心律失常： Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯。 心功能 Ⅱ 級(jí) (NYHA 分級(jí) ) 。 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。 高血壓病 3 級(jí)（極高危）。 2 型糖尿病。 急性支氣管炎

【一般資料】
男性，88，農(nóng)民

【主訴】
反復(fù)頭暈、黑矇2周

【現(xiàn)病史】
患者2周前起反復(fù)出現(xiàn)頭暈、黑矇，活動(dòng)當(dāng)中多發(fā)，平臥休息可緩解，持續(xù)半分鐘左右能自行緩解，伴全身乏力，不伴頭暈、暈厥，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無(wú)四肢活動(dòng)障礙，感胸悶，無(wú)明顯胸痛，無(wú)明顯氣促不適，稍有咳嗽，無(wú)明顯咳痰、發(fā)熱。遂至我診就診，心電圖：III度房室傳導(dǎo)阻滯；考慮有急診臨起植入術(shù)指征，故立即入導(dǎo)管室行臨時(shí)起搏器植入術(shù)，術(shù)后收住病房。發(fā)病以來(lái)，患者精神可、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o變化。

【既往史】
有高血壓20年，最高180/100mmHg，長(zhǎng)期服纈沙坦氨氯地平治療；糖尿病10余年，目前服格列美脲、二甲雙胍、阿卡波糖治療。

【查體】
T:36.4℃，P:40次/分，R:20次/分，BP:124/85mmHg。T36.4℃，BP124/85mmHg，神志清，呼吸平穩(wěn)，查體合作，口唇無(wú)紺，伸舌居中，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，胸廓無(wú)畸形，胸壁無(wú)壓痛，兩肺叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音，心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)于左第五肋間鎖骨中線，未觸及震顫，心界稍向左擴(kuò)大，心率40次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平，未見(jiàn)腸形及蠕動(dòng)波，腹軟，全腹無(wú)明顯壓痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音存在、無(wú)亢進(jìn)。雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，病理征陰性。

【輔助檢查】
2022-1-24我院急診心電圖提示：III度房室傳導(dǎo)阻滯，交界性逸搏心律。2022.01.24肌鈣蛋白I定量:

【初步診斷】
心律失常：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

【診斷依據(jù)】
1.心律失常-III度房室傳導(dǎo)阻滯，心功能II級(jí)(NYHA)：患者，男性，88歲。因“反復(fù)頭暈、黑矇2周”入院。今日急診心電圖：竇III度房室傳導(dǎo)阻滯，交界性逸搏心律。查體：神志清，呼吸平穩(wěn)，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音，心界稍向左大，心率60次/分，律不齊（起搏器應(yīng)用中），各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。目前無(wú)明確基礎(chǔ)心臟疾病，故考慮此診斷。平時(shí)一般活動(dòng)無(wú)明顯氣促，勞累后稍氣促，休息可好轉(zhuǎn)，夜間可平臥，故考慮此心功能分級(jí)。 2.冠心病：患者老年男性，有高血壓、糖尿病等冠心病危險(xiǎn)因素，此次入院行冠脈造影明確冠脈病變，造影見(jiàn)冠脈呈右優(yōu)勢(shì)型；LM：無(wú)狹窄；LAD：近中段可見(jiàn)60%局限性狹窄，中段可見(jiàn)長(zhǎng)約20mm心肌橋，心肌收縮時(shí)，血管壓縮約90%，血流TIMI3級(jí)；LCX：近段可見(jiàn)30%局限性狹窄，遠(yuǎn)段可見(jiàn)90%局限性狹窄（狹窄位于末梢），血流TIMI3級(jí)；RCA：近段可見(jiàn)50%管型狹窄，血流TIMI3級(jí)。根據(jù)冠脈造影結(jié)果診斷明確。 3.高血壓病3級(jí)，很高危組：患者，男性，88歲。血壓升高20年，血壓高值180/100mmHg，平時(shí)服用“纈沙坦氨氯地平”，血壓控制不詳。入院血壓124/85mmHg。無(wú)明確繼發(fā)性血壓升高因素，故考慮原發(fā)性高血壓病。根據(jù)血壓升高幅度，考慮此分級(jí)分組。 4.2型糖尿?。禾悄虿?0余年，目前服格列美脲、二甲雙胍、阿卡波糖治療。無(wú)酮癥傾向，老年發(fā)病，故考慮為2型糖尿病。 5.急性支氣管炎：患者有咳嗽癥狀，無(wú)發(fā)熱，雙肺查白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白升高。故考慮此診斷。

【鑒別診斷】
1.梗阻性肥厚型心肌?。捍瞬』颊呖捎蟹磸?fù)胸悶、胸痛，伴心悸、活動(dòng)后氣促、浮腫等，該病收縮期二尖瓣前葉前移，致左心室流出道梗阻，產(chǎn)生收縮中或晚期噴射性雜音，胸骨左緣最響，不向頸部傳導(dǎo)，有快速上升的重搏脈。該患者心超不支持該病。 2.頸動(dòng)脈竇綜合征：由于頸動(dòng)脈竇附近病變，如局部動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、頸動(dòng)脈竇周圍淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)腫大、腫瘤以及疤痕壓迫或頸動(dòng)脈竇受刺激，致迷走神經(jīng)興奮、心率減慢、心輸出量減少、血壓下降致腦供血不足?？杀憩F(xiàn)為發(fā)作性暈厥或伴有抽搐。常見(jiàn)的誘因有用手壓迫頸動(dòng)脈竇、突然轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)過(guò)緊等。本例發(fā)作無(wú)相關(guān)情況，可排除。

【診治經(jīng)過(guò)】
入院后治療： 1.內(nèi)護(hù)I級(jí)，吸氧prn，心電監(jiān)護(hù)，糖尿病低鹽低脂飲食，監(jiān)測(cè)血壓、SPO2，告病重。 2.降壓：因患者術(shù)中曾有血壓下降，故暫不予降壓藥治療； 3.降糖：格列美脲、二甲雙胍、阿卡波糖； 4.抑酸護(hù)胃：艾普拉唑； 5.抗感染：哌拉西林； 2022-1-24行臨時(shí)起搏器植入+冠脈造影：LM：無(wú)狹窄；LAD：近中段可見(jiàn)60%局限性狹窄，中段可見(jiàn)長(zhǎng)約20mm心肌橋，心肌收縮時(shí)，血管壓縮約90%，血流TIMI3級(jí)；LCX：近段可見(jiàn)30%局限性狹窄，遠(yuǎn)段可見(jiàn)90%局限性狹窄（狹窄位于末梢），血流TIMI3級(jí)；RCA：近段可見(jiàn)50%管型狹窄，血流TIMI3級(jí)?；颊呷确渴覀鲗?dǎo)阻滯診斷明確，有行起搏器指征，于2022-2-25行雙腔起搏器置入，手術(shù)順利。術(shù)后生命體征平穩(wěn)。予安排出院。

【診斷結(jié)果】
心律失常：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。心功能Ⅱ級(jí)(NYHA分級(jí))。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。高血壓病3級(jí)（極高危）。2型糖尿病。急性支氣管炎。

【分析總結(jié)】
患者老年人，有反復(fù)黑朦發(fā)作，黑朦通常臨床我們需要考慮心臟疾病引起，同時(shí)惡性心律失常多見(jiàn)，此患者入院心率40次/分，心電圖提升III度房室傳導(dǎo)阻滯，家屬比較積極，充分溝通告知風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊后家屬覺(jué)得安裝起搏器治療。如果患者未安裝起搏器，繼續(xù)反復(fù)黑朦發(fā)作，隨時(shí)有猝死發(fā)生危及生命。對(duì)于這類患者，除必要安裝起搏器外，還有積極檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)疾病，針對(duì)性治療，安裝起搏器可以保證后續(xù)的藥物治療，因?yàn)橛行┧幬镆部梢约又匦穆墒С?。如果遇到家屬不同意手術(shù)，可以予以異丙腎上腺素靜滴提高心率，逐漸可以過(guò)渡到沙丁胺醇口服等。

病例來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)