暈厥是指一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識喪失（TLOC），特點(diǎn)為發(fā)生迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復(fù)。

暈厥是由多種原因引起的一種常見臨床癥狀，其診治涉及多個(gè)科室，誤診率高。暈厥導(dǎo)致的意識喪失雖短暫并可以自行恢復(fù)，但因病因不同，暈厥可能預(yù)后良好，也可能危及生命。

因此，對暈厥者應(yīng)該深入檢查以判明其病因并及時(shí)處理，避免再發(fā)或錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)。

常無基礎(chǔ)心臟病史，病程長，反復(fù)發(fā)作，多有前兆。可分為以下幾型：

血管迷走性暈厥（VVS）：最為常見。多有明顯誘因，如站立、坐位或情緒刺激、疼痛等。發(fā)作時(shí)伴有低血壓和/或心動過緩，典型癥狀為出汗、臉色蒼白、惡心，意識恢復(fù)后常伴有疲勞感。

情境性暈厥：與特定的動作有關(guān)，如咳嗽、噴嚏、胃腸道刺激、排尿、大笑、運(yùn)動后等。

頸動脈竇綜合征：多見于老年人，常因轉(zhuǎn)頭動作、局部腫瘤、剃須、衣領(lǐng)過緊等。

發(fā)生于體位改變時(shí)，由坐位變?yōu)檎玖⑽唬阂蛑亓ψ饔梅植加谙轮?，自主神?jīng)功能障礙，不能適應(yīng)，出現(xiàn)血壓過低導(dǎo)致暈厥?？煞譃槿缦聨仔停?/span>

原發(fā)性：屬神經(jīng)退行性疾病，如多系統(tǒng)萎縮、帕金森病等。

繼發(fā)性：可見于糖尿病、淀粉樣變性。

藥物性：是最常見的類型，尤其多見于應(yīng)用降壓藥、利尿藥的老年人。

可有明確心臟結(jié)構(gòu)或節(jié)律異常的病史，可有猝死家族史，暈厥多發(fā)生于運(yùn)動或用力過程中，發(fā)生突然，暈厥前可有心悸癥狀，暈厥后摔傷較重?？煞譃槿缦聨仔停?/span>

心律失常：各種嚴(yán)重的緩慢性心律失常，如竇停、竇緩、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯等均可導(dǎo)致暈厥，各種快速型的室上性心律失常，室速、室顫等室性心律失常，都可導(dǎo)致暈厥。

器質(zhì)性心血管疾病：如急性心肌梗死、肥厚性心肌病、主動脈瓣狹窄、心包壓塞等均可導(dǎo)致昏厥。

初步評估的目的在于：明確患者是否為暈厥；是否能確定暈厥的病因；是否為高?；颊?/strong>。評估基本內(nèi)容包括詳細(xì)詢問病史、體格檢查和心電圖檢查。

當(dāng)初步評估后仍無法確定暈厥病因時(shí)，應(yīng)立即對患者的主要心血管事件及心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。暈厥的初步評估及危險(xiǎn)評估見下圖。

合理的輔助檢查有助于明確診斷，進(jìn)一步評估及診斷流程見下圖。

對心源性暈厥意義重大，具有下列征象之一可診斷心律失常性暈厥。

①在清醒狀態(tài)下持續(xù)竇性心動過緩；②二度Ⅱ型和三度房室傳導(dǎo)阻滯；③交替性左、右束支傳導(dǎo)阻滯；④室性心動過速或快速的陣發(fā)性室上性心動過速；⑤非持續(xù)性多形性室性心動過速合并長或短QT間期；⑥起搏器或植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）故障伴有心臟停搏。

如頸動脈竇按摩誘發(fā)心臟停搏＞3秒，或血壓下降＞50mmHg，表示頸動脈竇按摩試驗(yàn)陽性，提示頸動脈竇綜合征。

臥位轉(zhuǎn)立位的3分鐘內(nèi)檢測血壓的變化，如收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg，或者收縮壓下降至低于90mmHg，伴或不伴有暈厥者，為臥立位血壓試驗(yàn)陽性，提示OH。

傾斜體位，必要時(shí)可加用硝酸甘油或腎上腺素誘發(fā)，陽性結(jié)果包括心率抑制性、血壓抑制性和混合型，陽性提示VVS。

超聲心動和心臟CT、MRI等，可提供心臟結(jié)構(gòu)和功能的客觀信息，明確有無心肌肥厚、瓣膜狹窄，準(zhǔn)確評估射血分?jǐn)?shù)等心臟功能。

對于心律失常，尤其發(fā)作不頻繁的心律失常導(dǎo)致的暈厥，植入式心電監(jiān)測和體外動態(tài)心電監(jiān)測都可提供更多的診斷信息。

運(yùn)動中出現(xiàn)的二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯，常提示傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變，即傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致的緩慢性心律失常是暈厥的病因。

通過有創(chuàng)電生理檢查，可對緩慢性心律失常及快速性心律失常導(dǎo)致的暈厥進(jìn)行診斷，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層和治療。

了解冠脈病變，進(jìn)行缺血再灌注治療。

治療的目的是預(yù)防復(fù)發(fā)，避免造成外傷，改善生活質(zhì)量。

非藥物治療是主要的治療方法，包括健康教育、生活方式改變和傾斜訓(xùn)練等。

非藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作者可采用藥物治療，短期應(yīng)用鹽酸米多君是血管抑制型暈厥不伴高血壓者的首選藥物，β受體阻滯劑可試用于基礎(chǔ)心率快，暈厥前有明顯心率增快的患者。

此外，還可植入雙腔起搏器治療，適用于發(fā)作時(shí)伴嚴(yán)重心動過緩或心臟停搏者，具體策略如下圖。

生活方式的調(diào)整是治療的關(guān)鍵，應(yīng)用彈力襪、多飲水、補(bǔ)充鹽分、藥物減量等可起到一定的作用。同時(shí)，鹽酸米多君是一線治療藥物，可提高站立位血壓，改善癥狀，劑量為每次2.5~10mg，3次/天，或臨時(shí)用藥進(jìn)行預(yù)防。

緩慢性心律失常如竇停、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等，需植入起搏器治療。室速、室顫等惡性心律失常導(dǎo)致暈厥者需植入ICD。部分室上速伴快心室率導(dǎo)致暈厥，如房顫伴預(yù)激，可通過導(dǎo)管射頻消融進(jìn)行治療。

冠脈疾病可通過心導(dǎo)管進(jìn)行血運(yùn)重建治療，心肌病、瓣膜病等心臟結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的暈厥則需針對病因進(jìn)行手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)：

中華心血管病雜志編輯委員會,中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會,中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會,等.暈厥診斷與治療中國專家共識(2018)[J].中華心血管病雜志,2019,47(2):96-107.