

1、在手術(shù)室蘇醒時(shí)間超過(guò)1小時(shí)未蘇醒或蘇醒后生命體征不穩(wěn)定者；

2、重大手術(shù)、經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批手術(shù)患者；

3、年齡超過(guò)65歲或小于3歲的全麻插管術(shù)后患者；

4、術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；

5、術(shù)后需呼吸支持者；

6、全麻手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)者；

7、術(shù)前有以下合并癥者：⑴合并嚴(yán)重心肺疾患者；⑵有糖尿病合并癥者；⑶有腦卒中病史者；⑷高血壓Ⅱ期以上者；⑸嚴(yán)重肝、腎功能不全者。

8、其他臨床醫(yī)師認(rèn)為有必要進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)者。

（二）患者護(hù)送管理與交接

病人需轉(zhuǎn)運(yùn)到ICU時(shí)，必須是麻醉科醫(yī)師，與外科醫(yī)師同時(shí)參加。記錄血壓、心率、中心靜脈壓，以確保循環(huán)平穩(wěn)。檢查簡(jiǎn)易呼吸器是否完好。保護(hù)好氣管插管及動(dòng)、靜脈通路，以防止脫出。持續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，無(wú)連續(xù)動(dòng)脈測(cè)壓者搬床后，必須再測(cè)至少一次無(wú)創(chuàng)血壓。用血管活性藥的患者，應(yīng)選用充電良好的微量泵。搬床后觀察動(dòng)脈壓，如血壓降低，不能運(yùn)送病人，應(yīng)加快輸血或調(diào)整血管活性藥物，使循環(huán)平穩(wěn)后方可轉(zhuǎn)送病人。斷開麻醉機(jī)，接簡(jiǎn)易呼吸器時(shí)必須立即檢查胸部是否正常起伏。到達(dá)ICU在搬床前、后仔細(xì)觀察血壓變化并做相應(yīng)處理。

搬運(yùn)到ICU后，細(xì)觀察病人的呼吸和循環(huán)。測(cè)血壓，連接經(jīng)皮脈搏氧飽和度，連接壓力傳感器并觀察血壓及讀數(shù)，連接心電圖導(dǎo)線，觀察心律及心率。與ICU醫(yī)師商討適當(dāng)調(diào)整血管活性藥及血管擴(kuò)張劑泵入量。口頭交班：患者姓名、診斷、手術(shù)名稱。術(shù)中主要經(jīng)過(guò)穿刺、誘導(dǎo)、插管、放血量、轉(zhuǎn)流時(shí)間、阻斷時(shí)間、心肌保護(hù)、復(fù)跳情況、血管活性藥及血管擴(kuò)張藥應(yīng)用情況。轉(zhuǎn)流后血鉀、血球壓積、尿量、肝素中和情況、轉(zhuǎn)流后ACT。輸血種類、數(shù)量、補(bǔ)鉀情況。動(dòng)、靜脈通路及用液情況交班。特殊情況交待：起搏器、IABP、過(guò)敏及處理。呼吸道壓力、雙肺呼吸音、神志、雙側(cè)瞳孔、心臟血管活性藥物使用情況、肛溫、胸腔引流情況。

患者轉(zhuǎn)入ICU后，手術(shù)醫(yī)師必須及時(shí)書寫術(shù)后記錄，與ICU醫(yī)師交班，提出?？铺幚硪庖?jiàn)。麻醉科醫(yī)師應(yīng)將麻醉用藥以及術(shù)中監(jiān)護(hù)情況與ICU醫(yī)師進(jìn)行交接。ICU醫(yī)師參考手術(shù)醫(yī)師專科意見(jiàn)，綜合分析患者病情，制定治療及監(jiān)護(hù)方案，并負(fù)責(zé)書寫有關(guān)病程記錄。患者在復(fù)蘇前由于ICU醫(yī)師，麻醉醫(yī)師，?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)復(fù)蘇工作。

四、拔管指征

沒(méi)有單一的指征能保證可以成功地拔除氣管導(dǎo)管，下列指征有助于評(píng)估術(shù)后病人不需要輔助通氣：

1.PaO2或SpO2正常。

2.呼吸方式正常。T型管通氣10分鐘試驗(yàn)表明，病人能自主呼吸，呼吸不費(fèi)力，呼吸頻率<30/min，潮氣量>300ml。單純測(cè)定肺活量或最大吸氣氣壓的價(jià)值有限，因?yàn)椴⒉豢煽俊?/p>

3.意識(shí)恢復(fù)，可以合作和保護(hù)氣道。

4.肌力完全恢復(fù)。

5.拔管前PACU的麻醉醫(yī)師應(yīng)警惕原已經(jīng)存在的氣道情況，并可能需要再次氣管內(nèi)插管。給予吸氧，吸引氣管導(dǎo)管內(nèi)、口腔內(nèi)和咽部異物；拔管前正壓通氣、面罩給氧，監(jiān)測(cè)SpO2，估計(jì)是否有氣道梗阻或通氣不足的征象。

五、流程