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美國高血壓指南治療建議
1、簡化治療流程 將降壓治療對象分為無強制和強制治療指征。 在無強制治療指征的 1 級高血壓患者 , 推薦大多數(shù)使用噻嗪類利尿劑 , 單獨或者與其他降壓藥物聯(lián)合使用 ; 也可以使用 β 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑 (CCB) 、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI) 、血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑 (ARB) 開始治療 ; 2 級高血壓患者 , 即血壓水平的目標(biāo)控制值在 20/10mmHg 以上 , 應(yīng)該采取 2 種降壓藥物聯(lián)合開始治療 , 處方聯(lián)合或者固定劑量聯(lián)合 , 有利于血壓在相對較短時期內(nèi)達到目標(biāo)值。新指南顯然采納了 ALLHAT 、 LIFE 等臨床試驗和 BPLT 前瞻性薈萃分析的最新證據(jù) , 既強調(diào)了利尿劑的基礎(chǔ)治療地位 , 又肯定了 CCB 、 ACEI 、 ARB 降壓治療能有效減少心、腦血管病。 需要指出 , 新指南對 CCB 和 ARB 的評價不同于 JNC 6 。 JNC 6 實際上并未對長效 CCB 治療高血壓作總體評價 ( 除了治療老年單純性收縮期高血壓 ), 因為當(dāng)時長效 CCB 治療高血壓的一些臨床試驗還正在進行之中。由于在 ALLHAT 研究中 , 長效 CCB 的安全性不僅再次得到證實 , 而且在不同的患者群 ( 冠心病、糖尿病、高齡老年人、不同種族 ) 顯示出療效的一致性 , 因此 JNC 7 肯定了長效 CCB 的治療地位 , 這對美國臨床醫(yī)師改變觀點尤為重要。 對 ARB 的評價 ,JNC 6 僅將它作為不能耐受 ACEI 的時候使用 , 而 JNC 7 擴大了 ARB 可使用的對象。 由于 70% 以上高血壓患者需要 2 種以上降壓藥物聯(lián)合使用 , 新指南改變過去開始治療時一律采用單種藥物小劑量、然后遞增劑量、再聯(lián)合治療的流程 , 采用聯(lián)合治療方式對高血壓 2 級患者開始治療 ; 當(dāng)然對老年人和糖尿病患者仍需注意安全 , 避免血壓下降過快和體位性低血壓。新指南對強制治療指征 ( 包括冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性腎臟病、腦血管病 ) 按照循證醫(yī)學(xué)原則 , 根據(jù)證據(jù)強度采取藥物優(yōu)先選擇的原則。 2、強調(diào)收縮壓控制 雖然新指南定義正常血壓為 <120/80mmHg, 但是目前尚無非常充分的證據(jù)認(rèn)為降壓治療后血壓 <120/80mmHg 肯定比 <140/90mmHg 能獲得更大的益處和安全性 , 而且較低的血壓控制目標(biāo)值需要耗費巨大的醫(yī)療衛(wèi)生資源。因此 , 降壓治療的血壓控制目標(biāo)值仍然為 <140/90mmHg, 但在糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者改為 <130/80mmHg(JNC 6 指南為 <130/85mmHg) 。盡管目前血壓控制目標(biāo)值不很低 , 然而患者治療后能達到此目標(biāo)的比例卻并不高 ; 在美國 , 約 2/3 的高血壓患者未達標(biāo) , 主要是收縮壓未獲得控制。患者隨年齡增長 , 治療率有所提高 , 但血壓控制率反而下降 , 收縮壓控制率明顯低于舒張壓控制率。 HOT 、 ALLHAT 等重要臨床試驗和許多觀察性資料中都顯示 , 降壓藥物聯(lián)合治療能使 90% 的患者舒張壓控制在 90mmHg 以下 , 但只有 60% 左右的患者收縮壓能控制在 140mmHg 以下 , 即 “60/90 規(guī)則 ” 。美國退伍軍人管理局調(diào)查結(jié)果顯示 ,58% 的老年高血壓患者血壓未獲控制 , 其中 3/4 是單純收縮期高血壓。由于收縮壓比舒張壓是更為重要的心血管危險因素 , 新指南十分強調(diào)降壓治療對收縮壓的控制。 要點概括： ① 年齡在 50 歲以上者 , 較舒張壓而言 , 收縮壓大于 140mmHg 是更為重要的心血管疾病 (CVD) 危險因素。 ② 當(dāng)血壓為 115/175mmHg 時即存在 CVD 的危險 , 血壓每增加 20/10mmHg,CVD 的危險將增加 1 倍。年齡為 55 歲的血壓正常者 , 其在剩余生存期內(nèi)發(fā)展為高血壓的危險性為 90% 。 ③ 收縮壓為 120 ～ 139mmHg 及舒張壓為 80 ～ 89mmHg 的個體需要改善生活方式以預(yù)防 CVD 。 ④ 對于多數(shù)無并發(fā)癥的高血壓患者 , 應(yīng)使用噻嗪類利尿劑治療 , 可單獨使用或與其他降壓藥聯(lián)合使用。某些高危情況是治療初始即須使用其他降壓藥 ( 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑、 β 受體阻斷劑、鈣拮抗劑 ) 的強制性適應(yīng)證。 ⑤ 多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)用 2 種或 2 種以上的降壓藥 , 以達到降壓目標(biāo) (<140/190mmHg, 或合并有糖尿病或慢性腎臟疾病的患者為 <130/180mmHg) 。 ⑥ 若血壓超過目標(biāo)血壓 20/10mmHg, 應(yīng)在治療初始即聯(lián)合使用 2 種藥物 , 其中之一通常為噻嗪類利尿劑。 ⑦ 臨床醫(yī)生處方的治療藥物只有在患者積極自覺地服藥和建立健康的生活方式后才能獲得滿意的血壓控制 , 而這種服藥積極性來源于患者對醫(yī)生的信任和既往得到的良好治療效果。
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