實(shí)用好記！高血壓的分級(jí)，治療時(shí)機(jī)及目標(biāo)

河州醫(yī)學(xué)生活館 2020-09-19

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高血壓的分級(jí)

高血壓的治療時(shí)機(jī)和目標(biāo)

1.降壓藥物治療的時(shí)機(jī)

65~79歲的普通老年人，血壓≥150/90 mmHg時(shí)推薦開(kāi)始藥物治療，≥140/90 mmHg時(shí)可考慮藥物治療。
≥80歲的老年人，收縮壓≥160 mmHg時(shí)開(kāi)始藥物治療。

2.降壓藥物治療的目標(biāo)值

65~79歲的老年人，首先應(yīng)降至＜150/90 mmHg；如能耐受，可進(jìn)一步降至＜140/90 mmHg。
≥80歲的老年人應(yīng)降至＜150/90 mmHg。

溫馨提示：

雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度＞75%時(shí)，中樞血流灌注壓下降，降壓過(guò)度可能增加腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，降壓治療應(yīng)以避免腦缺血癥狀為原則，宜適當(dāng)放寬血壓目標(biāo)值。

衰弱的高齡老年人降壓注意監(jiān)測(cè)血壓，降壓速度不宜過(guò)快，降壓水平不宜過(guò)低。

3.特殊人群降壓藥物治療的目標(biāo)值

合并糖尿?。?/strong>

推薦血壓控制在＜140/90 mmHg，若能耐受，進(jìn)一步降低至＜130/80 mmHg，推薦舒張壓盡量不低于70 mmHg。

合并冠心病：

對(duì)于＜80歲者，血壓控制目標(biāo)為＜140/90 mmHg；若一般狀況好、能耐受降壓治療，尤其伴既往心肌梗死者，可降至＜130/80 mmHg；
對(duì)于≥80歲者，血壓控制目標(biāo)為＜150/90 mmHg，如耐受性良好，可進(jìn)一步降至140/90 mmHg以下。

合并缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作：

一般應(yīng)將血壓控制在140/90 mmHg以下。

合并心力衰竭：

應(yīng)首先將血壓控制在＜140/90 mmHg，若能耐受，進(jìn)一步降至＜130/80 mmHg。

老年高血壓的臨床特點(diǎn)

1.單純收縮期高血壓

單純收縮期高血壓（ISH）是老年高血壓最常見(jiàn)的類型，占老年高血壓的60%~80%，大于70歲的高血壓人群中，可達(dá)80%~90%。

舒張壓＜60 mmHg的患者，若收縮壓＜150 mmHg，可不用藥物；若收縮壓為150～179 mmHg，可用小劑量降壓藥。
推薦藥物：利尿劑（氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺）、二氫吡啶類鈣拮抗劑（氨氯地平、非洛地平緩釋片等）。

2.體位性低血壓

老年高血壓患者需要測(cè)量臥位、立位血壓。體位性低血壓（OH）指由臥位轉(zhuǎn)為直立位時(shí)收縮壓下降≥20 mmHg和（或）舒張壓下降≥10 mmHg。

推薦藥物：選擇可改善大腦血流量的降壓藥物，如ACEI或ARB，并從小劑量起始。
避免使用：可加重OH的藥物，如α-受體阻滯劑、利尿劑、三環(huán)類抗抑郁藥物等。

3.晝夜節(jié)律異常

根據(jù)夜間血壓（22:00—8:00）較白天血壓（8:00—22:00）的下降率，把血壓的晝夜節(jié)律分為杓型：10%~20%，非杓型：＜10%，超杓型：＞20%，反杓型：夜間血壓＞白天血壓。≥60歲的老年人中，非杓型血壓的發(fā)生率可高達(dá)69%。

非杓型（＜10%）或反杓型（夜間血壓＞白天血壓）：需要降低夜間血壓。

可于晚間（17:00—19:00）進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)（大約30 min），有助于糾正血壓節(jié)律異常；
藥物治療首選24 h平穩(wěn)降壓的長(zhǎng)效降壓藥物。若夜間血壓控制仍不理想，可改為晚間或睡前服用。

超杓型（＞20%）：需要降低白天血壓。

清晨服用長(zhǎng)效降壓藥（如氨氯地平、非洛地平緩釋片等），避免夜間服用降壓藥，否則會(huì)加重超杓型血壓模式。

4.餐后低血壓

指餐后2 h內(nèi)收縮壓較餐前下降20 mmHg以上；或餐前收縮壓≥100 mmHg，而餐后＜90 mmHg。在我國(guó)住院老年患者中發(fā)生率可高達(dá)80.1%。

藥物治療：

服用α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖50 mg，可顯著降低餐后胃腸道的血流量，減少餐后收縮壓和舒張壓的降低，適用于合并糖尿病的老年患者。

非藥物治療：

飲水療法：自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的患者，餐前飲水350~480 ml可使餐后血壓下降幅度減少20 mmHg，并有效減少癥狀的發(fā)生。
減少碳水化合物攝入：與蛋白質(zhì)和脂肪相比，碳水化合物在胃中的排空最快，誘導(dǎo)胰島素釋放作用最強(qiáng)，因此攝入富含碳水化合物的食物更容易導(dǎo)致餐后血壓迅速下降。
中國(guó)人早餐以碳水化合物為主，因此，早餐后低血壓最為多見(jiàn)，可適當(dāng)改變飲食成分配比，適當(dāng)減少碳水化合物攝入。

5.晨峰血壓升高

我國(guó)老年人晨峰血壓增高的發(fā)生率為21.6%。

選擇24 h平穩(wěn)降壓的長(zhǎng)效降壓藥可以控制清晨血壓的大幅波動(dòng)，并能減少因不能按時(shí)服藥或漏服導(dǎo)致的晨峰血壓增高。
非杓型或反杓型的高血壓患者，可選擇睡前服用長(zhǎng)效降壓藥。超杓型者，可以嘗試在長(zhǎng)效降壓藥物的基礎(chǔ)上，清晨加用短效降壓藥抑制血壓晨峰。

老年高血壓降壓藥物的選擇

推薦使用噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI和ARB進(jìn)行降壓的起始和維持治療；

對(duì)于大多數(shù)高于靶目標(biāo)值20 mmHg以上的老年患者，起始治療可采用兩藥聯(lián)合；

如果兩種藥物聯(lián)合治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)，推薦采用噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB三種藥物聯(lián)合治療，或使用單片復(fù)方制劑；

不推薦兩種RAS抑制劑聯(lián)合。

溫馨提示：

噻嗪類利尿劑：包括氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓和鹽敏感性高血壓等患者。利尿劑單藥治療推薦使用小劑量，以避免不良反應(yīng)發(fā)生。

β-受體阻滯劑：對(duì)于降低卒中事件發(fā)生率，β-受體阻滯劑并未顯示出優(yōu)勢(shì)。因此，不建議老年單純收縮期高血壓患者和卒中患者首選β-受體阻滯劑，除非有β-受體阻滯劑使用強(qiáng)適應(yīng)證，如合并冠心病或心力衰竭。

若需3藥聯(lián)合時(shí)，二氫吡啶類CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。

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來(lái)自：河州醫(yī)學(xué)生活館 > 《疾病檢查自查自療指南》

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