1.腔隙性腦梗死的概念

是指發(fā)生在大腦半球或腦干深部小穿通動脈閉塞引起的缺血性小梗死灶。

因腦組織缺血、壞死、液化并由吞噬細胞移走而形成腔隙，約占腦梗死的20%。

腔隙的直徑一般在15--20mm。這種梗死多發(fā)生在腦的深部，尤其是基底節(jié)區(qū)、丘腦和腦橋。腔隙性腦梗死最常見的原因是高血壓??；其次為糖尿病和高脂血癥。

2.腔梗的病因：

高血壓所致腦內(nèi)細小終末動脈的脂質透明變性硬化和阻塞。

動脈粥樣硬化軟斑剝離的微粒栓子進入腦部所致的栓塞。

糖尿病的小動脈病變。

3.腔梗的病理

腔隙性梗死灶呈不規(guī)則的圓形、卵圓形、狹長形，直徑多為3一4mm,小者可為0.2mm,大者可達15-20mm。病變血管多為直徑100-200um深穿支，多見于豆紋動脈丘腦深穿動脈及基底動脈的旁中線支分布區(qū)，病灶主要分布于基底節(jié)區(qū)、放射冠、丘腦和腦干，少數(shù)位于室管膜旁，尤以基底節(jié)區(qū)多見。

4.腔梗的臨床表現(xiàn)

多發(fā)生于40~60歲及以上的老年人，男性多于女性，常伴有高血壓。多在白天活動中突然發(fā)病。臨床表現(xiàn)多樣，可有20種以上的臨床綜合征。癥狀較輕、體征單一，預后較好。無頭痛、顱內(nèi)壓增高和意識障礙等。

一般癥狀有頭暈頭痛、肢體麻木、眩暈、記憶力減退、反應遲鈍、抽搐、癡呆，無意識障礙，精神癥狀少見。

純運動性輕偏癱（ PMH )：較常見，出現(xiàn)一側面部和上下肢無力，無感覺障礙、視野缺損及失語；多在2周內(nèi)開始恢復。病灶位于內(nèi)囊后肢、腦橋基底或大腦腳。可以合并運動性失語、水平凝視麻痹、動眼神經(jīng)交叉癱（ Weber 綜合征）、外展神經(jīng)交叉癱、閉鎖綜合征等。

純感覺性卒中（ PSS )：較常見，對側偏身或局部感覺障礙，如麻木、燒灼或沉重感、刺痛、僵硬感等。多為主觀感覺體驗，很少有感覺缺失體征，但亦有感覺缺失者?？煞譃?TIA 型、持續(xù)感覺障礙型、 TIA 后轉為持續(xù)型。一病灶位于丘腦腹后核、內(nèi)囊后肢、放射冠后部及腦干背外側部累及感覺神經(jīng)核或傳導束。

左側丘腦腔梗

共濟失調(diào)性輕偏癱（ AH ) 病變對側輕偏癱伴小腦型共濟失調(diào)，下肢重，足、踝尤為明顯，上肢輕，面部最輕。指鼻試驗、跟膝脛試驗、輪替動作等（+)。病變部位：放射冠和半卵圓中心（影響皮質腦橋束和部分錐體束）、內(nèi)囊后肢及偏上處（影響枕橋束及錐體束）、丘腦伴內(nèi)囊后肢受損、腦橋基底部上1/3與下2/3交界處。

構音障礙一手笨拙綜合征（ DCHS )

起病突然，發(fā)病后癥狀即達高峰。嚴重構音障礙、吞咽困難。病變對側中樞性面舌癱。同側手輕度無力及精細動作笨拙，書寫時易發(fā)現(xiàn)，指鼻試驗不準，行走時輕度平衡障礙。病變在腦橋基底部為基底動脈旁中線支閉塞；亦可見于內(nèi)囊最上部的膝部病變。

感覺運動性卒中（ SMS )

以偏身感覺障礙起病，再出現(xiàn)輕偏癱，可為 PSS 合并 PMH 。病灶在丘腦腹后核及鄰近的內(nèi)囊后肢（丘腦內(nèi)囊綜合征），是丘腦膝狀體動脈分支或脈絡膜后動脈丘腦支閉塞。

腔隙狀態(tài)（ lacunar state )

多發(fā)性腔隙性梗死累及雙側錐體束，錐體外系﹣嚴重精神障礙、癡呆。假性球麻痹、雙側錐體束征﹣類帕金森綜合征。尿便失禁等。

不典型的臨床綜合征：構音障礙伴有中樞性面癱、孤立的構音障礙、孤立的偏側共濟失調(diào)、偏側舞蹈﹣偏側投擲運動等

5.腔梗的影像特點

頭顱 CT 可見深穿支供血區(qū)單個或多個直徑2一15mm病灶，呈圓形、卵圓形、長方形或楔形腔隙性陰影，邊界清晰，無占位效應，增強時可見輕度斑片狀強化。以基底節(jié)、皮質下白質和內(nèi)囊多見，其次為丘腦及腦干。CT 對腔隙性梗死的發(fā)現(xiàn)率與病灶的部位、大小及檢查的時間有關。

頭顱 MRI

顯示腔隙病灶呈T1等信號或低信號、T2高信號，T2加權像陽性率幾乎可達100%，并可清晰顯示腦干病灶。對大腦可行橫斷面、矢狀位、冠狀位掃描，對病灶進行準確定位。能區(qū)分陳舊性腔隙系由于腔隙性梗死抑或顱內(nèi)小出血所致。是最有效的檢査手段。

如何理解影像學提示的腔隙性腦梗

影像學提示的腔隙性腦梗死常有以下可能：

大動脈粥樣硬化性：載體動脈堵塞穿支，斑塊破裂引起的遠端微栓子栓塞或／和栓子清除能力下降。

心源性栓塞：心臟基礎病變＋栓子雨樣非流域性栓塞或紋狀體內(nèi)囊小梗死。

腦小血管病變：微梗死、微出血、血管周圍間隙或間隙擴大。

6.腔梗的診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)，查體的體征：如舌僵、說話速度減慢，語調(diào)語音變化，輕度的中樞性面癱，偏側肢體輕癱或感覺障礙，部分錐體束征陽性，而共濟失調(diào)者少見再加上影像學改變，診斷一般無困難。

7.腔梗的鑒別診斷

除外小量腦出血、感染、囊蟲病、 moyamoya 病、腦膿腫、顱外段頸動脈閉塞、腦橋出血、脫髓鞘病和轉移瘤等非梗死性腔隙病變。磁敏感加權成像對腦的微出血具有診斷意義。

8.腔梗的治療

目前尚無有效的治療方法，主要是預防疾病的復發(fā)：二級預防。急性期可適當應用擴血管藥物增加腦組織的血液供應，促進神經(jīng)功能恢復。慎用抗凝劑以免發(fā)生腦出血。

a.高血壓患者應長期藥物治療，定期測血壓，使血壓控制在正常范圍；

b.糖尿病患者要嚴格控制飲食，堅持降糖治療，使血糖控制在正常范圍，糖尿病患者血壓應控制在≤130/85mmHg;（三）高血脂患者應進行降脂治療；

c.定期進行血液流變學檢查，血粘稠度過高者，需口服小劑量阿司匹林；

d.定期心臟檢查，特別注意心功能變化及心律失常，改善心臟供血，防治冠心??；

e.對突發(fā)頭痛、頭昏、眩暈、記憶力減退、反應遲鈍、遺忘、視物不清、面部發(fā)麻等癥狀，應提高警惕，盡早到醫(yī)院做頭顱 CT或MRI ，以便早發(fā)現(xiàn)早治療。

9.腔梗的危害

增加癡呆的風險，認知功能的減退，1-2小腔梗灶就可使癡呆風險增加20倍。

10.腔梗的好發(fā)人群

病變一般呈多發(fā)性，常易發(fā)生在40歲以上的中老年人，高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥、肥胖、吸煙、酗酒和喜咸食者的發(fā)病率更高。

11.腔梗的愈后

大多數(shù)預后良好，如能在起病早期得到診斷并給予適當?shù)闹委?，多?shù)在2周內(nèi)可完全恢復；部分病人可遺留輕度的運動或感覺障礙。應當注意的是腔隙性腦梗塞容易多次復發(fā)，而多次復發(fā)可導致病人智慧漸差甚至癡呆和假性球麻痹。

12.腔梗的預防

腔隙性腦梗塞的發(fā)病主要與高血壓、動脈粥樣硬化、高血脂、高血糖、血液高凝狀態(tài)等有關，因此對以上疾病應及時予以治療.口服阿司匹林或塞氯匹啶（Ticlipidine，商品名：Ticlid），在日常的生活中應注意：飲食保健、禁吸煙、飲酒，多運動、規(guī)律生活，保持樂觀的生活態(tài)度，定期檢查心臟、血管、血脂等，并對異常情況及時合理治療.