穿支動(dòng)脈梗死與腔隙性梗死不一樣,就是指發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)的急性梗死灶,沒有任何其他含義。這樣的梗死灶可以是多病因的,但從局部來看,可以是載體動(dòng)脈的斑塊或血栓堵塞了穿支,也可以是穿支動(dòng)脈本身病變所致。

腦內(nèi)主要穿支動(dòng)脈包括:豆紋動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、Huebner返動(dòng)脈、丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈、丘腦膝狀體動(dòng)脈、丘腦穿通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈旁正中支。

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈（ anterior choroidal artery，AchA )為頸內(nèi)動(dòng)脈的分支，通常起自頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)壁床突上段。

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈多數(shù)起始于頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)面,主要供應(yīng)內(nèi)囊后肢的后2/3、蒼白球內(nèi)側(cè)部﹑視聽輻射及尾狀核尾部﹑側(cè)腦室后部放射冠等部位,其行程長(zhǎng),管腔細(xì),分支缺乏側(cè)支循環(huán)，一旦出現(xiàn)阻塞,臨床主要表現(xiàn)為不同程度的肢體無力，且病情常常出現(xiàn)波動(dòng)和加重,加重后病人3個(gè)月日常生活能力差。

AChA池部發(fā)出細(xì)小的分支主要供應(yīng)以下區(qū)域:

① 基底節(jié)區(qū):內(nèi)囊后肢后 2/3、蒼白球內(nèi)側(cè)部、尾狀核尾部;

② 視覺傳導(dǎo)路:視束、外側(cè)膝狀體前外側(cè)半和視輻射起始部;

③ 中腦:大腦腳中 1/3、黑質(zhì);

④ 顳葉內(nèi)側(cè)面:梨狀皮質(zhì)、鉤回、海馬、齒狀回等。

腦室部的分支形成側(cè)腦室的脈絡(luò)叢,與來自大腦后動(dòng)脈的脈絡(luò)膜后外側(cè)動(dòng)脈形成廣泛吻合。

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)梗死常見的影像

典型癥狀表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體偏癱、偏身感覺缺失,同向偏盲,即所謂的AChA綜合征。

豆紋動(dòng)脈梗死

內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈是大腦前動(dòng)脈 A1 段的分支，其供應(yīng)基底核的前下部，還與 Huebner 回返動(dòng)脈一起供應(yīng)內(nèi)囊的前肢。

外側(cè)豆紋動(dòng)脈是大腦中動(dòng)脈 M1 段的分支，其供應(yīng)尾狀核頭、體的上部，蒼白球和殼核大部分，還供應(yīng)內(nèi)囊前肢和內(nèi)囊后肢的部分。

（一）紋狀體內(nèi)囊梗死分為:

1) 前型: 13%, 位于內(nèi)囊前支, 認(rèn)為是ACA的Heubner動(dòng)脈受累;

2) 后型: 11%, 位于內(nèi)囊后支, 認(rèn)為是脈絡(luò)膜前動(dòng)脈受累;

3) 上型: 27%, 位于側(cè)腦室體旁, 認(rèn)為是外側(cè)紋狀體動(dòng)脈受累;

4) 外型: 36%, 位于豆?fàn)詈?span>(尾核頭, 內(nèi)囊前支及殼核的一部分, 有時(shí)呈“逗號(hào)形”), 認(rèn)為是豆紋動(dòng)脈、紋狀體動(dòng)脈受累。

實(shí)際上后二型(上型和外型)更多見。

回返動(dòng)脈梗死

RAH又稱內(nèi)側(cè)紋動(dòng)脈(medial striate artery)或前內(nèi)側(cè)穿通動(dòng)脈(medial anterior perforating artery)， RAH起源、行程多變，在一側(cè)大腦半球通常以單支 出現(xiàn)，雙側(cè)出現(xiàn)率為90％以上，直徑約0．8mm，多起 源于大腦前動(dòng)脈A2段近端(相當(dāng)于前交通動(dòng)脈近端 2ram以內(nèi))的外側(cè)或背外側(cè)壁，發(fā)出后即與大腦前動(dòng) 脈反方向呈銳角向后外，走行于大腦前動(dòng)脈Al段的 上方，行程中發(fā)出2—10條分支，主要有嗅支、額支、 前穿質(zhì)穿支、外側(cè)裂支，分別至嗅三角、額葉眶回、前 穿質(zhì)和顳葉內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，供應(yīng)區(qū)域?yàn)榭舨績(jī)?nèi)側(cè)皮質(zhì)、紋 狀體前腹側(cè)部(尾狀核頭部、殼核前部、蒼白球外側(cè) 尖端)和內(nèi)囊前肢等。

RAH是腦內(nèi)唯一既供應(yīng) 腦深部基底核區(qū)(中央支)，又供應(yīng)腦皮質(zhì)如視束、嗅溝區(qū)、顳葉內(nèi)側(cè)皮質(zhì)(外側(cè)裂支)、額葉眶回的腦底穿 通支血管，非常重要。

RAH損傷或閉塞的典型癥狀主要是病灶對(duì)側(cè)中樞性面肌、腭肌、舌肌癱瘓，以上肢更為明顯的上 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，額葉性共濟(jì)失調(diào)等，也可出現(xiàn)認(rèn)知 功能障礙、人格改變等癥狀，如果優(yōu)勢(shì)半球側(cè)損害，還可引起失語，這是由于RAH的每條分支僅供 應(yīng)皮質(zhì)紋狀體區(qū)的一小部分，另外所有供應(yīng)紋狀 體的血管也供應(yīng)走行于殼核和尾狀核之間的內(nèi)囊，所以其損傷或閉塞后臨床表現(xiàn)多樣。

左圖：病例1 頭都MRI:T,W示右側(cè)尾狀核頭部,殼核長(zhǎng)T信號(hào),左側(cè)尾狀核,殼核長(zhǎng)T信號(hào)陳舊梗死病灶;

中圖：病例2  FLAIR示右側(cè)尾狀核頭,殼核高信號(hào)梗死病灶;

右圖：病例3  頭部CT示右側(cè)尾狀核頭,殼核片狀低密度粳死病灶;

丘腦梗死

丘腦主要由后循環(huán)供血，如下圖所示，丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈起源于后交通動(dòng)脈，丘腦旁正中動(dòng)脈起源于大腦后動(dòng)脈P1段，丘腦膝狀體動(dòng)脈、脈絡(luò)膜后動(dòng)脈起源于大腦后動(dòng)脈P2段，以上4組動(dòng)脈是丘腦主要的血供來源。

需要注意的是，與基底節(jié)區(qū)類似，丘腦區(qū)域的供血血管也存在較多變異。丘腦旁正中動(dòng)脈存在3種變異類型：

? A：雙側(cè)丘腦旁正中動(dòng)脈由雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段發(fā)出。

? B：雙側(cè)丘腦旁正中動(dòng)脈起源于一側(cè)大腦后動(dòng)脈，或起源于一側(cè)大腦后動(dòng)脈發(fā)出的同一主干；這種變異最早在1973年由法國(guó)醫(yī)生杰拉德·佩切隆（Gérard Percheron）描述，因此被稱作Percheron動(dòng)脈，大概占1/3。

? C：雙側(cè)丘腦旁正中動(dòng)脈起源于雙側(cè)大腦后動(dòng)脈，但中間存在拱形血管連接。

Percheron動(dòng)脈閉塞引起的雙側(cè)丘腦梗死已得到人們充分認(rèn)識(shí)。這種綜合征相對(duì)少見，占所有缺血性卒中的7%，典型的癥狀共包括4點(diǎn)：

?警惕性障礙，如昏迷或木僵；

?明顯的記憶障礙，難以產(chǎn)生新的記憶，常有虛構(gòu)；

?本能和情緒的變化，一般伴有煩躁不安、冷漠或長(zhǎng)期呈現(xiàn)不良情緒；

?垂直凝視麻痹，可能沒有垂直掃視和追蹤動(dòng)作。

其他臨床癥狀還包括如定向力障礙、意識(shí)混亂和無動(dòng)性緘默癥等。大多數(shù)患者的神經(jīng)系統(tǒng)障礙和嗜睡可恢復(fù)，但認(rèn)知缺陷和冷漠癥狀傾向于更為嚴(yán)重且持久。

Percheron動(dòng)脈供血區(qū)梗死影像學(xué)表現(xiàn)

內(nèi)聽動(dòng)脈梗死

內(nèi)聽動(dòng)脈多起自基底動(dòng)脈下段或小腦前下動(dòng)脈,血管細(xì)長(zhǎng),管徑0.1~0.7 mm。由于內(nèi)聽動(dòng)脈與主干血管以直角分支,而且主干粗大,分支細(xì)小，根據(jù)流體力學(xué)原理,分支與主干管徑之比愈小,分支角度愈大,流體所受阻力就愈大3,這就容易使內(nèi)聽動(dòng)脈內(nèi)的血流速度減慢,而致其血栓形成。另外，內(nèi)聽動(dòng)脈分支后到達(dá)耳蝸和前庭器官之前都要經(jīng)過螺旋狀彎曲,這種極度的扭曲和血流速度的緩慢也容易使內(nèi)耳發(fā)生微循環(huán)障礙。內(nèi)聽動(dòng)脈的主干—一-椎-基底動(dòng)脈供血不足,更加重其供血障礙,導(dǎo)致其梗死的發(fā)生。

內(nèi)聽動(dòng)脈梗死臨床表現(xiàn)為劇烈眩暈、惡心嘔吐、耳鳴、突聾等。

內(nèi)聽動(dòng)脈梗死的診斷,主要依據(jù)臨床資料,其特點(diǎn)為:

(1)耳聾突發(fā),早期可反復(fù)發(fā)作;

(2)感音神經(jīng)性聾;

(3)可伴耳鳴或眩暈、惡心、嘔吐;

(4)年齡多在50歲以上,有動(dòng)脈硬化的證據(jù):

(5)除第對(duì)顱神經(jīng)外無其他顱神經(jīng)癥狀和體征;

(6)除外炎癥、腫瘤、藥物中毒及外傷等原因引起的耳聾。

腦橋旁正中動(dòng)脈、短旋支、長(zhǎng)旋支

腦橋腹內(nèi)側(cè)部損害：可出現(xiàn)腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征，又稱為福維爾綜合征。主要累及展神經(jīng)、面神經(jīng)、腦橋側(cè)視中樞、內(nèi)側(cè)縱束、錐體束。多見于腦橋旁正中動(dòng)脈阻塞。

短旋支受累

產(chǎn)生腦橋腹外側(cè)綜合征，表現(xiàn)為同側(cè)面神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)偏癱。

臨床表現(xiàn)：

基底動(dòng)脈短旋支受累時(shí)主要累及腦橋腹外側(cè)，可以引起Millard-Gubler 綜合征。表現(xiàn)為對(duì)側(cè)中樞性偏癱、病灶側(cè)眼球不能外展、同側(cè)周圍性面癱（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱）、對(duì)側(cè)偏身感覺障礙。

基底動(dòng)脈長(zhǎng)旋支阻塞

主要累及前庭神經(jīng)核、展神經(jīng)核 + 內(nèi)側(cè)縱束、面神經(jīng)核、小腦中腳、小腦下腳、三叉神經(jīng)脊束核 + 脊髓丘腦束、內(nèi)側(cè)丘系。

其主要病因?yàn)樾∧X上動(dòng)脈或其分支血栓形成 栓塞。橋腦背外側(cè)腫瘤、出血少見。由于小腦上動(dòng)脈供血區(qū) 的橋腦背外側(cè)受損害，其中結(jié)臺(tái)臂、內(nèi)側(cè)丘系、內(nèi)側(cè)縱束、外 展神經(jīng)等常受累。臨床表現(xiàn)為病灶同側(cè)小赫性共濟(jì)失訶， 病灶對(duì)傭肢體痛溫覺本體感覺障礙或分離。如累及內(nèi)側(cè)縱 柬可有雙眼向病側(cè)共同凝視麻痹；如累及外展神經(jīng)引起同 側(cè)跟球外展不能。

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