老年患者 4 種常見高血壓表現(xiàn)，如何選用降壓藥物？

limingxin1969 2021-11-18

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增齡是 CKD 發(fā)病的主要危險因素之一，CKD 的發(fā)病率隨增齡逐漸增加，故老年 CKD 的患病率逐漸增多。老年者的血壓調(diào)節(jié)功能明顯受損，多表現(xiàn)為單純收縮性高血壓，同時非杓型血壓和血壓晨峰現(xiàn)象多見，但多數(shù)在晨峰現(xiàn)象后血壓可明顯下降，超過 50% 的高齡者有餐后低血壓表現(xiàn)，餐后血壓的變異尤其是早餐后血壓的變異是發(fā)生心血管疾病事件的危險因素，故建議老年慢性腎臟病（CKD）者降壓治療應(yīng)優(yōu)選用藥、平穩(wěn)降壓，避免血壓的明顯波動。

單純收縮期高血壓（ISH）

ISH 是收縮壓 ≥140 mmHg 和舒張壓＜90 mmHg，常見于老年或高齡高血壓，收縮壓增高可明顯增加終末腎病的風(fēng)險。ISH 發(fā)病機制與動脈硬化、血管內(nèi)皮功能紊亂、遺傳因素及 β 受體敏感性降低、交感緊張性增加、對血管活性物質(zhì)反應(yīng)降低等有關(guān)。

《高血壓合理用藥指南（第 2 版）》（2017 年）中指出，老年 ISH 治療以保護內(nèi)皮功能、改善血管順應(yīng)性、減輕靶器官損害為出發(fā)點，且在降低收縮壓的基礎(chǔ)上盡量不影響或少影響舒張壓，及最大限度地降低心腦血管風(fēng)險，同時兼顧組織器官灌注。

一般動脈管壁的順應(yīng)性越大，脈搏波的傳播速度就越慢，僵硬度增加可加快脈搏波傳導(dǎo)速度，故改善大動脈順應(yīng)性治療強調(diào) 「優(yōu)化反射波」，即減緩脈搏波的傳導(dǎo)。

ACEI/ARB、長效 CCB 對脈搏波傳導(dǎo)速度有改善作用，而 β 受體阻滯劑是負(fù)性作用，故建議選用長效 CCB、ARB、ACEI 或利尿劑，其中優(yōu)先選用噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類 CCB。噻嗪類利尿劑降收縮壓效果優(yōu)于舒張壓，但可致 RAAS 激活；長效二氫吡啶類 CCB 推薦用于 ISH 以預(yù)防心血管事件。

非杓型血壓

正常人的血壓表現(xiàn)為夜低晝高型，同時 24 h 血壓譜表現(xiàn)為雙峰（分別出現(xiàn)于早上 6-10 時和下午 4-8 時）一谷（出現(xiàn)于夜間）。早上的血壓高峰也稱為血壓晨峰（MBPS），與心血管疾病風(fēng)險相關(guān)。

根據(jù)夜間血壓（22:00-8:00）較白天血壓（8:00-22:00）的下降率，把血壓的晝夜節(jié)律分為杓型（正常人夜間血壓一般較日間血壓低 10-20%，為杓型血壓）、非杓型（夜間血壓較日間血壓下降不足 10%）、超杓型（夜間血壓較日間血壓下降超過 20%）、反杓型（夜間血壓超過日間血壓）。

非杓型者降低夜間血壓，恢復(fù)杓型節(jié)律，可顯著減少心血管病的風(fēng)險和不良事件的發(fā)生?！独夏耆水惓Ｑ獕翰▌优R床診療中國專家共識》（2017 年）中指出，非杓型血壓首選 24 h 平穩(wěn)降壓的長效降壓藥物（如 ACEI、ARB、CCB 或長效單片復(fù)方制劑如復(fù)方利血平氨苯蝶啶），單藥或聯(lián)合用藥。

若夜間血壓控制仍不佳，降壓藥物可晚間或睡前服用。若采用上述方法后夜間血壓仍高，可在長效降壓藥物的基礎(chǔ)上，嘗試睡前加用中短效降壓藥物如 α1 受體拮抗劑。注意夜間血壓過低及夜間起床時發(fā)生體位性低血壓的可能。

血壓晨峰

血壓晨峰指人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動時，血壓從相對較低水平迅速上升至較高水平，甚至達到 1d 內(nèi)最高水平的現(xiàn)象。晨峰血壓增高的老年人，心腦血管事件和全因死亡率均顯著增加。

《老年人異常血壓波動臨床診療中國專家共識》（2017 年）中指出，晨峰血壓增高建議選擇 24 h 平穩(wěn)降壓的長效降壓藥物，可控制清晨血壓的大幅波動，并能減少因不能按時服藥或漏服導(dǎo)致的晨峰血壓增高。此外，維持夜間血壓的適度下降（杓型血壓），能有效抑制血壓晨峰。

非杓型或反杓型的高血壓者，可選擇睡前服用長效降壓藥物。若單藥治療效果不佳，聯(lián)合用藥不僅有利于血壓達標(biāo)，還可有效降低晨峰血壓。常用的聯(lián)合降壓方案包括：ACEI 或 ARB 聯(lián)合利尿劑、ACEI 或 ARB 聯(lián)合長效二氫吡啶類 CCB、長效的單片復(fù)方制劑如復(fù)方利血平氨苯蝶啶片。

對超杓型者，可嘗試在長效降壓藥物的基礎(chǔ)上，清晨加用短效降壓藥物以抑制血壓晨峰。

《老年人高血壓特點與臨床診治流程專家建議》（2014 年）中指出，血壓晨峰使用作用較強且持續(xù)時間較長又平穩(wěn)的降壓藥物，每天清晨給藥 1 次，不僅能控制整個 24 h 血壓的平均水平，且能有效阻止服藥后 18-24 h（最后 6 h）血壓上升的幅度。睡前給藥適于非杓型、反杓型的清晨高血壓者，既保證清晨降壓藥物的最大血藥濃度，又不影響夜間睡眠血壓。缺點是可能會削弱 24 h 控制血壓的能力，注意密切觀察夜間血壓，超杓型的清晨高血壓者避免使用。

餐后低血壓

餐后低血壓是指餐后 2 h 內(nèi)收縮壓較餐前下降 20 mmHg 以上；或餐前收縮壓 ≥100 mmHg，而餐后＜90 mmHg；或餐后血壓下降未達到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀，其發(fā)生率隨增齡而上升。

癥狀多發(fā)生于餐后 30-60 min，持續(xù) 30-120 min，可表現(xiàn)為頭暈、乏力、視物模糊、嗜睡、暈厥、跌倒等。三餐中以早餐后低血壓發(fā)生率最高，早餐或午餐后的血壓下降幅度明顯大于晚餐后。餐前血壓越高者，餐后低血壓的發(fā)生率越高，且血壓下降幅度也越大。

餐前血壓過高可致更為嚴(yán)重的餐后低血壓，故首先通過降壓治療使血壓達標(biāo)，尤其是有效降低清晨血壓。

α-糖苷酶抑制劑可顯著降低餐后胃腸道的血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力，減少餐后收縮壓和舒張壓的降低，有效控制癥狀，有助于改善老年糖尿病者的餐后低血壓癥狀，適于合并糖尿病的老年者。其他藥物如咖啡因等療效不明確。

常用降壓藥物一覽表

目前常用降壓藥物主要是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β 受體阻滯劑等。

相關(guān)指南推薦：

ACEI、ARB、CCB、利尿劑及 α、β 受體阻滯劑對老年高血壓的治療均有效。ACEI/ARB 有良好的器官保護作用，降壓作用平穩(wěn)，無雙側(cè)腎動脈狹窄的老年 CKD 者優(yōu)先考慮使用 ARB/ACEI，從小劑量開始，伴有腎功能損傷者在初次使用時需監(jiān)測血鉀和腎功能的變化，長期使用者也不宜驟停，不推薦 ACEI 和 ARB 聯(lián)用。

CCB、利尿劑是老年者最常用的降壓藥物，但過度使用利尿劑可引起體位性低血壓和血尿酸水平增高，在腎功能不全者中使用醛固酮拮抗劑可引發(fā)高鉀血癥等。短效 CCB 降壓速度較快，易引起低血壓反應(yīng)或腎臟灌注降低，建議老年 CKD 者盡量選用長效 CCB。

老年 CKD 者的降壓治療不推薦單獨使用 α 和 β 受體阻滯劑，但可在聯(lián)合用藥中使用。

—《老年慢性腎臟病診治的中國專家共識（2018）》

老年高血壓合并慢性腎臟病患者的降壓藥物推薦，CKD 者首選 ACEI 或 ARB，尤其對合并蛋白尿者；CKD 3-4 期者使用 ACEI 或 ARB 時，初始劑量可減半，嚴(yán)密監(jiān)測血鉀和血肌酐水平及 eGFR，并及時調(diào)劑量；對有明顯腎功能異常及鹽敏感性高血壓者，推薦應(yīng)用 CCB；容量負(fù)荷過重的 CKD 者，CKD 4-5 期者推薦應(yīng)用袢利尿劑（如呋塞米）；α/β 受體阻滯劑可考慮用于難治性高血壓者的聯(lián)合降壓治療。

—《中國老年高血壓管理指南 2019》

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策劃 | 靜姝

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