每年，接受心臟手術(shù)換瓣的患者不少，比如在我國(guó)每年就進(jìn)行約６萬(wàn)例心臟瓣膜手術(shù)，但是盡管這樣極大地改善了患者遠(yuǎn)期預(yù)后，但人工心臟瓣膜尚不完美，如何更好個(gè)性化選擇更適合患者的人工瓣膜？

近日中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)瓣膜病外科學(xué)組發(fā)布的《心臟瓣膜外科人工瓣膜選擇中國(guó)專家共識(shí)》給出了指引。

共識(shí)指出，如果患者無(wú)法持續(xù)進(jìn)行瓣膜置換術(shù)后高質(zhì)量的抗凝治療，使用生物瓣膜是合理的，包括抗凝禁忌證或高風(fēng)險(xiǎn)、患者自身依從性差、生活方式或個(gè)人意愿等原因。

但最主要因素是患者的個(gè)人意愿、年齡、預(yù)期壽命、抗凝治療的適應(yīng)證／禁忌證、合并癥及其未來(lái)再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

外科換瓣手術(shù)：60~65歲是分界線

對(duì)于年齡小于60歲且預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者，在接受主動(dòng)脈瓣或二尖瓣置換術(shù)且無(wú)抗凝禁忌證或高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議使用機(jī)械瓣膜。

年齡60～65歲接受主動(dòng)脈瓣或二尖瓣置換術(shù)且無(wú)抗凝禁忌證或高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以根據(jù)患者個(gè)人意愿選擇機(jī)械瓣膜或者生物瓣膜。

而一旦超過(guò)65歲，需要接受主動(dòng)脈瓣或二尖瓣置換術(shù)的患者，就建議使用生物瓣膜。

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：>70歲為界

對(duì)于經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，總體上以70歲為分界線。

共識(shí)建議，外科手術(shù)極高危，或中、高危且年齡≥70歲的患者，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）是合理的（Ⅰ，Ａ）。

外科手術(shù)低危（STS評(píng)分＜4%）且年齡≥70歲的患者，TAVR是合理的（Ⅱａ，Ａ）。

年齡60~70歲的患者，由心臟團(tuán)隊(duì)根據(jù)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及患者意愿選擇手術(shù)方式（Ⅱａ，Ｂ）。

在中國(guó)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)臨床路徑專家共識(shí)（2021 版）中，外科手術(shù)中、低危且年齡≥ 70歲和60~69歲患者經(jīng)過(guò)臨床綜合評(píng)估認(rèn)為更適合行 TAVR 手術(shù)者，為相對(duì)適應(yīng)證。

共識(shí)還稱，國(guó)內(nèi)患者在依據(jù)年齡選擇瓣膜種類時(shí)，年齡門檻應(yīng)略低于歐洲指南。

50~65歲需要接受主動(dòng)脈瓣置換的患者中，使用哪種類型的瓣膜仍存在爭(zhēng)議和不確定性，臨床上需要臨床醫(yī)師結(jié)合瓣膜耐久性，出血與栓塞風(fēng)險(xiǎn)與患者共商決策。

對(duì)于未來(lái)可能妊娠的心臟瓣膜置換術(shù)的患者，需要考慮的因素包括妊娠相關(guān)血栓栓塞性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、置入機(jī)械瓣后的抗凝治療風(fēng)險(xiǎn)和生物瓣耐用性差的問(wèn)題。

來(lái)源

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)瓣膜病外科學(xué)組. 心臟瓣膜外科人工瓣膜選擇中國(guó)專家共識(shí). 中華胸心血管外科雜志, 2022, 38: 138-145.

[2] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會(huì). 中國(guó)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)臨床路徑專家共識(shí)（2021 版）. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2022, 37: 12-22. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2022.01.003.