八、辨證分析五步法治愈肌痹三例

例一 補(bǔ)益脾氣、養(yǎng)肝益腎法

方某，男，59歲。

初診∶1976年3月11日。

主訴及病史∶眼瞼下垂、復(fù)視3年，咀嚼、吞咽困難一年半，加重 2 個(gè)月?；颊哂?/span>1973 年在腹瀉后出現(xiàn)右眼瞼下垂、復(fù)視癥狀，經(jīng)某醫(yī)院診斷為"重癥肌無(wú)力——眼肌型"。經(jīng)用吡啶斯的明及中藥杞菊地黃丸等治療，半年后緩解。1975 年 10 月因感冒發(fā)熱后出現(xiàn)兩眼瞼下垂、復(fù)視及咀嚼、吞咽困難等癥。經(jīng)某等醫(yī)院會(huì)診，診斷為"重癥肌無(wú)力——延髓型"。仍以吡啶斯的明治療。但藥后只能暫時(shí)緩解癥狀，且需逐漸增加用藥量始能維持飲食起居。1976 年起，吡啶斯的明用量已增至 360mg/d，但眼臉仍經(jīng)常下垂，進(jìn)餐需多次休息，喝水作嗆，兩臂不能上舉，自己不能穿衣，服藥時(shí)間稍延遲，癥狀即刻加重。上癥上午較輕，下午加重。

診查;白發(fā)禿頂衰老外觀，偏胖體型，面微紅，兩眼臉下垂，眼裂明顯變小，頭低傾，不能正常直立，兩臂不能上舉。舌嫩有齒痕，質(zhì)稍紅，苔薄白中心稍黃膩，脈沉細(xì)無(wú)力。

辨征、治法;眼臉屬脾，脾主肌肉四肢，足太陰脾經(jīng)"挾咽，連舌本，散舌下"，吞咽明嚼亦歸屬干脾。因此第—步應(yīng)定位在脾?；颊吣暌蚜?，并呈現(xiàn)明顯衰老外觀。中醫(yī)認(rèn)為年 60 則"氣大衰"。從病史來(lái)看，病發(fā)于腹瀉之后，復(fù)發(fā)于發(fā)熱之后，腹瀉則傷脾，發(fā)熱則傷氣。診其脈沉細(xì)無(wú)力，舌嫩有齒痕，均為明顯氣虛之征。從癥狀來(lái)看，以肌肉無(wú)力為主癥，以活動(dòng)后加重，休息后減輕，上午較輕，下午加重為特點(diǎn);亦即上午自然界和人體陽(yáng)氣較盛時(shí)則緩，下午陽(yáng)氣較衰時(shí)則甚。因此，患者年齡、發(fā)病誘因、證候特點(diǎn)、脈象舌象均支持氣虛。第二步應(yīng)定性為氣虛。第三步"必先五勝"，從目前來(lái)看，以脾氣虛衰為主，其舌質(zhì)稍紅提示兼有陰虛，但氣虛亦可導(dǎo)致陰虛，因此仍考慮以脾氣虛衰為主。第四步"治病求本"，補(bǔ)益脾氣即為求本。第五步"治未病"，根據(jù)中醫(yī)五臟相關(guān)的理論，見脾之病，除考慮脾本身而外，還要考慮脾之所不勝之肝，所勝之腎。因此，在補(bǔ)益脾氣的同時(shí)，還需考慮防止肝乘腎侮的問題，輔以滋養(yǎng)肝腎。綜合上述分析，本病診斷為脾氣虛衰，治以補(bǔ)脾益氣為主，輔以養(yǎng)肝益腎。以補(bǔ)中益氣湯合生脈散加味治之。

處方;黃芪 45g 蒼白術(shù)各 12g 陳皮 9g黨參 15g 柴胡 12g 升麻 6g 甘草 6g生姜3g 大棗12g 麥冬 12g 五味子 9g 熟地 30g 仙靈脾 15g

水煎服，每日1劑。

服藥 3 劑后即開始小量遞減吡啶斯的明的劑量。服藥 12 劑后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，眼瞼下垂基本消失，進(jìn)食中間不需休息，肢體無(wú)力亦顯著改善。以后即以上方為主繼續(xù)治療，并繼續(xù)遞減吡啶斯的明劑量。半年后，患者諸癥全部消失，并停服吡啶斯的明。

根據(jù)中醫(yī)陰陽(yáng)互根理論，慮其"氣增而久，夭之由也"，遂于補(bǔ)中益氣湯方中合入益胃湯，改湯為丸以鞏固療效。1年后復(fù)查，眼裂正常大小，吞咽咀嚼正常，肢體、肩、頸活動(dòng)自如，飲食二便均調(diào)，并已恢復(fù)工作。治療期間，除遞減原服之吡啶斯的明用量外，未服用其他中西藥物。隨訪 10年，未見復(fù)發(fā)，療效鞏固。

例二 滋腎養(yǎng)肝、益胃清熱法

王某，男，51 歲。初診∶1980年3月18日。

主訴及病史∶右眼瞼下垂，復(fù)視 9個(gè)月?；颊哂?1979 年 6 月勞累后出現(xiàn)右眼復(fù)視，半月后出現(xiàn)右眼瞼下垂。經(jīng)某醫(yī)學(xué)院診為"重癥肌無(wú)力———眼肌型"。經(jīng)用吡啶斯的明治療后，癥狀可暫時(shí)緩解。亦曾服補(bǔ)中益氣湯合生脈散，但執(zhí)，只取效干—時(shí)。近幾個(gè)月來(lái)，口服此啶斯的明 180mg/d，癥狀仍逐漸加重，遂來(lái)京治療。

診查∶目前患者右眼復(fù)視，眼瞼下垂，吞咽咀嚼軟弱無(wú)力，兩下肢亦酸軟無(wú)力。頭暈，胸脅悶痛，氣短，納食尚可，喜冷飲，睡眠尚安，二便尚調(diào)?；颊咦允霭l(fā)病前曾連夜閱讀并趕寫材料。右眼瞼完全下垂。脈沉弦有力，左小于右。舌質(zhì)紅，稍胖，有齒痕，苔白粘。

辨證、治法∶患者病變主要表現(xiàn)在目、肢體、肌肉、吞咽咀嚼、胸脅、胃等。眼瞼、四肢、肌肉、吞咽等均屬于脾，肝開竅于目，"諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝"，頭暈一癥主要考慮定位在肝。兩脅為肝經(jīng)所布。弦脈屬肝。因此第-步定位可考慮為脾、胃、肝;由于肝腎同源，常常肝腎同時(shí)考慮。第二步定性分析，患者脈沉弦而左小于右，舌質(zhì)紅，臨床表現(xiàn)為視物不清，病起于過用視力之后。《內(nèi)經(jīng)》謂"肝受血而能視"，"久視傷血"，因此從舌、脈、癥狀、發(fā)病誘因等來(lái)看，均提示病屬陰虛、血虛?；颊呱评滹?，頭暈、脅痛等屬陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)。其舌稍胖有齒痕，眼瞼、肢體活動(dòng)無(wú)力，屬于氣虛的表現(xiàn)。因此第二步定性為陰虛、血虛、氣虛、夾熱。第三步"必先五勝"，患者既有脾胃氣虛的表現(xiàn)，又有肝腎陰虛的表現(xiàn)，究竟何者為主? 從患者脈沉弦、左小于右以及舌質(zhì)紅來(lái)看，支持陰虛為主;從發(fā)病來(lái)看，病發(fā)于"久視傷血"之后，先見于視物不清，繼而才出現(xiàn)眼瞼下垂等氣虛癥狀;從既往治療來(lái)看，補(bǔ)肝益氣之劑僅可獲效于—時(shí)，說(shuō)明其本不在氣虛。綜合分析脈、舌 、病史和既往治療反應(yīng)，支持陰虛為本。"氣生于陰"，"陰虛則無(wú)氣"，陰虛可導(dǎo)致氣虛，陰虛生內(nèi)熱，因此病機(jī)為肝腎陰虛為本，氣虛繼發(fā)于陰虛。第四步"治病求本"，自應(yīng)以滋養(yǎng)肝腎之陰為主，兼清虛熱。第五步"治未病"，肝之所不勝為肺，所勝為牌，在滋養(yǎng)肝腎的同時(shí)應(yīng)輔以清肺滋脾清胃。綜合上述分析，本病辨證為病在肝腎，波及脾胃，證屬陰虛內(nèi)熱。找滋腎養(yǎng)肝益胃，佐以清熱為治，予歸芍麥味杞菊地黃湯、益胃湯、玉泉散。

處方∶當(dāng)歸12g白芍15g 麥冬12g 五味子10g 菊花10g夜交藤30g生地30g蒼白術(shù)各 10g 木瓜 10g 茯苓 30g 丹皮 10g 澤瀉10g 沙參30g 玉竹 30g 生石膏 30g 甘草 6g

二診∶4 月1 日。上方藥共服12 劑，右眼瞼下垂及復(fù)視情況均有明顯改善，頭暈、脅痛減輕。但仍有咀嚼無(wú)力、兩頰肌肉酸痛感，納食、睡眠、二便尚調(diào)。繼服原方藥。

三診∶再服藥 12 劑后，患者眼瞼下垂及復(fù)視已基本消失?；颊呦德镁颖本菹嬍硹l件較差，心情急躁，近日胸脅悶痛不舒，遂于上方中加入柴胡10g、郁金 10g、姜黃 10g、薄荷 3g 以疏肝解郁。

四診;4 月 22 日?；颊哐勰樝麓辜皬?fù)視消失，兩眼裂等大，胸痛消失，胸悶減輕，咀嚼吞咽正常，唯面頰部肌肉仍有酸困感，偶有胸悶氣短，大便日 1 次，但偏溏。診其脈弦滑稍數(shù)，舌質(zhì)偏紅，苔白見輕度齒痕。考慮陰虛氣虛仍未完全糾正，上方加入黃芪 30g，囑回原地繼續(xù)服藥治療，并遞減吡啶斯的明的服用劑量直至停服。

后患者多次函告病已獲愈，中西藥物全部停服并恢復(fù)正常工作，至今療效鞏固。